055.重症超声在重症相关操作中应用专家共识

重症超声在重症相关操作中应用专家共识（2024）演讲人2024-06-03重症医学的起源追溯到1952年丹麦暴发脊髓灰质炎［1］，当时大量患者需要呼吸支持，但是对重症患者如何治疗尚无足够认识。1959年美国Weil医生开始创建休克治疗病房［2］。1929年德国Forssmann-Falck［3］成为放置中心静脉导管（PICC）第一人，开创了中心静脉导管放置的先河，奠定了心导管研究基础。至1953年Sedingger技术［4］使得床旁进行中心静脉置管成为可能。由于重症医学的初始阶段，对重症患者的病理生理尚不了解，故于1962年提出了监测中心静脉压的意义［5］，临床上开始大量应用中心静脉导管，主要用于静脉营养和血液透析［6］。1970年出现了Swan-Ganz导管，其在重症患者的应用使临床医生了解了重症患者病理生理及血流动力学特点［7］。由于各种有创导管的应用，使得临床医生对重症患者的病理生理有所理解，重症相关操作不但是诊断的需要，且是治疗的需要，尤其是器官功能替代治疗得以实施［8,9］。各种监测需要有创操作，操作不断成熟，促进了对重症的认识及重症医学的发展，但各种操作带来的相关损伤不容忽视，重症超声作为可视化工具应用到重症各种操作，可减少常规操作带来的不必要的并发症。重症医学的发展伴随着重症相关操作的改变，重症相关操作促进重症医学的发展。重症相关操作带来的医源性损伤不容忽视，减少重症相关操作导致的医源性损伤是每一位临床医护人员面对和关注的问题。随着重症超声在重症诊治中的作用被日益认知，越来越被ICU工作者广泛接受和应用。重症医学专业医疗和护理在实施各种操作过程中开始应用超声来解决面临的各种问题。为了促进重症超声学术发展与体系建设，以及质量控制的需求，重症领域相关专家根据多年来的应用和推广经验，从基本理念到实施规范，制定了本共识。2022年组织全国各地的20余名重症医学护理专家组成撰写组，形成初步共识条目、解释与相关证据文献。2022年10月召开网络会议集中讨论，记录每位发言者对共识的意见和建议，条目修正后，所有参会专家针对每个共识条目再次进行两轮讨论，根据会议专家达成共识条目及其内容描述的要求，初步形成推荐意见53条。2023年6月将形成的初步条目通过问卷形式；发送给重症超声研究组（CCUSG）（共识评估组34名专家）进行投票。投票选项设同意、不同意、不确定；若同意，该选项给予0~9分评估；不同意和不确定不予评估。第一轮投票≥90%的46条予以采用，同意率在80%~90%的7条予以修改后第二轮投票，同意率≤80%的不予采用。第二轮投票中7条同意率未达到90%的4条亦不予采用，最终形成49条。根据共识条目的理论依据、科学性、创新性、可行性及专家权重进行综合评分，同时评估过程参考并遵循推荐意见分级评估、制定及评价（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）推荐原则，综合评分为0~9分，确定各条目的推荐强度，0~3分为不推荐，4~6分为弱推荐，7~9分为推荐，评估过程进行两轮，结合最新的临床医学证据和重症医学发展前沿，专家组再次对共识条目进行审阅修改。随后撰写组根据会议意见，再次查阅及增补最新文献，于2023年8月初形成最终稿。重症与重症操作的关系推荐意见1：重症相关操作带来的医源性损伤不容忽视（推荐强度：8.29）各种操作给重症带来了诊断和治疗的方法，同时亦带来医源性损伤，以中心静脉置管为例，总并发症发生率为15%，机械相关并发症发生率为5%~19%，感染相关并发症发生率为5%~26%，血栓相关并发症发生率为2%~26%［10］。由于锁骨下静脉穿刺会出现严重并发症，使得其应用受到限制［11］。其他重症相关操作同样亦会出现操作并发症［12,13,14,15］，并发症与操作局部的解剖和相邻组织器官密切相关。产生并发症的主要原因是操作部位无法可视化，并发症的出现对患者和操作者均会产生影响。另一个不能忽视的问题是操作标准，既往标准主要看操作是否成功，不成功即会尝试在不同角度、深度进行操作，无疑加重了操作部位的局部损伤，操作相关并发症亦会增加，导致患者住院时间延长，医疗费用增加，甚至导致患者死亡。