压疮护理新进展

压疮护理新进展主要内容1.掌握2007NPUAP（美国国家压疮咨询委员会）

（压疮的新定义；压疮的新分期；）2.了解压疮的影响因素、BradenScale评分表3.熟悉压疮的评估4.压疮监测管理压疮概况有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%～85%,且8%与死亡有关。老年住院患者,发生率为10%～25%。一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。1950年“褥疮”“压疮”或“压力性溃疡”9.3kpa压力下持续受压2h以上组织永久性损伤名称的演变2007NPUAP压疮的新定义由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。2007NPUAP压疮的新定义：

指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生压疮的特征压疮的分期NPUAP1998压疮分期NPUAP2007压疮分期根据伤口的颜色（RYB）分Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。NPUAP1998压疮分期（分四期）Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、

骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不明确分期皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。可疑的深部组织损伤进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。Ⅰ期压疮剖面图和模型阶段Ⅰ进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片阶段Ⅱ进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片阶段Ⅲ进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片阶段Ⅳ进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）不明确分期的患者照片不明确分期R（Red）-红色伤口将压疮的愈合过程分为根据伤口的颜色Y（Yellow）

黄色伤口B（Black）黑色伤口压疮的评估压疮的局部情况压疮的影响因素压疮危险因素评估量表（RiskAssessmentScale，RAS）1.压疮的大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量6.感染？7.疼痛？压疮的局部评估

压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录．

记录内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的影响因素Braden&Bergstrom(1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。压疮的影响因素-1.压力引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。压疮的危险因素—2.剪切力压疮的危险因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮压疮的三力作用压疮的危险因素—4.潮湿湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。压疮的危险因素评估如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU。已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS）RAS是简便的最具预测能力的方法。

压疮危险因素评估量表（RAS）的应用BradenScale评分表NortonScale评分表WaterlowScale评分表项目4分3分2分1分身体状况良好尚好虚弱非常差精神状况灵活的冷漠的混乱的麻木的活动力自由活动需协助以来轮椅卧床不起移动力完全自主有些限制非常限制难以移动失禁无偶尔经常（尿）双重失禁分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下NortonScale评分表（1962年）类别内容分数类别内容分数恶液质8中等0心衰5体型、体重超过中等1组织营养不良外周血管病5与身高肥胖2贫血2低于中等3抽烟1健康0男1组织苍白1女2皮肤类型干燥1性别和年龄14-491和可见面积水肿150-642潮湿165-743颜色差275-804裂开/红斑3≥815完全0中等0烦躁不安1差1冷漠的2鼻饲2运动性限制的3食欲流质2迟钝4禁食3固定5厌食3完全控制0控便能力偶失禁1大手术/创伤腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手术时间＞2h5大小便失禁3营养缺乏糖尿病/截瘫4-6药物治疗类固醇‘细胞毒性药大剂量消炎药4评价值危险：≥10分高度危险：≥15分非常危险：≥20分WaterlowScale评分表（1988年）什么是BradenScale？Braden评分表（1988年）Braden评分表（1988年）项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题——分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。BradenScale评分简表BradenScale评分法美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%。国内，在内外科、老人院、ICU中对BradenScale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮RAS。将护理工作重点从事后处理转移到事前预防,提高了预防压疮的有效性。应用Ｂraden计分表预测及预防压疮的护理研究Ｂraden计分结果显示,高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低ＰＵ发生率。对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。WhoWhatWhenWhereWhyWhichHowHowmuch八个“W”对压疮高危患者的评估美国皮肤护理规程①评估压疮危险因素②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化③每2h翻身1次④保持床头低于30度角⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽⑧避免骨突出处受压消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长传统的伤口处理方式传统的伤口处理方式缺点？湿性愈合理论基本原理无痂皮形成湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。现代敷料的种类透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水胶体敷料

：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等

藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等

泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油纱敷料伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。新型伤口敷料及产品压疮伤口护理谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。可疑的深部组织损伤透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。Ⅰ期压疮的敷料选用1.未破的小水疱（直接小于5mm）2.大水疱（直接大于5mm）3.真皮层受损，渗液多的4.小溃疡

