冯雪·高尿酸医学课

冯雪·高尿酸医学课 2 9 9 心理：一增一减 “治标”的止痛药物 “稍带手”药物 发刊词｜别再说“三高”了，现在得关注“四高”读者，你好欢迎来到我的《高尿酸医学课》。我是冯雪，是中国医学科学院阜外医院心脏康复中心的创始人和负责人。如果你之前关注我，会知道我在得到上开过“三高”系列，也就是高血压、高血脂和高血糖的医学课程。但是这一次我必须提醒你，只关注“三高”已经过时了，现在得关注“四高”。多的这个高，就是高尿酸，全称高尿酸血症。尿酸，你不一定熟悉，你可能知道它有个小伙伴痛风。不过高尿酸这事，远没有痛风这么简单，它是一个系统性的代谢问题。作为一个医生，我可以很负责任地预测，从现在往后一百年，高尿酸会和其他“三高”一起，构成人类要面对的、最多的死亡威胁。高尿酸为什么会成为这个新威胁呢？第一，它过去是“王者之病”，现在却落入寻常百姓家。高尿酸引发的痛风，这是一种非常古老的疾病，在西方医学界有一个响亮的名号，TheDiseaseofKings，国王得的病。为什么国王会得这个病呢？因为他们吃得好啊。这些过去只有王室才可以享用的美味、水果、烈酒，现在你足不出户、动动手指，外卖就送到家了。自然，过去的王者之病——痛风，也就成了每个人的健康威胁。高尿酸成为新威胁的第二个原因，是它越来越年轻化。我们说高血压、高血脂、高血糖的时候也都提到了年轻化，但到了高尿酸这里，这事就很夸张了。因为前三高是从五六十岁到四五十岁，我们就觉得很夸张了，然而最新统计资料表明，高尿酸的发病年龄主要集中在30-70岁，30岁已经是患病高峰期了。如果你是男性，更要注意，因为高尿酸这事明显更偏爱男性。50岁以前，男性出现高尿酸的风险是女性的8倍，而且患病年龄更早。我在诊室里碰到二十出头就被痛风折磨的男患者，比比皆是。所以，前面的三高或许你可以在慢慢变老前，一点一点了解。但是高尿酸，可能等不到你有思想准备，随时就出现在你的体检单上了。你是不是会想，高尿酸来就来了，也没什么感觉，又能怎样呢？这就是我要说的第三点，高尿酸的巨大危害。高尿酸发展成痛风，有多疼呢？在一项超过3万例的痛风患者研究中，90%以上的人，无论男女，都认为这是他们此生经历最大的痛。如果把人类所有的疼痛分成十二等，最高是生孩子的痛，比那次一级的，就是痛风发作。更不要说，现代医学已经证实，高尿酸和其他“三高”之间有剪不断理还乱的关系。如果高尿酸合并了高血压、高血糖、高血脂中的一个或几个，那心梗、脑梗找上你的时间也会大大缩短。要想解决这个威胁，怎么办？告诉你一个好消息，经过最近30年的研究，高尿酸从本质到机理、从全貌到干预，有了一系列全新的研究答案。而这些，也给了我做好这门课的底气。在听这门课的过程中，你会不断刷新自己对高尿酸的认知。比如你可能听说，高尿酸就是海鲜不能碰、肉也不能吃、酒也不能喝，但其实，你的尿酸升高最大的来源不在吃喝。我们吃进来的尿酸，只占尿酸来源的20%，80%来自于自身合成。而且，所有这些来源加在一起，也不是尿酸升高的主要原因，尿酸升高的核心，在于排泄减少。所以你看，关注了半天的吃喝问题，从机理上就站不住脚。关于人类尿酸代谢的机制，我将在第一讲、第二讲中给你呈现。再比如，你已经知道，痛风特别可怕，各种并发症特别可怕，但是有没有人告诉过你，它们不但有可能治愈，而且还可以在一定程度上预防？像高血压、糖尿病这些，走到一定阶段，医学就不跟你谈治愈了，只能靠终身吃药来控制。高尿酸和痛风就不一样，只要不走到痛风性肾病、肾功能不全，就都有挽救的余地。更不用说，大多数高尿酸都用不到吃药，经过正确科学的生活方式管理，就可以痊愈。这套方案是怎么样的呢？这门课的三、四、五讲，我给你讲高尿酸从预防到治疗的全套方案。还有一个好消息是，根据最新的研究成果，我们已经可以找到美食和尿酸之间的平衡。如果是20年前的营养学指南，会把所有食物中嘌呤高的，直接列个清单甩给你，然后告诉你别吃这个、别碰那个。一顿两顿还行，每天都这么吃，意志力再强的人也受不了。今天的医学已经证实，苦行僧一样的饮食并不能保证你的尿酸健康。那要怎么做呢？当然不是让你大吃大喝，但是，我们已经找到了一个舒适只要这些做到了，剩下都是我们可以腾挪的空间。这些具体策略，我都会在这门课里，详细地给你说明。如果你身边有朋友，或者你自己的尿酸已经升高，可以挑一讲，赶紧试好了，话不多说，现在已经是“四高”时代了。作为一个医生我想告诉你，如果你在今天多花点心思在健康上，我们才会期待，明天的生命给你对应的回报。了解高尿酸这个第四高，就从现在开始。我是冯雪，我们课程里见。01｜本质：尿酸究竟是什么？读者，你好。我是冯雪。欢迎来到《高尿酸医学课》。在前面的“三高医学课”里，我们详细说了高血压、高血脂、高血糖的危害和应对方法。这门课，我们就来正式说说另一高，高尿酸。提到血脂、血糖，你肯定比较熟悉，它们都是人体赖以生存的能量物质，多了当然不好，但如果身体完全没有它们，肯定更不成。但是高尿酸，高的这个尿酸到底是什么东西？有什么作用呢？不大知道，好像只有体检的时候才会被提起，也没听说谁尿酸少了有什么不这一讲，我们就从尿酸是什么、有什么用这些最基本的问题，来搞清楚高尿酸的本质。尿酸究竟是什么其实，尿酸是嘌呤代谢的终产物。那嘌呤又是什么呢？嘌呤就是DNA的DNA有一堆复杂的结构，但是真正书写人类遗传信息的密码只有四个，其中有两个都是嘌呤，分别叫鸟嘌呤G和腺嘌呤A。除了是重要的遗传物质，嘌呤还是身体基本的能源传递和细胞调控的信号。你看嘌呤的这些作用，单看哪个都是至关重要的，但是仔细分析，就会发现一个特点：无论是作为遗传物质，还是作为能源传递、细胞调控的信号，嘌呤都只是邮差，快递到了，任务就结束了，它们自己并不会被消耗掉。既然任务达成了，身体自然就要把它们代谢掉，嘌呤代谢的终产物，就是尿你不要以为它叫“尿酸”，就一定是去了尿液。虽然，尿酸最早是在尿液里被发现的，但这部分叫尿尿酸，对我们身体影响不大，而绝大部分的尿酸依然在血液中打转，叫做血尿酸，这才是我们这门课关注的重尿酸升高的危害那么，血尿酸升高以后，给我们的身体究竟带来了什么呢？第一方面就是，高尿酸作为一种代谢紊乱，会加速高血压、高血糖、高血脂的发生。先说高血压。实验表明，两组其他条件完全相同的人当中，有高尿酸的那组，高血压的发病风险增加80%。尿酸水平每增加1mg/dL，高血压的风险就增加30%。即便尿酸水平从体检单上看还完全属于正常范围，我们也会看到，尿酸水平越高，高血压的发病风险也就越高。这个情况在年轻人和女性中尤医学家们进一步发现，血清中的尿酸水平可以独立地预测高血压的发生，并且这种预测作用在青少年当中更加明显。如果尿酸水平超过330μmol/L，患高血压的可能性高达89%；而如果尿酸小于这个界值，不发生高血压的可能性是96%。这就意味着，如果你20岁左右，观察到尿酸水平一路升高或者超过正常范围，这代表你离高血压已经很近了。除了高血压之外，高尿酸对高血糖的预测也很准。瑞典有一项研究发现，高水平尿酸比低水平尿酸那组，糖尿病的风险增加了5.8倍。更大规模的研究显示，尿酸每升高10mg/dL，糖尿病风险会增加20%。为什么会这样呢？简单来说，因为尿酸可以在人体内，会通过各种渠道导致炎症因子升高，而炎症升高对“三高”都有不同程度的促进作用。之而来。进而就是心梗、脑梗。这其实就是高尿酸的第二大影响，高尿酸作为一个危险因素，会直接增加心脏、大脑、肾脏疾病的发生。心脏上，主要是冠心病，还会增加房颤和心衰的风险；大脑则是脑缺血、脑中风；再然后的第三个影响，就是咱们都熟悉的，高尿酸会导致痛风。升高的尿酸会形成大量的结晶体，沉淀在关节内，为了对抗这些结晶体，人体会发生剧烈的炎症反应，于是红肿热痛也就随之而来。如果反复发作，关节的骨头还将被一点点破坏，留下不可修复的残疾，这就是痛风性关节炎。