重症与重症操作的关系推荐意见2：ICU相关操作有不同的学习曲线，需要结合学习曲线灵活应用（推荐强度：8.37）学习曲线是对一项任务熟练程度与其经验次数间的图形［16］。重症相关操作依赖操作者，故每一项操作的学习曲线并不相同［17,18,19,20,21,22］，随着学习次数的增加，学习效果亦会增加，如中心静脉置管需达到50例的穿刺经验才能熟练掌握［23,24］。重症超声引导的各种操作的难易程度、相关并发症不同，应结合科室人员及患者实际情况进行，对操作数量比较多的操作，建议每个操作者均应掌握且要达到一定次数，而对操作较少的操作，建议科室先定向1~2名医生掌握此类操作，熟练后再逐渐由其他无操作经验的人员完成，对比较少的操作是一种优化的选择。重症超声操作相关基础推荐意见3：利用信号和图像处理、穿刺针改良、超声图像优化、运动分析等，增强穿刺针尖超声可视化，提高穿刺的有效性和安全性（推荐强度：8.21）穿刺过程中穿刺针尖的监测是操作的重点，穿刺针尖脱离“视线”继续操作是产生并发症的主要原因，目前在二维超声引导过程中，保持穿刺针和超声束成90角，穿刺针成像最好。亦有一些新技术，如三维技术构建三维图像。SonixGPS是一种用于超声引导穿刺针干预的电磁针跟踪系统，当前和预测的针尖位置均实时显示在超声屏幕上，便于穿刺针对准和引导目标［25］。先进的二维成像是使超声波束尽可能垂直于穿刺针，穿刺针在超声图像显示的清晰度会更理想。智能穿刺增强技术，超声探头先从不同的角度发射超声波，显示穿刺针的图像，再通过系统推测出穿刺针的角度，以实现根据穿刺针的角度变换自动调节偏转超声波束［26］。除了上述技术外，目前亦有穿刺架应用、红外导航技术、磁导航技术等先进技术。重症超声操作相关基础推荐意见4：操作过程中监测穿刺针与周围组织的相互关系是操作的重点（推荐强度：7.97）通过超声引导下穿刺，临床医生多了一双“眼睛”，可以实时监测穿刺针进入的过程，使得操作变得更安全、简单。以中心静脉为例，以往临床实施中心静脉导管置入通常以Seldinger技术［4］为基础，穿刺则以体表定位法为主，虽然该手段具有一定穿刺效果，但由于重症患者静脉血管状态较差、穿刺难度大，进而降低穿刺成功率，从而反复操作，甚至可能中途更换操作者，并易引发多种血管相关并发症及发生院内感染［27］。但是利用超声技术可视下操作，能够在穿刺过程时有效避免刺伤其他血管和神经等。一项超声引导和体表定位法穿刺颈内静脉的Meta分析显示［28］，在行中心静脉置管的过程中，应用超声技术监测穿刺针进行操作，相比传统的体表定位法更能减少操作过程出现的并发症。重症超声操作相关基础大量文献支持，超声引导下中心静脉置管与体表定位法比，动态监测穿刺针进针过程，可提高第一针穿刺成功率和总穿刺成功率，同时可降低气胸、误伤动脉等并发症发生率［28,29,30,31,32,33］。有研究认为，熟练掌握超声操作过程中穿刺针的位置，对困难外周静脉置管可提高穿刺成功率［34,35］。大量研究指出，超声引导下动脉穿刺可提高成功率，减少操作时间和操作相关并发症［36,37,38］。利用盲法行胸腔穿刺术，气胸发生率高达11%，超声引导下胸腔穿刺明显减少了并发症的发生［39,40］。超声可视下操作的优势显而易见，操作过程中可提高穿刺成功率，且可最大限度减少操作相关并发症，使重症患者更安全。中心静脉置管推荐意见5：体表定位置管法是基于中心静脉解剖正常、静脉通畅的假设，是出现并发症的主要原因（推荐强度：7.97）体表定位法是通过相对的解剖位置或体表位置确定穿刺点进行中心静脉穿刺置管，这种方法临床应用最多，这种方法是基于两个假设：（1）动脉和静脉的解剖结构正常；（2）预穿中心静脉通畅。然而实际的情况是动静脉的解剖位置会有变化［41,42,43,44,45］，同时预穿中心静脉由于静脉血栓［45］可能是完全阻塞或部分阻塞。如果解剖位置正常同时血管通畅，血管的状态亦会对操作产生影响，血容量不足时预穿的血管在穿刺时很容易血管前壁贴后壁，在外力的作用下前壁和后壁先后同时被穿刺。