Ⅱ期压疮的敷料选用存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味伤口清创是基本的处理原则。清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创1.没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。不可分期压疮的敷料选用创面加深或变大创面上渗液变多伤口在2-4周内没有明显改善迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难更换治疗方案的选择：支持面体位变换的频率和姿势敷料种类营养抗感染治疗其他：高压氧、负压治疗、手术等。当出现以下情况时应当更换治疗方案：何时更换治疗方案？内层敷料清创胶藻酸盐、美盐、湿纱布等溃疡糊溃疡粉外层敷料银离子敷料溃疡贴、透明贴泡沫敷料溃疡贴、透明贴压疮伤口护理气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预防压力的误区应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！预防剪切力的困惑热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重患者频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。预防潮湿的误区压疮的三级防护(一)评估责任护士对病人进行全面评估，评估内容包括：

1、原发病情况

意识状况

2、全身情况大小便控制合并症

一、责任护士的监控3、营养状况：饮食习惯及饮食结构

体质指数：计算方法(体重/身高)

实验室的检查：血清总蛋白、白蛋白；血红蛋白；血糖等

4、体检：肌力、肌张力、全身皮肤质量(弹性、色泽、温度、感觉)等

5、认知能力：对疾病、压疮等认识、配合、信心。

6、经济状况：选用材料的参考

7、伤口局部状况：了解伤口部位、大小、深度、有无窦道或腔洞，创面颜色、气味，渗出液性质、量，有无肉芽组织及生长情况，创面有无感染等

8、压疮危险因素评估量表的运用

责任护士通过以上评估，分析病人所处压疮危险状态，制定防治计划，对极高危和院前压疮的病人立即报告护士长。

(二)措施

1、高、中危病人预防措施

(1)翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情1~2小时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以30°为宜；半卧位床头抬高<30°,时间<30min/次。

(2)应用气垫床或海绵垫：Braden表评分≤11分，必须使用气垫床减压。

(3)酌情使用预防压疮的敷料，不使用圆形气圈；

(4)全身营养支持：营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素，因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；

(5)及时清理大小便：尿失禁导致皮肤潮湿，大便失禁对皮肤损害更大；

(6)床头交接班:查看病人局部情况及措施落实情况。(7)制动病人：使用减压垫；定时抬高臀部腰部；臀等部位垫靠枕；改变着力点；有条件使用悬浮床，禁止在受压发红的部位按摩(按摩会加重局部缺氧)。2、健康教育管理

病人及家属或照顾者共同参与。教育内容包括压疮形成原因、危险因素；全身营养的重要性及营养计划的执行；皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用。3.心理护理根据患者的心理状态随时评估，并行耐心细致的心理疏导。(一)评估

1、护士长评估本病区护理人员防治压疮能力，包括：知识水平：护士是否经过压疮知识的培训、掌握的情况如何。

实践能力：了解病区每位护士处理压疮的经验和能力。

二、护士长的监控

2、全面评估病区内压疮的高危病人：护士长了解高危病人的有关资料，做到胸中有数。

(二)检查落实

1、检查途径：早晚交接班、创面处理、危重病人的专门检查、护士长不在班委托其他人员检查。

2、检查内容：(1)每日晨床边查房皮肤：全身皮肤是否清洁、完好局部伤口：创面进展、有无扩大或缩小，有无渗出。

床单位：床铺清洁、平整。

减压措施的执行情况：如气垫床充气的饱和度、是否按时翻身、卧位是否正确等。

(2)在处理创面时：了解伤口情况，评估处理效果，提出修改意见。(3)查看翻身记录、交班报告、护理记录、压疮上报表与质量追踪本。

(三)及时汇报

护士长查看病人后，核实护士评估与病人实际情况是否相符，并通过压疮上报表报告护理部。对有一定护理难度的病人，征求科护士长和护理部意见，必要时申请护理会诊。

护理部对全院压疮的防治工作进行评估，在压疮的教育、科研和管理方面，开展了一系列工作。三、护理部的监控

(一)压疮知识的教育

护理人员只有掌握压疮发生的危险因素、机理、临床表现、评估方法及防治原则等方面的知识，特别是最新研究进展，才能正确施护。

1、调查护理人员压疮知识

为了使培训具有针对性，对各层次护理人员进行压疮知识问卷调查。内容包括：压疮的基础知识、压疮最新研究进展、护理人员对压疮的态度，根据结果选择不同教育。2、护士长加强对压床护理新知识的学习

护士长是病区护理工作的带头人，压疮最新研究成果在临床的应用，需得到护士长的认可，故首先要更新护士长知识。

3、压疮知识讲座

护理部组织全院护理业务活动，进行压疮知识的专题讲座，使全院护理人员能系统学习压疮的理论知识。(二)开展压疮课