高尿酸是导致原发性痛风的直接和唯一的元凶，关于痛风的内容，我会在后面跟你细说。为什么保留尿酸听起来，尿酸的坏处可真不少，那么人类为什么还要保留尿酸呢？其实在很久以前，人类的祖先和其他哺乳动物一样，可以分解尿酸，能把尿酸降解成尿囊素，甚至是二氧化碳和水，直接排出身体。但在距今1500万年前，人类突然丧失了这个能力。从那时起，人类的尿酸水平就平均比其他哺乳动物高四到六倍。这难道是人类进化中的一次事实上，这是一次明确的自然选择。在人类、大猿类、小猿类三个种群中，不约而同地发生了一个变化：没有尿酸分解酶、尿酸水平偏高的种群存活下来，有尿酸分解酶、尿酸水平更低的，却从地球上永远消失经过漫长的研究，科学家发现，选择把尿酸保留在身体里的人类和一小部分灵长类，获得了更高阶的四类重要功能：第一个功能是，升高血压血脂。我在《高血压医学课》中曾经说过，人类利用盐来维持更高的血压，以满足身体在直立下行走、奔跑、思考的血压需求。但如果原始人类搞不到充分的盐，那怎么办呢？这时，尿酸就帮了他们一把。盐分减少后，肾脏会减少尿酸的排出，通过升高尿酸来维持血压。而且除了血压，最近的研究还表明，尿酸也刺激了脂肪的存储。你想，把更多的糖转化成脂肪储存在体内，当然更有利于在艰苦的自然环境中生存尿酸的第二个功能是，刺激人类神经。尿酸与咖啡因具有相似的结构，所以能在一定程度上刺激人的神经，使人类反应更敏捷，智力更高。然后是第三个功能，增强免疫力。细胞死亡时，它遗传物质里的嘌呤会被降解成尿酸，释放到身体中。如果细胞大量死亡，身体内的尿酸含量就会升高。你想，什么情况下身体的细胞会大量死亡呢？很可能是遇到了危险。于是这时候，升高的尿酸就会成为一种危险信号，传递给免疫系统，刺激免疫系统更努力地工作。这种免疫增强，在一定程度上可以避免肿瘤的发生，因为新诞生的肿瘤细胞会被努力工作的免疫系统发现，并及时消灭。最后就是尿酸的第四个功能了，抗氧化、抗衰老。我们的身体日常会产生氧自由基，过量的话，就会导致各种慢性疾病、癌症，也会加速衰老。而尿酸和维生素C、维生素E都是抗氧化剂，可以对抗身体的氧自由基。在生命漫长的演化中，维生素C的获取时常匮乏，因此升高的尿酸就可以提高抗氧化功能，进而起到抗衰老、延长寿命的作用。尿酸的本质听到这里，你可能有些不解：这尿酸，怎么一会儿是促氧化剂，启动了炎症反应，导致了致命的心脑血管疾病和摆脱不掉的的痛风，一会儿又是抗氧化剂，对抗衰老、肿瘤和慢性疾病的产生呢？其实，这恰恰就是尿酸在身体中的本质。尿酸就像是一把双刃剑：如果水平正常，它就是抗氧化剂，可以保护我们，增强免疫，对抗衰老；历史上，尿酸的升高让人类在进化中取得了至关重要的优势。但这些优势，在今天可能已经变得不明显，甚至起到了相反的作用。比如，现在我们可以轻松获得充足的维生素C，起到抗氧化的作用，不再需要尿酸的这个功能了；再比如，现在我们不用高尿酸，血压就已经很高了，脂肪就已经过量了，尿酸的升高，反而让高血压、肥胖等问题变得更加严重。但这件事，大概就像“欲戴王冠，必沉其重”。在进化的过程中，尿酸给了我们聪明、长寿的可能，给了我们站在全世界食物链顶端的荣耀，自然也为我们埋下了大坑。王冠的光荣已成过去，如果处理不好，王冠的重量当下就会把人压垮。那么，人体内的尿酸为什么会升高，甚至走到高尿酸这一步呢？下一讲，我们详细说说身体内尿酸的来龙去脉。我是冯雪，我们下一讲见。02｜代谢：尿酸为什么会升高？读者，你好。我是冯雪，欢迎回到我的《高尿酸医学课》。上一讲，我把尿酸天使的一面和魔鬼的一面都展现给了你。我们清楚地知道，尿酸不是十恶不赦的敌人，需要从身体里彻底消灭，而是不能太高，太高会破坏健康。所以，我们的目的就非常清晰了，只要想办法让尿酸不升高就行。问题来了，人体的尿酸是如何升高的呢？你可能第一时间想到的是火锅、啤酒、海鲜，你以为尿酸高就是没管住嘴，但从医生的角度来看，事实并非如此。这一讲，我们就详细说说尿酸在身体中的来源和去路，看看尿酸为什么在具体展开之前，我要给你一个尿酸范围的全景图，让你做到心里有人类的尿酸，男性一般在150μmol/L-380μmol/L之间。绝经前的女性低一些，在100μmol/L-300μmol/L之间，绝经后就和男性一样了。如果男性和绝经后的女性尿酸浓度大于420μmol/L，或者绝经前的女性大于360μmol/L，我们就称之为“高尿酸”。当然，你肯定也发现了，正常的尿酸是一个范围，当然不能太高，但太低也不行。虽然低到多少算有问题，医学界没有一个公认的值，但如果低到了120μmol/L以下，大多数都是由肾脏疾病导致的，也需要引起关尿酸的形成好，回到高尿酸。人体内的尿酸是怎么形成的呢？上一讲我们说过，尿酸是嘌呤代谢的终产物，那自然，嘌呤从哪里来，人体的尿酸大致就从哪里来。具体来说，人体主要靠两种途径获得嘌呤——一条是外源性的食物。不只人类会用嘌呤组成遗传物质、传递遗传信息，几乎所有的动植物也都共用这样一套编码系统来储存自己的遗传信息。也就是说，所有动植物细胞的DAN、RNA中都有嘌呤。于是当我们吃进这些食物的时候，当然就把它们DNA、RNA里的嘌呤一块吃进身体了。这就是外源性的嘌呤。不过，它们中的绝大部分经过小肠时就会被分解、排出体外，只有很小的一部分会进入血液，成为尿酸的来源。这部分只占我们尿酸来源的20%。那剩下80%的尿酸都是从哪儿来的呢？其实是我们身体自己合成的嘌呤分解后得到的。这就是我们要说的第二条途径，也被称为“内源性合成”。你想，自己的遗传物质这么重要，当然还是自己合成更放心，所以我们的身体都可以从头合成嘌呤。所有的嘌呤，无论是内源性合成，还是外源性食物里的，在身体里没有任务了，就会被逐步分解成尿酸。通常时候，我们身体分解嘌呤、生成尿酸的速度是非常恒定的，大约每天700mg。这其中，80%是我们自己合成的嘌呤，20%来自于高嘌呤的食物。听到这里你可能会想：既然自己合成的占80%，那尿酸的升高是不是我们身体出了问题，合成的嘌呤太多了？其实不然。在正常情况下，人体内部嘌呤的合成和分解都处于平衡状态，不会过度增加。只在极少数情况下，比如患上了白血病这样的恶性肿瘤，细胞大量无序复制、崩解，DNA进入血液导致血液里的嘌呤增多，嘌呤分解又导致尿酸急剧增加。你想，合成嘌呤是需要消耗大量氨基酸等营养物质的，我们的身体当然不会平白无故地合成太多，浪费营养物质了。这么分析下来你就会发现，虽然“吃”进来的只占人体尿酸的很小一部分，但由于内源性尿酸是相对恒定的，一般不会变多变少，所以在尿酸来源这个问题上，不同的人尿酸水平的差异，还是“吃”主导得更多一尿酸的排泄当然，就算“吃”主导得多一点，也不过贡献了20%，在尿酸升高这个问题上，好像起不到决定性的作用。没错，在尿酸升高中，最主要的问题并不是出在尿酸的来路上，而是出在了尿酸的去路，也就是排泄上。越来越多的研究表明，尿酸水平的升高，只有一小部分人是因为尿酸过度合成了，大部分人都是尿酸的排泄出了问题。仔细想想倒不难理解，上节课我们说到，人类是在某一次基因突变后开始保留高尿酸的，在此之前，尿酸都是可以被进一步分解。也就是说，生成尿酸这个能力人类一直就有，但是直接排泄尿酸，却是在某个时间点之后突然需要具备的能力，自然也就不那么完备。接下来，我就带你看看尿酸这两条不完美的排泄通道，一条是肾脏，另一条是消化道。我们先看消化道。大约有1/3的尿酸会经过消化道，最后从粪便排出。不过遗憾的是，这部分究竟是如何工作的，人类至今知之甚少，只知道和肠道菌群密切相看完了消化道，我们再来看肾脏排泄，大约有2/3的尿酸需要经过肾具体来说，尿酸在肾脏中经历了排泄、重吸收、再排泄、再重吸收四步。