071.锁骨下静脉穿刺术

锁骨下静脉穿刺术演讲人2024-07-21目录01.适应症07.缝合后治疗03.并发症05.解剖学定位02.禁忌症04.设备06.操作步骤08.常见错误锁骨下静脉插管很受欢迎。不像颈内静脉或腋静脉，正常锁骨下解剖结构几乎没有变异；因此，错误的针刺（例如，锁骨下动脉或胸膜）的可能性较小。然而，错误的血管穿刺导致的并发症（软组织出血、血肿、血胸和气胸）可能比其他中心静脉导管(CVC)部位更严重，因为静脉穿刺部位被上覆的锁骨遮挡，因此不能被监控或压迫。适应症01适应症使用其他穿刺部位无法获得安全的或长期的静脉通路1无法获得外周静脉通路或者骨内输注2为心脏骤停患者静脉输注液体和药物3静脉输注浓缩或刺激性液体4使用外周静脉导管无法实现的高流量或大容量静脉输注5监测中心静脉压(CVP)6血液透析或血浆置换术*7经静脉心脏起搏（见视频如何插入经静脉起搏器）或者肺动脉监测（Swan-Ganz导管）†8适应症注意：锁骨下静脉可能不太适合硬导管（因为难以急转弯进入上腔静脉）或大口径血液透析导管（这会导致静脉狭窄，使同侧手臂不适合放置动静脉分流器）。对于经静脉心脏起搏和肺动脉监测，右侧颈内静脉插管或左锁骨下静脉插管通常是首选。对于非卧床患者（例如，需要肠外营养、抗生素、化疗的门诊患者）的长期静脉通路，首选锁骨下CVC。禁忌症02禁忌症绝对禁忌证锁骨下静脉血栓形成锁骨或近端肋骨骨折插入部位的局部感染过敏患者的抗生素洗脱导管相对禁忌证单侧肺病：同侧插管。单侧解剖变形，外伤性或先天性，无气胸：对侧插管。心脏起搏器/除颤器：不要对用于起搏器导线的静脉进行插管。严重肥胖：由于腋静脉深，臂丛神经在附近，所以只对瘦弱的患者进行腋静脉插管。幼儿和婴儿：由于解剖结构不利，包括静脉靠近胸膜和锁骨下动脉，锁骨下静脉插管是幼儿和婴儿最不首选的CVC。凝血功能障碍，包括治疗性抗凝*严重肥胖恶性上腔静脉综合征严重的心肺功能不全或颅内压或眼压升高：这些患者会受到特伦德伦伯卧位（头朝下）的影响。既往中央静脉导管插入史不合作的患者：必要时镇静。左束支传导阻滞：右心室中的导丝或导管可诱发完全性心脏传导阻滞。*治疗性抗凝（例如治疗肺栓塞）增加锁骨下静脉置管出血的风险，但若逆转抗凝，必须衡量增加的血栓形成风险（如卒中）。与管理患者抗凝治疗的临床医生讨论任何预期的逆转，然后与患者讨论。一种股静脉导管可能是首选。并发症03并发症气胸（风险增加，因为顶端胸膜[尤其是左侧]靠近进针路径）动脉穿刺血肿（风险增加，因为锁骨阻碍施加外部压力以阻止锁骨下动脉或静脉出血）对静脉的损伤血胸空气栓塞导管错位*（例如，颈内静脉或胸导管）心律失常或心房穿孔，通常由导丝或导管引起神经损伤感染血栓形成（由于导管本身）*导管错位引起的罕见并发症包括动脉导管插入术、胸水、纵隔积水和三尖瓣损伤。导丝或导管栓塞也很少发生。为降低静脉血栓形成和导管脓毒症的风险，一旦不再需要CVC，应立即将其移除。设备04无菌程序，屏障保护消毒液（例如，洗必泰酒精、洗必泰、聚维酮碘、酒精）大号无菌铺巾、毛巾无菌头帽、口罩、防护服、手套面罩Seldinger（导管导丝）技术心脏监护仪局部麻醉剂（例如，不含肾上腺素的1%利多卡因，约5mL）小麻醉针（例如，25至27号，约1英寸[3厘米]长）大型麻醉剂/取景器*针（22号，约1.5英寸[4厘米]长）导引针（例如，薄壁，18或16号，带内部斜角毂，长约2.5英寸[6厘米]）3毫升和5毫升注射器（使用滑尖注射器作为取景器和导引针）导丝，J形头端手术刀（11号刀片）Seldinger（导管导丝）技术扩张器中心静脉导管（成人：8F或更大，锁骨下导管的最小长度为右侧20厘米，左侧24厘米）无菌纱布（例如，4×4英寸[10×10厘米]方格）用于冲洗导管端口或其他端口的无菌盐水不可吸收的尼龙或丝线缝合（例如，3-0或4-0）洗必泰贴剂，透明封闭敷料*取景针是一种较细的针，用于在插入导引针之前定位静脉。它可选地用于非超声引导的锁骨下静脉插管。