078.胸痛的诊断与治疗

胸痛的诊断与治疗目录01.胸痛的常见病因和临床表现03.常见高危胸痛的诊断及鉴别诊断要点02.胸痛的伴随症状04.胸痛的急诊处理胸痛的常见病因和临床表现史上最暖最万能的personalhealthcarecompanion大白“Onascalefrom1to10,howdoyourateyourpain?”1.胸壁疾病2.心血管疾病3.呼吸系统疾病4.纵隔疾病5.其他一、病因胸痛（chestpain）是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。1.胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折多发性骨髓瘤、急性白血病等。2.心血管疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、肥厚型心肌病、主动脉狭窄、急性心包炎、胸主动脉夹层动脉瘤、肺梗死、肺动脉高压等。一、病因3.呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。4.纵隔疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。5.其他过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死以及神经症等。一、病因二、发生机制1.各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维（1）肋间神经感觉纤维（2）支配主动脉的交感神经纤维（3）支配气管与支气管的迷走神经纤维（4）膈神经的感觉纤维二、发生机制2.放射痛或牵涉痛除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛。（1）内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系。（2）内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。例如：心绞痛时除了出现心前区、胸骨后疼痛外，也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。三、临床表现1.发病年龄

青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病。40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌。三、临床表现2.胸痛部位大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛胸壁皮肤炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疮疹不超过体表中线肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现三、临床表现2.胸痛部位

心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达无名指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯隔肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancoast癌）引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射

。三、临床表现3.胸痛性质胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛，性质可有多种多样。带状疱疹

—刀割样或灼热样剧痛；食管炎—烧灼痛；肋间神经痛—阵发性灼痛或刺痛；心绞痛—绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死—疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸—发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎—隐痛、钝痛和刺痛；肺梗死—突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。三、临床表现4.疼痛持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛—阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛—持续性。如心绞痛发作时间短暂(持续1～5min)，而心肌梗死疼痛持续时间很长(数小时或更长)且不易缓解。三、临床表现5.影响疼痛的因素主要为诱因、加重与缓解的因素。如：心绞痛：在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1～2min内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。食管疾病：多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎：因咳嗽或深呼吸而加剧。胸壁疾病：因深呼吸、咳嗽、胸壁运动而加剧不同疾病的胸痛特征胸痛的伴随症状四、伴随症状1.伴咳嗽、咳痰和（或）发热常见于气管、支气管和肺部疾病。2.伴呼吸困难大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。3.伴咯血

主要见于肺栓塞、支气管肺癌。4.伴苍白、大汗、血压下降或休克心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。5.伴吞咽困难

多提示食管疾病，如反流性食管炎等。1.起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位，疼痛严重度和对病人的影响。2.胸痛性质、轻重及持续时间，发生的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸的影响，与活动、进餐、情绪的关系等。3.伴随症状有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、发绀、呼吸困难及其程度。4.其他职业和嗜好，过去有无类似发作及其诱因、缓解方式等。常见高危胸痛的诊断

及鉴别诊断要点不稳定型心绞痛部位：位于胸骨后，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或上肢（左侧常见）。性质：压迫感，烧灼感，挤压感，沉重感。持续时间：通常为3~5min，很少超过30min。加重或缓解因素：过劳、激动、便秘等。症状及体征：一过性第三及第四心音，或胸痛时有乳头肌功能不全杂音，可出现短暂性心力衰竭。辅助检查：动态监测心电图变化，动态监测心肌损伤标志物。治疗：卧床休息、抗血小板治疗、调节血脂治疗、抗凝治疗、扩张冠状动脉治疗、必要时介入或者外科治疗等。急性心肌梗死部位：位于胸骨下，可能像心绞痛样放射。性质：沉重感，压迫感，烧灼感，紧缩感。持续时间：≥30min。加重或缓解因素：休息和硝酸甘油不能缓解。症状及体征：气短，出汗，乏力，恶心，呕吐，第一心音减弱，可出现第四心音，少数有第三心音，部分患者可出现心包摩擦音及喀喇音。辅助检查：动态监测心电图变化，动态监测心肌损伤标志物。治疗：绝对卧床休息、吸氧、心电监护、保持大便通畅、抗栓治疗、溶栓治疗、介入治疗等。肺栓塞部位：位于胸骨下或肺梗死涉及的区域。性质：膜性（与肺梗死相关）或心绞痛样。持续时间：突然发作；数分钟到1h。加重或缓解因素：呼吸可能加重。症状及体征：呼吸困难，呼吸频率增快，心动过速；低血压，大面积栓塞时急性右心衰和肺动脉高压的体征；啰音，胸膜摩擦感，咯血。辅助检查：血气可有低氧血症，低二氧化碳血症；胸片无肺淤血；心电图可见窦性心动过速、T波改变。治疗：以抗凝为主，大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者→溶栓，导管碎栓，预防复发。主动脉夹层部位：位于前胸部，可向背部放射。性质：极痛苦，撕裂样，刀割样。持续时间：突然发作，不缓解。加重或缓解因素：常见于高血压或有易患因素，如马方综合征。症状及体征：主动脉瓣关闭不全杂音，脉搏或血压不对称；神经功能缺失。辅助检查：X光胸片可能有纵隔增宽。治疗：迅速使血压得到控制、镇静、控制心率、避免抗凝或溶栓治疗、必要时介入或外科治疗。张力性气胸部位：位于单侧。性质：非常尖锐，胸膜性。持续时间：突然发作，持续数小时。加重或缓解因素：呼吸痛。症状及体征：呼吸困难，烦躁不安、发绀、出冷汗、脉速、甚至意识不清、呼吸衰竭，患侧呼吸音减弱或消失，气管向健侧移位。辅助检查：X线胸片可确诊。治疗：卧床休息、抗感染、胸腔闭式引流、支气管镜下封堵治疗。胸痛的急诊处理一、如何快速诊断急性胸痛？胸痛的诊断思路包括病史，体检，辅助检查（心电图，胸片，CT等）以及危险性评估等。胸痛问诊要点包括：1、疼痛的部位和放射痛2、疼痛的性质3、疼痛诱发因素4、疼痛的时限5、疼痛缓解的因素6、疼痛的伴随症状1、急性胸痛的处理原则