第一次排泄时，基本上100%的尿酸都会被排掉，然后有超过98%的被吸收回来，吸收回来的这部分尿酸又会再次排泄，大概50%被排出，然后是再重吸收，把里面40%-44%的重新吸收回来。这么算下来，重吸收的效率非常高，最终只有6%-10%的尿酸被排到体外，其他90%多又都被吸收回来了。这也是人类维持尿酸水平的独特机而在这个过程中，掌控尿酸最终排出量的是由基因编码的尿酸转运蛋白。排泄、重吸收、再排泄、再重吸收，每一步的量都由不同的尿酸转运蛋白决定。这个过程有点像工厂的仓储物流，尿酸是货物，尿酸转运蛋白是货车，由货车把货物运出去。那你想，如果这些转运尿酸的货车出了问题，导致尿酸运不出去、堆积在仓库里，人体的尿酸可不就会升高吗？现在问题来了，到底是负责排泄的尿酸转运蛋白出了问题，还是负责重吸收的尿酸转运蛋白出了问题，把排泄出去的又过多地吸收了回来呢？研究发现，尿酸都正常运了出去，但是重新拉回仓库的太多了。所以问题的焦点就落在了尿酸重吸收转运蛋白上。至此，人类终于知道尿酸升高的问题出在哪里了——由于尿酸对于人体的重要作用，我们的肾脏在漫长的进化中做出了这样的选择，那就是把尿酸的重吸收效率定得高高的，尽可能把更多的尿酸留在体内。于是，只要尿酸重吸收转运蛋白稍微出了点儿问题，我们的尿酸就有升高的风险。基因与环境听到这里，你可能会有点儿失望：尿酸重吸收转运蛋白是由基因编码的，我也没什么可做的呀。按照这个逻辑，我的尿酸升高与否，不就是基因决定，说白了就是靠遗传，这尿酸升不升高，我命由天不由我啊！其实不然。当我们清晰地知道，尿酸代谢的关键点在于尿酸重吸收转运蛋白，然后就可以有的放矢地进行干预，让尿酸多排出一点了。最简单粗暴的当然是药物。医学想找到一些可以抑制重吸收过程中尿酸转运货车的物质，不让这些货车再重吸收尿酸了，从而增加尿酸的排出量，把人体内的尿酸水平降下来。像苯溴马隆、丙磺舒、氯沙坦等，都是这个作用靶点。更重要的是，从上个世纪开始至今，人类尿酸的平均水平持续走高，尤其是近十年，几乎翻了一倍。这显然不是遗传可以说得清的。随着研究的深入，我们逐渐发现，生活方式，包括肥胖、甜食、酒精，还有高血脂、高血糖等等，都对这些蛋白的功能起到了很大的影响，使得尿酸排泄不易。而与此同时，高嘌呤食物，比如海鲜、啤酒、各种红肉，我们获得起来却越来越容易。虽然这些外源性的食物影响不大，但多种因素叠加，也都成为了压垮人类的最后一捆稻草，让人们的尿酸水平越来越高。所以，尿酸的升高，说到底还是我们的基因和我们所处的环境不匹配的结果。如果我们能将生活方式中的危险因素消除，就可以最大程度地避免尿酸的升高。我们分析尿酸的升高，从外源性食物到内源性合成，从肠道排泄到肾脏排泄，最终发现，只要阻止尿酸重吸收蛋白过于高效的工作，尿酸升高的问题迎刃而解。就像我们说的，有时解决问题只需要1%的努力，而找到问题的所在则要花费99%的精力。按照这个逻辑，如果我们要解决高尿酸给身体带来的种种问题，就应该清晰地了解尿酸升高后，疾病是如何发生、发展的，这样我们就能找到那个要解决的关键节点了。下一讲，我们继续讨论，看看高尿酸的病程全貌是怎么样的。我是冯雪，我们下一讲再见。03｜病程：正常尿酸走到痛风，需要几步？读者，你好。欢迎回到我的《高尿酸医学课》，我是冯雪。听完前两讲，你已经对高尿酸有了一个大概的了解。那么尿酸升高以后，会发生什么呢？前面已经简单提到过尿酸升高的一系列后果，我们大致可以把它们分为两类：第一类是间接的，比如高血压、高血糖、心梗、脑梗等一系列风险。为什么说间接呢？因为这些后果是概率性的，不是绝对的。不是说尿酸高了就一定心梗，还要看是否合并了其他的危险因素。但是这第二类结果，痛风，却是很直接的。高尿酸直接就可以导致痛风，不用其他因素参与，有点像高血糖直接指向了糖尿病。这一讲，我就把高尿酸怎么发展到了痛风，再到痛风后身体的各种问题，这一全过程，原原本本地展示给你。痛风有多可怕在讲理论之前，我先给你讲一个我遇到的痛风病人，小郭。之所以是小郭，是因为我遇到他第一次发病的时候他只有22岁，大学还没毕业。那是我的一个急诊夜班，凌晨三点多，远远地就听，走廊里传来一阵嚎叫，真的不夸张，我觉得当天夜里，所有没昏迷的病人都被吓着了。随着“哎呦，疼死了，快不行了，救救我”这样断断续续的话越来越近，小郭被两个同学抬到诊室，指着自己的脚趾头，痛得已经是上气不接下小郭其实一点也没夸张，也不是他特别怕疼，在那个秋天的急诊室里，我已经遇到了三个要求打吗啡镇痛的痛风病人了。我赶紧给小郭用完止疼药，他才缓缓神讲清了发病的过程。晚上同学聚会，吃的海鲜烧烤，喝了三瓶啤酒，十二点到了宿舍就睡着了。凌晨一点半，脚趾头就像被无数个大头针扎进去一样，一下子就疼醒了。而且这个疼没有半点喘息，一阵阵越来越重，越来越痛，最后连着整个脚都疼得不能碰。脚趾头肿得皮肤绷得透亮，薄得像一层纸。用完药没几天，小郭就又活蹦乱跳了。他是那种特别典型好了伤疤忘了疼的主。此后，我们基本每年，尤其秋风乍起再后来，小郭研究生毕业，顺利地留在了北京，也过上了老婆孩子热炕头的生活，不变的是他的痛风发作。但他也不来医院找我了，因为越来越有经验，自己吃上药，半天一天也就不疼了。用他自己的话说，痛风又不会死人，日子总要照旧过呀。我再次看见他的时候，他已经微微有点谢顶，挺着中年人的啤酒肚，拿着一张肾功能严重损伤的检查单，让我给想想办法。他把检查单递给我的时候，手上好几处都能看见明显的痛风石，一种像石头一样沉积在关节处的结节。他跟我说，他去看了肾内科，医生说离尿毒症要透析已经不远了。他还说他才40岁，老婆肚子里还怀着二胎呢，上有老，下有小，全家人生活的顶梁柱，他可不能去透析。我实在不知该说点什么，因为除了尿毒症，这一次，他也查出了严重的冠心病，只是没有发作而已。我开始后悔，后悔我跟他说这说那，说怎么管理生活，怎么吃药，怎么就没有好好跟他谈谈，如果做不到，他会有这样的一天。面对他的要求，医学已经显得那么无力。但“罗马不是一天建成的”，痛风也不是一下子就发展到无可挽回的地步的，我给你讲这个故事，是因为按照今天的医学水平，如果小郭一开始就重视起来，完全有能力把高尿酸留在原地，甚至逆转它。接下来，我们就从临床上高尿酸进展的四个阶段入手，找到这个病发生发展的规律。无症状的高尿酸血症期我们先来看第一阶段，无症状的高尿酸血症期。刚才说了，目前中国高尿酸血症的总体患病人数是1.8亿人，大约每7个人里就有一个，这个数字还在逐年攀升。这么高的发病率，高尿酸患者自己知道吗？答案是完全不知道。我们之前总说“三高”没什么症状，但或多或少可能还会有一点点小征兆。比如高血压，有不少人还是会头疼头晕，比如高血脂，有不少人会长脂肪粒。但是到了高尿酸这里，高得无声无息，除非发展成痛风，那真的是一丁点兆头也没给我们。所以，高尿酸只能靠自己去主动关注。关注什么呢？其实也很简单，就是做好体检、会看体检报告就行。现在，即使最简单的体检也会检测尿酸水平，找到那一栏，看一下，如果血尿酸超过420μmol/L，一般我们会再复测一次，无论男性还是女性，如果2次都超过了，我们就称之为高尿酸血症。无感然后被忽略，是这个第一阶段最大的特点。不仅你会如此，医学家在漫长的时间里也认为，这个时期不会对身体有什么本质的影响，不需要过多的关注。然而，随着新的更敏感、更特异的影像学检查方法的出现，我们发现在这些高尿酸血症的病人身体里，存在着无数微小的晶体。这些晶体是什么？就是导致疾病第二阶段，痛风初期的罪魁祸首，尿酸钠晶体。因此，越来越多的医学家开始意识到，无症状高尿酸血症和痛风之间，可能没有一条明确的界限，二者之间只是一个连续、慢性的病理过程。所以，痛风的干预要从这个时期就开始，只要保持尿酸水平正常，尿酸就不会析出晶体，也就不会进入后面的阶段。痛风初期但如果，尿酸还在逐渐增高，这些微小的晶体就会逐渐累积，来到痛风初期这个阶段。