有一个或两个助手是有帮助的。解剖学定位05解剖学定位锁骨下静脉是自第1肋骨外缘由腋静脉延续而成，全长约3～4cm，宽约1～2cm，呈轻度向上的弓形结构，与锁骨内1/3段几乎呈平行走行。锁骨下静脉因为有结缔组织包绕，即使是血容量不足的患者，锁骨下静脉都很明显，而且锁骨下静脉的行径，位置均较为恒定，起于第一肋的外侧缘，在行径锁骨内侧份后面时，恰位于锁骨、第一肋骨及前斜角肌之间，并借此肌和锁骨下动脉隔开，至胸锁关节后面于颈内静脉汇合形成无名静脉。解剖学定位锁骨下静脉穿刺位置的选择

锁骨下静脉左右两侧均可选用，而大多数专家倾向于右侧。左右两侧的解剖区别——锁骨下静脉的曲率和胸膜顶高度就决定了“锁穿”还是右侧较好。解剖学定位锁骨下静脉穿刺入路的选择锁骨下入路：由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋约2.5cm，因此当进针过深越过了第1肋或穿透了静脉前后壁后刺破了胸膜及肺，就可引起气胸。这是目前较少采用此进路的主要原因。锁骨上入路：病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5～2.0cm即可进入静脉，见有暗红色静脉血时，固定针体，送人导丝，退出穿刺针，沿导丝套入扩皮器扩皮肤及皮下组织，退出扩皮器，再沿导丝送人中心静脉导管，导管留置深度12~15cm，拔除导丝，用注射器回抽，抽出静脉血，再次确认导管在静脉，连接液体确定是否通畅，透明辅料固定中心静脉导管。操作步骤06准备工作：（1）禁忌症：局部有感染或者不适合穿刺，你看一眼就知道了；值得强调的是穿刺前一定要看一下凝血功能和血小板，如果严重异常就选颈内静脉或者股静脉吧，毕竟锁骨下一出血就不好按压止血；（2）穿刺前自己把中心静脉导管包、利多卡因、肝素盐水、消毒液、中单、手术衣、敷贴准备全，放在床旁，这样其他人更愿意帮你，毕竟每个人都时间有限；消毒前记得把垃圾桶放在你方便丢垃圾的位置且保持盖子打开，不要一开一关的；无菌单尽量铺开一点，我是怕你不小心把导丝、导管啥的污染了。体位患者取仰卧位，去枕，头低15°，头转向对侧。穿刺点：在锁骨中1/3与内1/3交界处下方1～2cm处，沿肋骨下沿进针。（一般取右侧，左侧方法都是一样的。）操作步骤3.常规消毒、铺巾，用利多卡因局部麻醉。（利多卡因除了麻醉穿刺部位和锁骨下，一定记得把缝线的地方也打了。穿刺前把导管、导丝、穿刺针用肝素盐水冲一下。）4.穿刺：左手拇指放在穿刺点附近，中指放在胸骨上窝；右手持针，保持穿刺针与额面平面，穿刺针指向内侧略上方，紧贴锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，进针深度为3～5cm，抽到静脉回血后，旋转针头，斜面朝向骶尾，经注射器针尾插入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入静脉导管，导管插入深变为13～15cm左右（高大的15cm，矮小的13cm）。5.确认导管回血通畅，肝素盐水封管，肝素帽盖上导管接口。6.安装飞机片，缝线固定，用透明贴膜覆盖穿刺局部。评估血液回流保持注射器不动。牢牢抓住针座并保持不动。从针座上取下注射器，让血液短暂流出以确认血液是静脉血（即深红色，流动但不搏动）。然后立即用拇指盖住轮毂以阻止血液流动并防止空气栓塞。但如果血液呈鲜红色且有搏动（动脉），终止操作。取下针头并使用4×4方格纱布压迫该区域10分钟，以减少穿刺部位的出血。应密切监测患者是否出现血胸和出血（例如，一系列生命体征、体格检查、可能的胸部X光检查）。缝合后治疗07缝合后治疗做胸部X光检查以确认锁骨下（或颈静脉）CVC的尖端位于其与右心房交界处附近的上腔静脉（如果不在适当位置，导管可以推进或缩回）并确认没有发生气胸。常见错误08常见错误曾经建议在患者的背部下方放置一个枕头以促进锁骨下静脉导管的放