首先要快速排除最危险、最紧急的疾病。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。对于不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用。急诊常见的高危胸痛包括高危心源性胸痛和高危非心源性胸痛。高危心源性胸痛有急性冠脉综合征。高危非心源性胸痛包括主动脉夹层，肺栓塞，张力性气胸和食道破裂等。二、如何有效治疗急性胸痛？2、心血管疾病所致胸痛特点多有高血压，心脏病史。疼痛部位多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，并可向左肩放射，常常因体力活动而诱发或加剧，休息后可好转或终止。血压常有改变。心脏听诊可发现心音，心率和心律异常改变，部分病人可闻及心脏杂音，心电图多有异常。二、如何有效治疗急性胸痛？3、高敏肌钙蛋白（Hs-cTn）0h/1h检测流程获得推荐2015年ESC新指南推荐0h/3h或0h/1hHs-cTn水平快速诊断或排除非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）。如果入院时（症状大于6h）Hs-cTn水平较低，可基本排除NSTEMI；如果（症状小于6h）基线Hs-cTn水平低，且1h内无相对升高，甚至更低也可基本排除NSTEMI；如果入院时Hs-cTn水平至少中度升高，或在1h内显著升高，提示NSTEMI可能性极大；新型高敏肌钙蛋白第二次检测在发病1小时即可，而不需要等到发病3小时。经上述检查，明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。二、如何有效治疗急性胸痛？4、ACS的急诊处理流程所有医院和医疗救急系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：★首次医疗接触到记录首份心电图的时间小于10分钟。★首次医疗接触到实施再灌注的时间，溶栓小于30分钟，直接PCI小于90分钟，如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则小于60分钟。二、如何有效治疗急性胸痛？5、STEMI的急诊处理阵痛（持续性胸痛）使用吗啡1/3到1/2支皮下注射，15分钟后可重复。扩血管使用硝酸甘油10mg静滴，除外BP小于90/60mmHg或右心梗。抗凝则使用肝素或低分子肝素。抗血小板服用阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服。尽快转运至可行PCI的医院90分钟内。如果不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓。尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。二、如何有效治疗急性胸痛？不能明确诊断ACS的患者需进一步排除其他高危胸痛，比如主动脉夹层，腓栓塞等。主动脉夹层患者，往往有高血压病史，突发胸背及上腹部撕裂样疼痛，疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低。短期内出现主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心衰。突发胸痛伴神经系统障碍，急性肾衰或急性心包填塞等。双侧血压不对称，胸片显示主动脉增宽或外形不规则。D-Dimer升高，确诊有赖于主动脉CTA，MRI或造影检查。二、如何有效治疗急性胸痛？肺栓塞症状突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咳血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；往往有高凝倾向。在体征方面，血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音。可结合胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，约有26%的病人ECG出现SIQIITIII，血气分析PaO2降低，选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊。可进行溶栓，抗凝，扩容等。二、如何有效治疗急性胸痛？经上述检查，仍未发现明确病因，症状仍然怀疑为ACS，需动态观察。对就诊时心电图和肌