这个阶段，最要命的就是急性发作期了，就是刚才你听到小郭来到急诊的原因。表现也通常特别典型，见一次就终身难忘：比如第一次发作往往都是脚趾的大拇趾，但大部分一周以内这个疼痛的来源，就是我们刚才提到的尿酸钠晶体。原理非常简单，就是血尿酸浓度过高，超过了自身在液体中的饱和度，从液体中析出了。这个物理现象叫结晶。这就类似我们在水中加盐，加着加着，水中的盐超过了饱和度，就出现了不溶于水的盐块。但是尿酸在体内的溶解度可比盐低多了。当尿酸持续增高，超过了420μmol/L，这些析出的晶体就会选择沉淀在我们身体的各个部位，像关节、软组织、血管壁等等。但是沉积也要挑地方。大江大河的主干道，滚滚江水裹挟着泥沙倾泻而下，沉积下来的机会是小的。而进入小溪小沟就不一样了，水流缓了，泥沙也就是这些晶体自然就沉积下来。人体的小河沟在哪呢？当然就是手脚，脚的末梢循环更不好，这一般就是这些晶体最先找到的沉积点。这些尿酸的晶体就像水晶簇一样，不规则而且有尖锐的棱角。等到这些晶体长大了，等到某天尿酸突然更高了，比如你喝啤酒吃海鲜，或者等到周围环境合适，比如突然冷了，末梢循环不好了，它们就出来惹事了，和我们巡逻的人体免疫系统打起来，形成炎症，就变成了痛风发急性期发作完之后，就进入了间歇期。这个间歇期，像极了之前的无症状高尿酸阶段，这个时候的痛风患者与正常人完全没区别。这时候大部分的患者就会觉得，自己好了，没事了，海鲜吃起来，啤酒喝起来。即便如此，有的人也会半年一年甚至好几年都不发作了。就算反复发作，他自己也有经验，会吃点止疼药处理了。刚才我们的小郭就是这样，觉得痛风不过如此，每当我说要降尿酸、降尿酸，他都觉得这医生怎么又来了，这些尿酸晶体不疼不痒，与我何其实这个阶段，医生担心的并不是你的痛风什么时候发作，而是你的关节会不会因为反复发作而受损。在痛风初期，如果尿酸成功降下来，这些晶体就可以重新溶解到血液中，达到逆转疾病的效果。痛风石病变期但是在反复的炎症后，尿酸钠的晶体会被层层纤维组织包裹，形成“痛风结节”，又叫“痛风石”，这就是疾病的第三个阶段。这些石头小的像芝麻，大的有鸡蛋那么大，刚开始它们是软的，没过多久就会钙化变硬，而且越来越硬。可以说，痛风石是“病入膏肓”的标志。它意味着尿酸结晶已经大举进攻我们的各个脏器。除了不会长到大脑里去，我们全身各个关节，还有肾脏、输尿管、膀胱、皮肤，几乎所有脏器都会形成“痛风石”。这些小石头的破坏力极其强大，它们不仅会让你的关节活动不自如，更重要的是会一点点破坏组织的正常细胞，损伤肾脏的功能，“吃掉”我们的关节里的骨头，所到之处关节变形、皮肤破溃，久久不能愈合。到了这个阶段，要想把这些小石头都清除掉可没有那么容易了。我们要动用一切降低尿酸的方法，而且一定要快，要赶在痛风石还没有变硬之前，让血液中的尿酸水平足够低，才可能将这些尿酸石溶解掉。如果已经钙化了，即便尿酸水平降低，也不能完全溶解它们，就需要手术切除痛风肾病时期痛风石虽然已经很难搞，但不至于没有一丝希望。这个疾病的致命一击，在肾脏，也就是我们说的第四个阶段，痛风肾病。长期痛风的患者，几乎每一位都有肾损害，只是程度不同而已。那为什么没有察觉呢？因为我们的肾脏，是所有器官中的孺子牛，从不抱怨，有着极强的忍耐力和抗压性。大部分尿酸都需要在肾脏滤过，重吸收。尿酸增加，就让肾脏长期地超负荷工作，损伤也就日复一日，年想要降低损伤，显然还是要降低尿酸，减轻肾脏的负荷。我见过很多患者，刚开始只是夜里上厕所多几次，后面等到发现尿少了、腿肿了，才到医院，一检查，已经是肾衰竭的终末期了。此时除了透析，就没有什么更好的路了。讲完了高尿酸病程的四个阶段，你会发现，每一个阶段，我都提到了“降低尿酸”。没错，这就是根本解决之道。更重要的是，只要尿酸没高起来，你根本就不用进入刚才说的任何一个阶段。所以，不管你现在尿酸高没高，这都是一个必须了解的话题。下一讲，我们就先从健康人着手，如果你尿酸还没高，怎么预防它升高呢？好，我是冯雪，我们下一讲见！04｜预防：如何防止高尿酸和痛风？读者，你好。我是冯雪，欢迎回到我的《高尿酸医学课》。在心血管门诊近五年来，我遇到的最年轻的病人就是高尿酸患者，大多都是十八岁的大学生，三十多岁的公司精英们，比比皆是。虽然“三高”的发病也越来越年轻，但像高尿酸这样，大部分患者都集中在年轻人的，也是其他“三高”不能比的。过去医学界认为，高尿酸患者大部分是中老年男性和绝经后的女性，总之都是上了点年纪的。但最新的统计资料表明，30岁是高尿酸的发病高峰期。而且男性发病更早，集中在18-29岁。上一讲我们已经发现，一旦尿酸过高，后续就是痛风，接着痛风石，接着痛风肾。就像一块牛皮糖，想甩掉是很不容易的。但是在尿酸升高之前，我们可以主动做一些事情，避免自己掉入高尿酸的陷阱。这一讲，我就把高尿酸预防领域最前沿的研究结果给到你。只调整饮食不可取在说具体的预防方法之前，我给你讲一个我的病人邹先生的故事。邹先生是个港商，30岁出头，来大陆做生意，有一次因为急性胃肠炎来看急诊，留院观察的时候拿着体检报告，让我给看看。三甲医院的急诊很拥挤，病床上的他却穿着马甲、系着领结，穿戴一丝不苟。我印象很深，他在每一处体检不好的地方都做了标注，详细写上该注意什么。我扫了一眼体检报告，觉得都还好，只是尿酸有点儿高，到了正常范围的上限了，于是就告诉他，说你注意一下尿酸。他还想再问的时候，我已经被护士拖走，瞧一个消化道大出血的病人去了。三年后，我在门诊出诊，一个穿着马甲、打着领结的病人很打眼。一见面就冲我喊：“冯医生你真是神算，还记得我吗，我姓邹啊！我今年初高尿酸了，怎么也搞不好，打听了很多人才找到你。”他说，那次我让他注意尿酸之后，他就开始调整饮食，跟他的厨师讲，每天的肉要定量，2周吃一次红肉，从来不吃黄豆，吃油一定吃橄榄油，结果还是高尿酸了。他说一定要来问问我，为什么知道他会高尿酸？为什么自己做了那么多预防，结果尿酸还是高了？我说很简单，你对预防的概念还停留在毛皮上，只在毛皮上使劲，自然就事倍功半。通过前面的分析我们知道，人体尿酸的高低，很大程度上取决于尿酸的排泄。管住嘴当然有用，但尿酸只有20%来源于经口的食物，所以就算把饮食管理得严丝合缝，也只是对尿酸升高的一小部分因素做了预防，剩下的大部分都没有注意，可不就是事倍功半。问题来了，如何把剩下的大部分都管起来，预防尿酸的升高呢？经过全世界医生的研究，有确切证据的建议有三类，下面我一一给到你。建议一：减肥这第一类建议，就是减肥。减肥对于高尿酸的预防起到决定性作用。最近一项全美的分析预测，从理论上来说，减肥可以预防90%以上的高尿酸。为什么这么有效呢？其实是多种因素叠加的结果。首先，减肥后，身体的能量减少了，合成的嘌呤也会直接减少，嘌呤少尿酸自然就少。减少合成、促进排泄、切断各种代谢问题的联系，可谓是全面改善。在你还没有高尿酸的时候，用什么方法减肥都可以。不管是地中海饮食，还是生酮低碳饮食，只要能减，就都可以预防高尿酸。换句话说，只要能减肥，不管黑猫白猫，抓到耗子就是好猫。不过，如果你已经高尿酸了，就不是什么方法都有用了，必须得使用针对性的方法减肥才能降尿酸。这一点，我在后面第七讲详细跟你说。建议二：选饮料接下来是第二类建议，这类建议都集中在饮料饮品上，简单来说就是，酒少喝，果糖饮料不喝，牛奶可以多喝。首先是酒。全球所有高尿酸的指南一致认为，所有的酒，只要是含酒精，就都会增加尿酸水平，增加高尿酸的风险。换句话说，戒酒可以预防高尿酸。当然，这句话在理论上行得通，但是在实际生活中可能很难执行。这时候，我们的生活就要有个底线原则，底线你不能碰，剩下的能做好我们鼓励，做不到我们不纠结。从预防高尿酸的角度来说，底线只有一个，就是掌握喝进去的酒精总量不超标。这个总量，大约是每天不超过10ml的酒精，换算下来，白酒就是一两，红酒是一杯，啤酒是一瓶。