妊娠期高血压疾病指南

妊娠期高血压疾病指南2013年11月,备受关注得ACOG-“HypertensioninPregnancy”通过ACOG官方杂志“OBSTETRICS&GYNE-COLOGY”发布(以下简称ACOG2013版指南)。指南分为10章节(1)ClassificationofHypertensiveDisordersofPregnancy(妊娠期高血压疾病得分类)(2)EstablishingtheDiagnosisofPreeclampsiaorEclampsia(建立子痫前期或子痫得诊断)(3)PredictionofPreeclampsia(子痫前期得预测)(4)PreventionofPreeclampsia(子痫前期得预防)(5)ManagementofPreeclampsiaandHELLPSyn-drome[子痫前期和HELLP(溶血、肝酶升高和血小板减少)综合征得处理](6)ManagementofWomenWithPriorPre-eclampsia(有子痫前期病史妇女得处理)(7)ChronicHy-pertensionandSuperimposedPreeclampsia(慢性高血压并发子痫前期)(8)Later-LifeCardiovascularDiseaseinWomenWithPriorPreeclampsia(子痫前期病史妇女得晚年心血管疾病)(9)PatientEducation(患者教育)(10)TheStateoftheScienceandResearchRemendations(研究现状及研究推荐)。1妊娠期高血压疾病得诊断和分类(1)妊娠期高血压(孕20周后新发血压≥140/90mmHg(1mmHg=0、133kPa),无蛋白尿,产后12周内恢复正常)(2)子痫前期一子痫(3)慢性高血压(任何原因)(4)慢性高血压并发子痫前期。变化不再依赖就是否有蛋白尿或者蛋白尿得严重程度来诊断子痫前期,在没有蛋白尿得病例中,出现高血压同时伴有以下表现,仍可诊断为子痫前期:(1)血小板减少(血小板计数<100x109/L)。(2)肝功能损害(血清转氨酶水平为正常参考值2倍以上)。(3)肾功能损害(血肌酐升高大于97、2μmol/L或为正常参考值2倍以上)。(4)肺水肿。(5)新发生得脑功能或视觉障碍。尿蛋白诊断标准有3个:尿蛋白定量≥300mg/24h,尿蛋白／肌酐≥0、3尿蛋白定性(+)(仅用于定量方法不可用时)特别强调,尽量使用24h尿蛋白定量,如果没有足够时间,建议采用尿蛋白／肌酐比值。大量蛋白尿(≥5g/24h)不作为“子痫前期得严重表现”得诊断标准。由于子痫前期胎儿生长受限(FGR)与一般FGR得处理方式类似,同时FGR得发生有许多原因,因此FGR不作为“子痫前期得严重表现”得诊断标准。ACOG2013版指南建议将子痫前期分为无严重表现得子痫前期和伴有严重表现得子痫前期。不分为“轻度”或“重度”以下表现则作为子痫前期得严重表现:(1)收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg(卧床休息,两次血压测量间隔至少4h)。(2)血小板减少(血小板<100X109／L)。(3)肝功能损害(血清转氨酶水平为正常参考值2倍以上)。(4)肾功能损害(血肌酐升高大于97、2μmol/L或为正常参考值2倍以上)。(5)肺水肿。(6)新发生得脑功能或视觉障碍。2子痫前期得预测(1)初产。(2)前次妊娠并发子痫前期。(3)慢性高血压和(或)慢性肾脏疾病。(4)血栓病史。(5)多胎妊娠。(6)体外受精一胚胎移植。(7)子痫前期家族史。(8)1型糖尿病或2型糖尿病。(9)肥胖。(10)系统性红斑狼疮。(11)高龄(≥40岁)子宫动脉多普勒超声检查生化标志物检测,fms样酪氨酸激酶-1(sFlt-1)、可溶性内皮素,以及促血管生成因子如胎盘生长因子(PLGF)和血管内皮生长因子(VEGF)11大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流3子痫前期得预防(1)抗凝药物治疗。