这时候，可能有些同学会问：不是啤酒不能喝吗？听说啤酒是高尿酸的罪魁祸首。确实，很多人回忆痛风发作前，都有那么一出啤酒喝嗨了的戏。因为啤酒不仅有酒精本身的危害，里面还有不少的鸟苷酸，喝进去之后，可以直接升高身体的嘌呤，进而升高尿酸。但其实，在你还不是高尿酸的时候，只要控制住量，这个增加的部分就并不明显。所以预防的时候，我们还不需要区分啤酒、白酒还是红酒。但如果已经高尿酸了，啤酒增加的那一点点尿酸，可能就是导致痛风发作的最后一根稻草。这时候，尽量不要喝酒，非要喝的话也不要选择啤其次是含果糖的饮料。果糖的甜度是蔗糖的1.8倍，作为自然界中最甜的糖类，在能够大规模工业化生产之后，已经成为食品、饮料里最常用的甜味剂。但是，果糖是所有碳水化合物中，目前已知的唯一能够升高尿酸的。而且，它还会增加胰岛素抵抗，影响尿酸的排泄。研究发现，每天喝2杯含果糖的甜饮料的人，与每个月不超过1杯甜饮料的相比，痛风风险增加1.85倍。所以，如果你的生活、工作不是离不开含果糖的饮料，我建议干脆戒掉。想喝饮料，我们有很多替代品，比如代糖饮料，比如茶和咖啡，都最后就是奶制品了。很早之前人们就发现，吃奶制品的多少和尿酸水平正好成反比，也就是说，奶制品吃得越多，尿酸就越低。为什么？因为牛奶中的乳清酸、乳清蛋白和酪蛋白，可以促进尿酸的排所以，推荐每天都喝低脂或者脱脂奶制品，可以降低尿酸水平，从而起到预防高尿酸的作用。建议三：摄入膳食补充剂预防高尿酸，在减肥和饮料饮品上有确切的医学建议，而我要给你第三类医学建议，多数研究也显示都有效果，但具体机制不是那么确切，那就是关于营养补充剂。简单点说就是，我们吃点什么保健品是可以预防高尿酸的？国内外这类研究非常多，大多数结论还是很一致的，那就是，有三类营养补充剂——维生素C、维生素B（尤其是叶酸）、鱼油，对高尿酸有一定的预防作用。关于维生素C的研究是开始最早的。因为从进化角度判断，尿酸之所以在人体中被保留下来，正是因为当时的人类没有办法获得稳定的、大量的维生素C作为抗氧化剂。所以如果我们补充充分的维生素C，是不是就可以降低尿酸呢？确实可以。综合多个研究的结论，每日如果口服500mg维生素C，30天，可以降低尿酸21μmol/L。维生素B也有一定的效果。在一项针对28000多名健康人群的膳食调查中发现，凡是维生素B1、B2、B9，也就是叶酸，摄入更高的人，尿酸水平就更低。至于具体的原因，医学界还给不出确切的答案，但人群中的结果是显著的。鱼油补充剂在体外试验中发现，也可以明确减少尿酸转运蛋白的重吸收，从而让更多尿酸排出体外，降低尿酸。所以对于这三类营养补充剂，我的态度是，如果你的日常饮食不能保证充足的摄入，你可以考虑吃一些，对于预防高尿酸会起到一定作用。但如果你已经有了高尿酸，就别在营养补充剂上花心思了，这三类补充剂起不到那么大的降尿酸作用，也不能减少痛风的发作。这一讲，到这里就结束了。在预防上，我们从尿酸升高的源头出发，找到了日常生活中影响尿酸的关键节点，然后像排雷一样，把它们一个一个摘除掉，既没有影响到你的健康，又能让你游刃有余地享受生活。但是，如果不幸已经高尿酸了，不要紧，我们还有挽救的办法。下一讲，我们详细说说高尿酸的整体防治策略。我是冯雪，我们下一讲再05｜综合策略：体检发现尿酸高，怎么降下读者，你好。欢迎回到我的《高尿酸医学课》，我是冯雪。上一讲，我们讲了健康人如何预防高尿酸，那么如果体检发现尿酸已经高了，怎么办呢？这一讲，我就带你一起看看当下对付高尿酸的全套策略。了解了全局，无论你站在高尿酸的哪一个节点上，都能做到落子无不过，我的临床经验告诉我，人无论自己得病与否，都不大关心离自己远的事，尤其是像防治策略这种听起来很空的事。回忆一下我接待过的高尿酸患者，我脑子里会立马闪现这样一些场景：也不知道除了尿酸这个指标，还要去看看肾脏，看看有没有高血压、有没有心脏病等等；只能看到一次两次，再看见他们的时候，不是痛风发作，就是已经合并了其他疾病。为什么会这样呢？因为跟其他三高相比，今天我们降尿酸的治疗效果远没有这么好。只靠某一个单点的战术，比如只靠吃药、只靠饮食，往往不能解决问题。必须要先有战略，再有多角度战术的全面配合，才能打得好。既然如此，那我们有必要先看一下降尿酸的总体战略，再细说一下每个阶段的战术。总体战略：生活方式降尿酸无论是没有症状的高尿酸，还是痛风、痛风反复发作，甚至痛风石、痛风肾，我们的总体战略都是围绕着生活方式进行的。在西方，医生很早就把痛风称为“TheDiseaseofKings”，也就是国王得的病。显然他们已经意识到，这个疾病和生活方式息息相关。虽然今天的医学研究发现，有超过180个基因影响着高尿酸的水平，但加在一起也就只占到了尿酸水平变化因素的8%左右。事实上，中国十年内的高尿酸病人增长了足足200%，基因不可能短时间内变这么多，原因还是要从生活方式上找。归根到底，高尿酸还是一种生活方式疾病。既然是生活方式导致的，治疗当然要以生活方式为主，而且要贯穿高尿酸、痛风一直到痛风并发症的全程。说到生活方式，你可能以为是要从此滴酒不沾、海鲜也不能碰了。其实，好的生活方式管理，从来就不是把你变成苦行僧，只要把最核心的做好，你照样能在生活中自在舒服。这些必要的生活方式管理包括饮食、减肥、运动和心理四个方面。前面三个——饮食、运动和减肥，内容比较多，我会在后面的三讲一一为你但是高尿酸的心理管理，它既是最容易被你忽视的，同时也是整个生活方式管理的前提，我先好好说一说，打好基础。这里有一增一减两条最简单的经验，可以帮你应对所有问题。第一，自己在心里，给高尿酸这事加一加压。如果你体检出来已经有高尿酸了，一定去听听第三讲里小郭的故事，给自己一点压力。有了这份战战兢兢的压力，你就有了降尿酸的动力。很明确的是，尿酸升高是痛风和所有并发症发生、发展的根本原因。对于高尿酸来说，只要尿酸水平长期达标，不仅可以预防痛风，还能治愈痛风。所以，无论我们用什么样的方法，目标只有一个，尿酸达标。根据风险程度不同，我们会将尿酸控制的目标锚定在240μmol/L-420μmol/L之间的不同水平。你个人的风险程度越高，尿酸的目标水平就要越低。如果执行生活方式治疗方案后能达标，就不需要吃药了。但是如果执行得不好，或者确实没有办法达标，即使走到了终身服药这一步，也得配合医生。所以，当你在执行生活方式方案没有动力时，你就回过头来，想一想这第二，把除了高尿酸以外的事都减一减压。临床里，我碰到很多高尿酸患者都是社会精英，是别人心里的成功人士。但也正因为这份成功，压力和熬夜已经成为他们生活的一部分。压力对身体不好，不只是说说而已，它会增加机体的应激反应，增加儿茶酚胺分泌，导致DNA损伤，然后引起嘌呤代谢紊乱，最终加重高尿所以，如果你每天也觉得压力很大，可以考虑试一下正念呼吸、冥想、瑜伽、太极，这四种方法，已经有明确的证据表明，它们对减压很有好无症状高尿酸阶段总体战略已经讲清楚了，最重要的就是通过生活方式让尿酸水平达标。之后的战术，不过是在每一个阶段制定更细化的手段而已。具体战术可以分为两块：一是没有症状的高尿酸阶段，二是痛风。在没有症状的阶段，如果你两次化验血尿酸都大于420μmol/L，就需要开启全面的生活方式治疗。如果不努力，留给你的就剩下药物这一种方还没有痛风，需不需要吃药呢？要判断是否开启用药，医生需要综合三个方面的因素：第一，是基于你的尿酸水平高低；会增加12%。疾病的发病情况。一般来说，如果已经有痛风，吃药大概率是跑不掉的，但是就算没有痛风，也有可能要吃药。下面是无症状阶段用药的条件，你可以看看自己有没有中枪：高血脂、糖尿病、肥胖、脑梗、冠心病、心功能不全、尿酸性肾结石、由此也可以逆推，当你发现自己是高尿酸，在问医生是否要吃药的时候，你要把刚才提到这三个方面的基本情况，全面地告知你的医生。如果你对比一下就会发现，国内的高尿酸防治指南在药物治疗的开启时机上，确实比欧美的医学指南更严格一点。这首先是因为，高尿酸非常凶险。尿酸每增加60μmol/L，高血压发病风险就会增加1.4倍，新发糖尿病的风险增加17%，冠心病的死亡风险也另一个原因是，2019年，一项著名的研究发现，在治疗这些无症状的高尿酸血症后，能够显著降低患者未来心梗、脑梗的发生率，同时也能延缓他们肾功能不全的时间。考虑到这两个因素，国内指南会规定得相对严一点。治疗的目标，不同的人也不同。普通人群控制在420μmol/L以下就可以，如果有合并症，建议控制在360μmol/L以下。除了生活方式和药物，在这个没有症状的阶段我们还有一个小战术，就是碱化尿液，让尿液的pH值高一些。这个方案效果挺好，副作用还小，可以说是事半功倍。为什么要碱化尿液呢？因为尿的酸性越大，尤其是pH<6的时候，是尿酸性肾结石形成的重要原因。不止如此，当我们服用促进尿酸排泄的药物时，尿液当中的尿酸浓度自然就会明显升高，尿的酸性就会更强，也增加了尿酸性肾结石形成的风险。因此指南建议，如果尿酸已经高了，尿液的pH值最好保持在6.2-6.9之间。怎么做呢？操作很简单。你需要买一个简便的尿pH仪器，测量自己早晨尿液的pH值，告诉医生。医生听到这个数值后，告诉你怎么使用一点碳酸氢钠来碱化我们的尿液。这件事一点也不复杂，药物也简单到了极点，但却需要医生和你之间的默契配合，尤其是如果你在服用促进尿酸排泄的药物时，更要重视这一痛风阶段那么，如果已经到了痛风阶段该怎么办呢？对于这个问题，各国学者的意见基本一致。大家都认为，此时生活方式必须坚守的，但降尿酸的药物治疗要同步，控制的目标也要更加严格。就像刚才说的，不同的尿酸水平、痛风发作情况、有没有合并风险等等，都会影响你怎么用药，以及尿酸需要降到多少。下面是痛风患者用药的条件。你先结合自己的情况看看，跟医生交流的时候，也能心里有不全、肾结石、肾功能一定损害，甚至是40岁以下发病都算。对于没举个例子：如果你38岁，今年已经发作过两次痛风了，现在的血尿酸是430μmol/L，那么你就不仅仅只是靠生活方式改善，而是应该开启大量的医学证据都显示，痛风患者的尿酸水平如果降到360μmol/L以下，不仅可以使一年内痛风的复发率降到14%以下，而且还能让已经形成的尿酸盐结晶溶解，晶体数量减少、体积缩小。从长远来说，可以减少痛风患者的心血管、肾脏疾病的发病，降低死亡率。相反，如果痛风患者的尿酸水平超过480μmol/L，痛风的复发率就会超过50%。当然，这样的复发也就必然带来前面我们说的第三、第四阶段、痛风石、痛风肾。到了这时候，情况就严重了。顺便说一句，就算进入了痛风阶段，碱化尿液依然有效。尤其是如果已经出现了肾结石，它在溶解肾结石上就显得更为重要了。好了，这一讲到这里就要结束了。我想再强调一下，由于高尿酸没有什么特效的、立竿见影的治疗手段，所以综合防治策略就显得特别重要。而生活方式，是贯穿全程的核心战略，其中疗效最快的就是饮食方案。下一讲，我们就从这里入手，我们下一讲见。06｜饮食：怎么吃才能降尿酸？读者，你好。我是冯雪。欢迎回到我的《高尿酸医学课》。对于已经高尿酸的人，调节饮食是所有生活方式里降尿酸起效最快，但也是误区最多的。如果我一上午门诊有5个高尿酸病人，那这5个人的说法一定是五花八门。有说吃芹菜、喝咖啡可以降尿酸的；有说不能吃蘑菇、吃豌豆的；有说能喝蛋花汤，不能喝味增汤的；也有说葡萄酒没事，但是果酒不行的……其实，这并不怪我们的患者道听途说了很多小道消息，而是营养学自身是不断发展的，经历了曾经那样一段让人无所适从的时期后，才回归了今天的正道。这一讲，我们就回归正途，从前沿的营养学的角度，看看想要降尿酸，饭应该怎么吃。饮食的作用听到刚才的内容，可能有同学会好奇：为什么饮食是降尿酸最快的生活方式，不是只有20%的尿酸源于食物吗？确实，我们在第二讲强调了，身体里的尿酸80%源于自己合成的嘌呤，饮食并不占大头。这一点在普通人中尤其明显——一项16760人的调查研究发现，无论你采用什么饮食模式，是地中海饮食还是大鱼大肉，是素食还是高脂肪，对健康人的尿酸影响非常小。饮食里的嘌呤多，排出去的尿酸也多；饮食里的嘌呤少，排出去的也少。换句话说，尿酸是基因、代谢、生活方式的综合产物。在健康人的身体里，尿酸的生成和排泄是一个稳定的平衡系统。在你没有高尿酸血症的时候，不必因为担心自己将来高尿酸而纠结吃什么、不吃什么。那几条需要特别注意的，咱们在第四讲已经讲过了。这和高血压、高血脂、高血糖不一样，这“三高”都是只要提早从饮食上注意，就可以在很大程度上预防。但这是对健康人而言的。对于已经高尿酸的人来说，就完全是另一回事了。首先，这20%的升高就是压垮人体的最后一根稻草。你会发现，“海鲜加啤酒，痛风跟着走”，每次高嘌呤饮食，尿酸就会迅速升高，痛风就很容易发作。其次，高嘌呤的饮食也会加剧肾脏的负担，降低尿酸排泄效率。这一来一去，尿酸就会飙升。也因此我们说，对于已经高尿酸的人来说，饮食是降尿酸最快的生活方过去的建议：低嘌呤饮食在营养学家意识到这一点后，就开始建议高尿酸、痛风患者杜绝一切高嘌呤饮食。而且，随着对食物成分、尿酸代谢越来越精细化的理解，我们对饮食也有了越来越明确的区分。我遇到的高尿酸患者都有一套自己的说法，哪些能吃、哪些不能吃，其实背后的逻辑，就是尽量让摄入的嘌呤更少一点。根据这个逻辑，营养学家把食物分成了三种不同的嘌呤含量。低嘌呤的食物是能吃并且建议多吃的。高嘌呤的食物是禁止或者不推荐吃的，而夹在两者之间的中等嘌呤食物，可以适量少吃。高嘌呤的重灾区是什么呢？比如各种豆类，黄豆绿豆黑豆蚕豆；各种动物内脏，猪牛羊鸡鸭鹅的都包括；大部分的海鲜还有河鲜，什么生蚝鱿鱼小龙虾，都得避开。这个单子很长，我给你准备了一份表格，你可以保存下来做个参考。**表格很长，请拉到本讲底部**但是，并不用把这个表当作金科玉律。为什么呢？坦白说，严格执行这个饮食方案，不吃高嘌呤食物，当然不会有什么大问题，但长时间这么吃，你是什么感觉——复杂、麻烦、记不住、想想就不好吃……不仅如此，随着研究时间的拉长，研究规模的扩大，医学家还发现了一个更大的问题——吃了这么大的苦之后，我们并不能从这种简单粗暴的饮食方案中获得长期控制尿酸的效果。原因有两个：首先是坚持不了。动物蛋白都不让多吃了，植物里高蛋白的也都高嘌呤，也不让多吃，这饭确实不好吃啊！你我皆凡人，自制力是有限额的。你看低嘌呤那张表，绿叶菜、主食、水果，海鲜也只有几种，每天只吃这些，脸都绿了。其次，这种严格的低嘌呤饮食，本质上也是低蛋白饮食，会导致碳水化合物和脂肪的补偿性摄入增加。什么意思呢？就是说，如果你坚持吃很少的蛋白质，需求能量的本能会让你加倍渴望口感良好的精制主食、甜食和各类油腻的食物。而我们知道，这些食物很可能会引起高血糖、高血脂，反过来加重高尿酸。所以，单纯的低嘌呤饮食降低尿酸水平的长期有效性，是存在巨大DASH饮食降尿酸那该怎么吃呢？医学家又在这个基础上做了大量的研究，最终回到了今天的正道上——以综合的饮食结构，代替单纯的吃或不吃某个食物。这就是DASH饮食。如果你对我的《高血压医学课》有印象，就会知道，DASH饮食是一种用于减少高血压的综合饮食方案，它以丰富的蔬菜、水果为主，主食是粗粮类的全谷物，肉类以鱼虾、鸡鸭鹅等禽类为主，同时包含低脂脱脂奶、豆类和坚果，主要避开的就是高盐、甜食和红肉。你发现了没有？这是一种很全面、很均衡的饮食，并不太纠结于某一种食物的嘌呤高不高。这种饮食的效果怎么样呢？有一项全世界著名的研究发现，在对1731例确诊的痛风患者随访了26年后，明确DASH饮食方案可以降低这些痛风患者的尿酸水平，减少痛风发作。