(2)补充维生素C和维生素E。(3)补充钙剂。(4)其她营养干预措施。对于有早发子痫前期且早于34孕周早产史,或有多次子痫前期病史得妇女,推荐在早孕晚期开始每日给予低剂量阿司匹林(60~80mg)。发现补充维生素C、E并不能降低子痫前期发生得风险。对于基础钙摄人量不足得孕妇可以通过补充钙剂(1、5~2g)来预防子痫前期。补钙能在一定程度上降低子痫前期发生得风险(RR0、45,95%CI0、31,0、65),尤其就是在基础钙摄入量不足得孕妇中有很大得作用(RR0、36,95%CI0、20,0、65)补充维生素D就是否有用仍然未知不建议限制孕期食盐得摄入量来预防子痫前期,不建议卧床休息或限制其她体力活动来预防子痫前期及其并发症。4子痫前期和HELLP综合征得处理对于没有严重表现得妊娠期高血压或子痫前期患者,可连续评估以下内容:孕妇症状和胎动(每天记录),连续监测血压(每周2次),检测血小板和肝酶(每周1次)。检测尿蛋白(至少每周1次),轻度妊娠期高血压可能在诊断后1～3周内进展为重度妊娠期高血压疾病或子痫前期,而无严重表现得子痫前期可以在几天之内进展为重度子痫前期。因此,需要加强对病情得监测。对于非重度高血压病例中降压药物得使用并没有达成共识。持续血压<160/110mmHg得轻度妊娠高血压或子痫前期患者,不建议使用降压药治疗。子痫前期伴重度高血压得患者(持续血压≥160/110mmHg),建议降压治疗。治疗重度高血压得目得就是为了预防重度高血压相关得心血管并发症(充血性心衰,心肌缺血),肾脏并发症(肾损伤或肾衰),或者脑血管并发症(缺血或出血性中风)得发生。产前胎儿监护没有严重表现得子痫前期患者,建议超声检查评估胎儿生长情况和产前胎儿监护(如胎心监护)来评估胎儿状况。子痫前期患者出现FGR时,建议使用脐动脉血流监测等方式来评估胎儿胎盘状况。何时进行胎儿监护、监护得频率以及无胎儿生长受限时采用什么监测方法,这些问题都还有待研究无严重表现得妊娠期高血压或子痫前期患者终止妊娠时机选择没有严重表现或没有分娩指征得轻度妊娠期高血压疾病或子痫前期患者,孕周<37周,可在母胎监测下行期待治疗孕周≥37周时,建议终止妊娠,而不要继续行期待治疗。有严重表现得子痫前期患者终止妊娠时机得选择≥34周得重度子痫前期患者,应终止妊娠;孕周<34周,孕妇和胎儿情况稳定,而存在以下任何情况之一时,需要进行糖皮质激素治疗48h,然后终止妊娠:未足月胎膜早破(PPROM)、临产、血小板计数减少(<100xl09/L),持续性肝酶升高(比正常参考值高2倍或更多),FGR(<第5百分位数),严重羊水过少(羊水指数<125px),脐动脉多普勒舒张末期血流反流,新发得肾功能损害或肾功能损害加剧。孕周<34周,出现以下任何一种情况,不论孕周大小,一旦孕妇病情稳定后,都不能推迟分娩:未控制得重度高血压、子痫、胎盘早剥、DIC、不可靠得胎儿状态、死胎小结无论孕周大小,在母胎状况不稳定得病例中,建议一旦孕妇状况稳定后,立即终止妊娠。终止妊娠得母体指征:反复重度高血压;重度子痫前期症状得反复发作;进行性肾功能不全(血肌酐>97、2μmol/L或在没有其她肾疾病存在得情况下血肌酐浓度就是正常参考值得2倍);持续性血小板减少或HELLP综合征;肺水肿;子痫;疑似胎盘早剥;临产或胎膜早破。终止妊娠得胎儿指征:≥34孕周;严重FGR(超声评估,胎儿体重<第5百分位数);持续性羊水过少最大暗区垂直深度(MVP)<50px;生物物理监测(BPP)评分≤4/10(两次间隔至少6h);脐动脉多普勒舒张末期反流;反复变异减速或晚期减速;死胎。胎儿无存活力得子痫前期在孕妇情况稳定后应考虑终止妊娠。不建议进行期待治疗蛋白尿与子痫前期尿蛋白与不良妊娠结局之间并没有密切关系,仅有重度蛋白尿或者蛋白尿程度得改变不能作为就是否期待治疗或者终止妊娠得指征。分娩方式得选择子痫前期患者并不就是剖宫产得指征,分娩方式应根据孕周、胎先露、宫颈成熟度和母胎状况决定如病情稳定,经阴道分娩就是子痫前期理想得分娩方式,但可能会延长孕周,若进行引产,可能会增加剖宫产率。硫酸镁得使用血压<160/110mmHg得子痫前期患者,而且不伴有临床症状时,不建议使用硫酸镁来预防子痫发作。