DASH饮食方案的胜出，让高尿酸患者终于可以以均衡的饮食结构进食，而不用纠结于某一两种食物能不能吃了。只要不是急性痛风发作的时候，你的饮食里可以每天都有豆类，每天都有一点鱼虾或者鸡鸭肉，但要保证均衡营养。什么叫均衡营养呢？简单来说，首先是全谷物的主食，搭配丰富的蔬菜、水果，占我们能量结构的一半多点；其次是蛋白质，像鸡蛋、牛奶、肉类、豆制品都是每天必须的，大约占能量结构的1/4；最后再搭配一些油脂、坚果。关于DASH饮食方案的更具体内容，我在前面的“三高”课程里详细说过，你可以去参考，这里就不具体展开了。战国的子思在《中庸》里说过一句话：“致中和，天地位焉，万物育焉”，意思就是，如果不偏不倚，万物便生长发育。对于降尿酸，其实道理是一样的——长期坚持丰富均衡的食谱，也是我们的身体找回平衡，降低尿酸的制胜关键。当然，这里我还要再多说一句：刚才那个表，也不是全然没用的。其中高嘌呤的食物，能避免的话当然最好，尤其是在痛风的发作期。但是不发作的时候，只要坚持上面的DASH饮食，有时候没忍住，偶尔吃了一两次高嘌呤的食物，只要量不过分，也基本不会有大问题。关于“喝”的建议关于吃的部分，我们就说得差不多了，但高尿酸同我们喝的东西也有极强的相关性。这里我也展开说说。第一，高尿酸患者能不能喝酒？这个要分别对待。痛风发作的时候，必须滴酒不沾；痛风过去了，最好还是不喝，但如果实在坚持不住，那就少喝一点。保证每天不超过一杯150ml葡萄酒，或者一两白酒，或者一瓶啤酒。如果过了这条线，所有证据都表明，酒精的量和尿酸的水平、痛风的风险，都呈现强烈的正相关。而且，喝什么酒也有讲究。红酒最合适，其次是白酒，最好不要选择啤酒。因为过量以后，啤酒带来的痛风风险是最高的。第二，喝饮料会有问题吗？有的。所有含糖饮料都会阻止尿酸的排泄，从而大大增加痛风的风险，尤其是果糖、玉米糖浆。如果看见这类添加剂出现在了你的饮料配料表中，就躲得远远的。甚至在痛风期间，我们都不推荐吃含糖量太高的水而且，为了减少尿液浓缩的尿酸结晶，建议所有的高尿酸人群每天的饮水量在2L以上。第三，推荐喝茶还是咖啡？如果你听过前面的“三高”课程，可能会记得，好像我都会推荐茶或者咖啡。但那是另外“三高”。如果尿酸还没高，这两个都可以喝。但如果是高尿酸，我就不推荐茶了，到目前为止，没有证据证明茶可以降尿酸，反而有不少研究认为，喝茶的量可能和尿酸风险增加呈正相但是，黑咖啡可以推荐给你，它对降低尿酸有帮助。饮食方案是我们生活方式调整的基础，但从长远来看，对于高尿酸，还有一种效果更持久的方案，那就是运动。我是冯雪，我们下一讲继续。第6版第二册首次收录了我国十七类490种食物中嘌呤含量的数据，分来自黑龙江省，少部分来自北京、浙江、广东。读者，你好。我是冯雪，欢迎回到我的《高尿酸医学课》。前面饮食固然是降尿酸中最快最好用的，那么运动呢？你的想法是不是，生命在于运动，肯定有好处啊。再说前面“三高”课里说过，高血压治疗中运动能当一片降压药用，高血糖治疗中呢，降血糖的效果也是立竿见影。可惜，运动跟高尿酸的关系没那么简单。甚至你去问很多痛风的人，他们会一脸痛苦地回忆起，自己去了一次健身房、跑了一次步，回家就发那么，我们是不是可以得出这样的结论：运动容易诱发痛风的发作，不适合高尿酸？不可以。你要知道，医学不是一个只看现象的经验性科学，如果我们要得出可靠的结论，就需要循证医学来回答两个问题：第一，是短期，运动的当下，身体的尿酸代谢发生了什么改变？为什么会诱发痛风？第二，从长期来看，很多运动的高尿酸人群，他们的尿酸水平如何了？身体如何了？我先说答案，运动诱发痛风只是表象，真相是，运动可以降低尿酸，减少痛风发作。这一讲我们掰开了谈一谈，我们如何用好运动，把不同阶段的高尿酸降下来。运动后尿酸的代谢情况为什么很多人运动后会痛风发作呢？我们就要看看运动后，尿酸的代谢如果运动超过了一定强度，我们的身体会大量消耗人体中一种重要的供能物质，叫ATP。这个ATP分解以后，就产生了大量的腺嘌呤，嘌呤代谢的产物就是尿酸，自然尿酸的来源就增加了。同时，运动还诱导了一种应激激素，去甲肾上腺素的产生，这种激素也能让嘌呤合成增加，尿中尿酸排泄减少。两边一叠加，就引起了痛风的发作。那么长期看怎么样呢？研究发现，这些尿酸虽然在有氧运动后立即增加，但随后会慢慢下降。如果是多次规律的长期运动，这种变化更为明显。一项有46万个样本的观察研究发现，与尿酸水平正常但不运动的人群相比，无症状高尿酸血症患者进行适度运动，可以增加4-6年的预期寿命，而且还可以完全消除高尿酸的死亡风险。为什么会有这样的效果呢？医学家推测，可能是尿酸反复轻度增加后，身体受到了刺激，使得自己对于尿酸排泄的能力反而得到增强，因此，尿酸就更低了。这时候，我们就能得到一个明确的结论，运动对于高尿酸，就像披着灰太狼外壳的喜羊羊。如果用得好，多了解，多长期接触一下，它就会露出喜羊羊的真面目，是降尿酸的利器。如果乍一看到，它就是灰太狼，分分钟就让你的痛风发作起来。好，我们已经知道，在高尿酸的生活方式里，运动方案不可或缺。那么紧接着的问题就是：究竟要怎么做运动，才算专业和精准的医学治疗？这里需要分开说，因为不同的高尿酸阶段，运动方案差异非常大。无症状的高尿酸阶段先来看无症状的高尿酸阶段。因为痛风还没发作，这个阶段我们可以发挥得比较多，限制得比较少，但也有几个点要注意。具体来说，你确定好四个维度，包括运动类型、运动强度、运动频次和运动时间，然后按自己的情况去执行就OK。运动类型以有氧运动为主，就是快走、慢跑、骑车、游泳、爬山这些，还有飞盘、球类运动也都可以，但不是为了打比赛。除此之外，也可以加一些小量低强度的力量训练，像是哑铃、推举、卷腹、平板支撑这些。但要注意，这些力量训练既不能大量，更不能高强度。除了刚才说过的原因，力量训练时肌肉更容易发生无氧代谢，产生大量的乳酸堆积。这些乳酸排出体外时，跟尿酸走的是一条通道，也会大大降低尿酸的排那么这个强度的界限在哪儿呢？医学家发现，只要在运动时，肌肉不发生无氧代谢，就不会产生腺嘌呤的增加。对大部分人来说，中等强度就刚刚好，也就是最大运动心率的70%以内。如果你没有心脑血管、其他三高等疾病，你可以用这个公式来计算出你中等强度运动的心率范围：最大心率=220-实际年龄为了运动安全有效，你可以在锻炼的时候，用智能手表给自己设定这么一个心率区间。再说运动时间和运动频次。推荐每周定期的体育锻炼在150-300分钟，频次你可以自己根据喜好来定，只要保证总量150分钟以上，你可以每天30分钟，做5天，也可以每天50分钟，做3天，选择能坚持的方式就是王道。但是，千万别一口气把这150分钟都做完。如果一次持续1.5小时以上的运动，我们会看到强度越高，血尿酸水平也越高，所以像马拉松、长时间的打球，这些都不推荐。除了这些规律的运动外，近年来有一种最简单的运动形式，越来越受到医学家的认可，那就是打破久坐。每天连续坐着工作、学习的时间不要超过90分钟，90分钟后站起来，走走也行，活动一下也好，舒展一下胳膊腿也行，总之就是不能一直坐着。最近，越来越多的研究发现，打破久坐对于高尿酸、高血糖、高血脂这类代谢性疾病效果非常好。慢性痛风阶段接下来是慢性痛风阶段的运动方案，也分两种情况。一种是痛风急性发作了，这时候运动显然会增加关节的损伤，不适合任何运动。说实话，这时候我就算给你推荐了什么运动，也疼得完全不可能做吧？就乖乖躺着，多休息为上策。等急性疼痛消失得差不多了，才需要从非常低的强度开始，站起来，走一走，慢慢增加强度。另一种情况是没有发作痛风的时候，也就是间歇期。这时候的运动方案和刚才说的无症状阶段基本一致，只不过需要注意一点，不能诱发过度的应激。前面我们也说了，运动本身就会引起应激激素上升，导致尿酸合成增多，排泄减少，如果再叠加了其他诱发应激的因素，随时都会有痛风发作的危险。