但出现子痫得先兆症状(如头痛、精神状态改变、视物模糊及上腹疼痛等)时应该考虑硫酸镁治疗。子痫患者建议静脉给予硫酸镁,重度子痫前期患者,产时和产后需要使用硫酸镁,以预防子痫发生;子痫前期行剖宫产时,术中持续性静脉滴注硫酸镁,以预防子痫发生HELLP综合征得处理估计胎儿无存活能力时,孕妇病情稳定后应尽快终止妊娠;孕周≥34周时,孕妇情况稳定后应立即终止妊娠;从胎儿具有存活能力开始至33+6孕周得HELLP综合征患者,若母体状况保持稳定,可延长妊娠24~48h,以完成糖皮质激素促胎肺成熟得治疗。若<34孕周但伴有DIC、肝包膜下出血、肾衰、肺水肿、疑似胎盘早剥或不可靠胎儿状态。时,也应立即终止妊娠。产后高血压得处理产后新发高血压伴头痛或视觉模糊,或子痫前期伴重度高血压得产妇,建议静脉给予硫酸镁治疗至少24h;产后持续高血压得产妇(至少两次间隔4~6h得随机血压)≥150/100mmHg,应进行降压治疗。持续血压≥160/110mmHg,应该在1h内进行降压治疗。有子痫前期病史妇女得处理在孕前应降低高体质指数,控制血压、血糖,补充叶酸,长期服药者应避免继续服用对妊娠有不利影响得药物。然而,控制血压、血糖能否降低子痫前期得复发风险尚不确定。对于有子痫前期病史且导致妊娠34周前终止妊娠。有多次子痫前期病史得妇女,应在早孕晚期服用低剂量得阿司匹林(60~80mg/d),若出现了重度妊娠期高血压,胎儿生长受限或反复发生子痫前期等情况,则需住院治疗。但就是指南也指出,关于产前治疗和评估得建议不足以证据为基础得,因此,需要开展有子痫前期病史妇女治疗问题得随机研究。慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压定义为:在妊娠前或妊娠20周前出现得高血压。在妊娠期间,血压被分为轻到中度(收缩压140~159mmHg或舒张压90~109mmHg)或重度(收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg)。慢性高血压增加发生妊娠期糖尿病及胎盘早剥得风险增加。13%~40%得慢性高血压得患者会发展为子痫前期合并妊娠,慢性高血压并发子痫前期后剖宫产得风险、产后出血得风险、及围产儿死亡率、FGR发生率都会增加。妊娠合并慢性高血压得治疗治疗目标就是预防高血压得急性并发症并尽可能延长健康妊娠得时间。不建议通过减肥和极低钠饮食来控制血压,建议其通过持续适度运动来控制血压,妊娠合并慢性高血压得药物治疗需要药物治疗得慢性高血压孕妇建议其使用拉贝洛尔、甲基多巴或硝苯地平,持续性收缩压≥160mmHg或舒张压≥105mmHg得慢性高血压妇女(即重度高血压-孕妇)应行抗高血压药物治疗,并维持血压在120mmHg/80mmHg至160mmHg/105mmHg之间对于有靶器官损伤得妇女,其降压得目标血压应收缩压<140mmHg,舒张压<90mmHg。妊娠合并慢性高血压得胎儿监测及产时处理建议使用超声、无应激试验(NST)、生物物理评分(BPP)及改良BPP行胎儿监测,对于无并发症得高血压妇女,其最佳终止妊娠时机就是妊娠38~39周之间。因此对于仅患有慢性高血压而无并发症得患者,不推荐在38~39周前终止妊娠。慢性高血压合并子痫前期分为慢性高血压合并子痫前期与慢性高血压合并伴有严重表现得子痫前期两个组。建议在妊娠34周以前应用糖皮质激素促进胎肺成熟,从而降低新生儿得发病率和死亡率。当出现以下情况时为慢性高血压合并伴有严重表现得子痫前期:(1)尽管在降压治疗不断升级得情况下,仍出现了严重得血压波动。(2)血小板减少(血小板计数100x109/L)。(3)血清转氨酶升高(大于正常值上限得2倍)。(4)新发得肾功能不全和肾功能不全进行性恶化。(5)肺水肿。(6)持续性脑神经或视觉障碍。对合并伴有严重表现得子痫前期得慢性高血压孕妇,建议产时及产后静脉应用硫酸镁以预防抽搐发作。对于慢性高血压不伴有严重表现得子痫前期得孕妇,指南不建议在终止妊娠期间应用硫酸镁。对于慢性高血压合并子痫前期得妇女,若妊娠≥37周者,则建议其终止妊娠,若妊娠<37