什么会诱发我们人体的应激呢？你被身后突如其来的老虎吓到，这个肯定会应激，实际一点，和运动相关的，就是脱水和寒冷。脱水，对身体来说本身就是一个应激的信号，再加上运动过程中出汗，血液浓缩，局部循环减慢，血尿酸的浓度会相对升高，这些都使尿酸更容易结晶，沉积下来。寒冷也是一个身体应激的敏感信号，尤其是痛风患者，对外界的气温变化极为敏感。同时，越是寒冷的时候，我们身体外周的血管越是收缩，这时身体外周的血液循环速度大大减慢，比如手脚的关节，那么尿酸就有可能在这里开始结晶，导致痛风发作。所以，这个阶段如果运动，在运动的前中后都要及时补充水分，注意保暖，避开寒冷的环境。痛风性关节炎阶段最后是痛风性关节炎。这个阶段，关节已经受损，运动即便有好处，也成了一个大难题。临床上，我们看到许多患有关节炎的人，因为担心关节受损、害怕疼痛，在运动面前望而却步，反过来加重了高尿酸、痛风，非常可惜。其实，全世界的运动医学都验证了，有规律的体育活动可以缓解成人关节炎的疼痛，就像药物一样有效。此时的运动方案有四个特点：第一，选择对关节容易的活动，比如步行、骑自行车、水中的有氧运动或者跳舞。这些活动受伤的风险很低，也不会因为过度扭曲而“撞击”第二，如果你没有运动的习惯，要从少量多次开始。例如，每天2次，每次3-5分钟的慢走，每次只增加一点运动量。第三，此时的力量训练很重要。这个力量训练，你不能把它理解成在健身房用一堆器械，而是每个肌肉群在不负重的情况下，简单的训练动作，比如卷腹、深蹲这些，力所能及就好。每周4-5次，针对身体主要肌群进行一组8-10次的锻炼。随着肌肉变得更强壮，它会为关节提供更强大的支持，不仅能减轻关节的负荷，也能很好地缓解疼痛。最后，为了保持关节的活动度，需要日常做一些柔韧性锻炼，比如拉伸每天，把全身各个关节转一转，每个关节重复5-10次。拉伸运动呢，建议每周至少做4-5天，每次拉伸保持在一个感受到拉伸的位置10-15秒男性和女性的运动方案除此之外，我还要提醒一件事，就是运动方案对于男性和女性的效果也虽然在高尿酸这个问题上，全世界的男性都比女性更容易中招，然而，运不运动这件事，对女性高尿酸产生的影响却要比男性大得多。是不是具体来说，对于男性，饮食习惯对高尿酸影响更大。对于女性，工作类型、通勤方式和锻炼，这些和运动相关的生活方式因素影响更大。比如，如果一位女性的工作类型是久坐不动，或开车上下班，或每周锻炼少于一次，这些为她带来的高尿酸风险，相比男性都要大。所以如果你是女性，就要更关注运动。讲到这里，专业精准的降尿酸运动方案，你都已经了解了。回过头你会发现，运动之于尿酸，外表是坏的，内核却是好的。如果不了解本质，你就难免多走弯路。下一讲，我们来开启降尿酸生活方式里最关键的一个方案，它比吃什么、怎么运动加在一起还要重要。它是什么呢？我是冯雪，我们下一讲08｜减肥：降尿酸最关键的方案是什么？读者，你好。我是冯雪。欢迎回到我的《高尿酸医学课》。前面两讲，我们把降尿酸要用到的饮食方案、运动方案都给到了你。但其实，在所有生活方式中还有一个更重要的问题，比吃不对和不运动加在一起还要重要，那就是“肥胖”。听过《科学减肥课》的同学可能会觉得，好用的减肥方法那门课里不是都讲清楚了吗？为什么还要专门用一讲来说呢？这是因为，很多好用的减肥方法，在降尿酸这里就不好用了，甚至用不好，尿酸还有增加的风险。所以，高尿酸减肥，是个值得单独说说的话为何减肥如此重要？在讲具体的方法之前，我们先解决一个问题：肥胖本身又没有增加尿酸，为什么我却说肥胖是导致高尿酸的最重要的生活方式问题呢？要回答这类问题，医学有两个方法：一个是做大规模的人群调查，另一个是探究人体本身的机理。首先是大规模的人群调查。这个并不复杂，大量科学研究表明，体重、体质指数，也就是BMI，与尿酸水平、痛风发病风险呈正相关。也就是说，体重越大、BMI越高，痛风的发病风险也就越大。仅仅超重这一项，就影响了痛风总发生率的31%。体重越大，尿酸水平越高，这算是发现了体重和高尿酸之间的相关性。但我们知道，相关不代表因果，它们可能只是碰巧同时出现的两件事，也可能是高尿酸导致了肥胖呢？所以在发现相关性之后，我们还要更进一步地看看，如果一个人没有肥胖，是不是就没有高尿酸；或者是给胖子减肥，看看他们的高尿酸能不能缓解。如果体重降低，尿酸就下去了，那才说明真的是肥胖导致了尿酸升高和痛风。这样的证据也比较多。一项针对12000多名男性的大规模研究证明，减肥可以让高尿酸男性的尿酸水平接近正常，效果甚至比常规的药物更明显。而且除了降尿酸之外，这些人的高血压、高血脂、高血糖的风险也大大降低了。这就说明了，肥胖是因，高尿酸是果。说完了大规模人群调查，咱们再来看第二个方法——机理研究，也就是搞清楚肥胖导致高尿酸的机理，看看肥胖到底怎么影响人体，最终导致了高尿酸。这个机理也已经被揭开了。首先，脂肪组织通过三种途径增加了内源性尿酸的合成。这个非常复杂，咱们就不展开了。其次，肥胖的人，体内胰岛素水平下降，还会产生胰岛素抵抗，也就是胰岛素对血糖不敏感了，这会严重影响尿酸的排泄，间接促进尿酸水平的升高。你看，合成得多了，排泄得少了，尿酸可不就升上去了嘛。两种方法，虽然都是研究这个世界最本质的关系——因果关系，角度却完全不同。第一个是从宏观角度，利用大规模的人群调查，发现因果关系；第二个则完全是微观角度，利用一个人身体的几种细胞、十来个分子，解释因果逻辑。但殊途同归，都证明了肥胖会导致高尿酸。不能采用的方案我们言归正传。既然减肥的效果这么好，高尿酸人群自然会迫不及待地用上。然而，高尿酸减肥却远没有你想得那么简单，我给你讲一个真实小高，34岁，海归博士，年纪轻轻已经是大厂的中层管理者了，但是严重超重，178的个子，180多斤，BMI高达28.7，两年前，发现自己的尿酸高了。眼看着自己的父亲就是因为满不在乎才一路从高尿酸、痛风，发展成了全身性的痛风关节炎，所以小高早早就意识到，一定要把尿酸控制下来。小高毕竟是高级知识分子，一番信息搜索下来，马上确定了减肥是当务之急，然后就开启了自律的饮食和运动控制。来到我这里的时候，他3个月减了10斤，相当不错了。但是在这3个月里，他犯了两次痛风。他说，实在不知道是怎么回事，怎么别人越减肥尿酸越低，到他这里就是越减尿酸越高呢？仔细询问一番我发现，饮食上，小高选择的是减肥速度相对较快的低碳水饮食，吃的都是高蛋白、高脂肪的食物；运动上呢，小高也很自律，每天30分钟高强度运动。当时正值冬天，小高就在下班以后挤时间，每天晚上10点多户外运动，运动完洗澡睡觉。结果两次都是半夜痛风发作，被疼醒了以后到医院看急诊。如果前两节课的内容你都掌握了，我想你已经可以给小高一些初步分析了。哪些是高尿酸人群在减肥时不能做的呢？第一就是，不能采用低碳水饮食或者生酮饮食。低碳水或生酮饮食，也就是那种主食很少、肉很多的饮食，会不可避免地使人摄入的能量结构中，蛋白质和脂肪的比例大幅度增加。这么多的蛋白质食物，必然含有大量嘌呤，于是嘌呤直接升高尿酸，诱发痛风。低蛋白、高脂肪的食物也不行。因为这样蛋白是少了，但营养不均衡，大量的脂肪很可能会升高血脂，反过来影响人体的代谢系统，提高其他代谢疾病的风险，其中就包括痛风。高尿酸人群减肥第二个不能做的，就是不能剧烈运动，尤其是在寒冷的这个我们上一讲已经剖析过了。小高就是在北京干燥的冬季，先是寒冷刺激，然后身体在剧烈运动中丢失大量水分，洗澡时身体又丢失一些水分，睡觉前又没有及时补充，睡着后暖气又加剧了水分丢失，所有因素叠加，就导致血液里的尿酸水平直线升高。所以我们看到，低碳水外加不合适的运动，小高的体重确实降低了，但尿酸的水平却在增加，最终导致了痛风的发作。这里多说一句。除了上面这两点之外，还有第三个误区是高尿酸减肥时