这种情况下同一部位反复穿刺导致血管损伤。上述情况如果采用体表定位法进行操作，穿刺前血管的情况操作者并不知晓，首次操作失败的情况下会在不同角度、深度进行操作，故而带有一定的盲目性，同时亦使穿刺并发症增加。有资料表明，随着穿刺次数增加，并发症亦相应增加［46］。中心静脉置管推荐意见6：中心静脉置管前的超声评估，是决定是否进行操作的关键（推荐强度：8.15）预穿刺的中心静脉，其解剖结构可能出现变异、不通畅、血管内的容量状态不足，超声评估穿刺部位可对其部位了如指掌，解剖结构是否变异，静脉是否通畅，血管容量状态是否不佳等，是决定穿刺的非常关键一步，亦是为应用静态评估法穿刺抑或实时引导穿刺提供方案［47,48］。中心静脉置管已有大量研究显示，超声引导下中心静脉置管的优势［48,49,50］，超声引导中心静脉穿刺分静态法和实时引导法，《中国重症超声专家共识》提出［51］，中心静脉置管静态评估是常规操作，对静态评估认为穿刺有难度者可进行实时引导下穿刺。随着认识的深入及设备的普及，需要中心静脉置管者，建议有条件的情况下应考虑超声实时引导穿刺置管。传统的操作是以是否穿刺成功为目标，不太考虑穿刺次数，而穿刺次数与并发症明确相关［46］。故提出“一针、一眼、一导管”的重症治疗标准［52］（穿刺针进入皮肤一个针眼，一针进入血管，置入一根导管），如果每一次操作均能达到此标准，操作相关并发症会降到最低，同时操作者亦会提高操作水平。中心静脉置管推荐意见7：实时超声引导穿刺是重症医学科常规操作，应严格执行超声引导下中心静脉置管六步法（推荐强度：8.06）推荐中心静脉置管操作均按照国际推荐的六步法［47］进行：（1）判断动静脉的位置关系；（2）判断静脉是否通畅；（3）采用超声平面外或平面内法进行穿刺；（4）超声证实穿刺针在血管内；（5）超声证实穿刺导丝在血管内；（6）超声证实导管在血管内。六步法的每一步均需要在超声下完成，对采用传统体表定位法操作者而言，六步法可能比较繁琐，但对于群体操作而言，六步法必须做到，以保障患者的安全。应用超声引导需要练习实践才能更好地应用，有些技巧需要学习才能掌握［53］。中心静脉置管推荐意见8：超声引导的中心静脉置管可提高第一针置管成功率，减少穿刺时间（推荐强度：8.17）体表定位法一般是以穿刺成功不出现并发症为标准，无法要求一针穿刺成功，如第一针操作不成功即会尝试不同角度、深度、更换有经验的操作者。文献报道，随着穿刺次数增多，并发症亦随之增加［46］。超声能够明确中心静脉位置及其毗邻关系，是穿刺成功的重要一步，如果能正确实时穿刺引导，可提高穿刺成功率，减少操作相关并发症。有证据表明，超声引导下的中心静脉置管可提高第一针成功率，减少穿刺时间［30，54,55］。动脉置管推荐意见9：动脉穿刺第一针成功更重要，超声引导下动脉置管可提高首次穿刺成功率，推荐将超声引导作为ICU内动脉导管放置的常规操作（推荐强度：8）临床上动脉置管是通过触摸动脉搏动，依靠经验实施盲穿完成操作，如果第一次穿刺失败即会出现局部血肿、血栓等常见并发症。超声引导下动脉穿刺能实时显示动脉的位置，便于操作者直视下进行穿刺，是一项高效、简便、安全的穿刺方法［56］。Meta分析表明，超声引导下桡动脉置管可显著提高第一针穿刺的成功率［57］。在ICU休克患者的抢救中，由于患者动脉血压低，脉搏无法触及，经常难以通过盲法一次穿刺置管成功，延误了血流动力学监测和治疗不及时，影响患者的抢救［58,59］。超声引导下动脉穿刺置管可以动态观察动脉血管，有效克服盲穿置管的局限性［60］；并且操作简便，首次成功率高，相应的并发症率低，节省了操作时间［28］。多项针对超声引导的桡动脉置管的Meta分析显示，超声引导提高了首次穿刺成功率，减少桡动脉穿刺次数，降低血肿的发生率，并可缩短桡动脉置管时间［61,62］。故推荐将超声引导作为ICU内动脉导管放置的常规操作。胸腔穿刺推荐意见10：胸腔积液穿刺前必须通过重症超声了解肋间血管位置，避免穿刺损伤血管（推荐强度：7.91）了解肋间动脉的解剖结构是胸腔穿刺部位选择的关键，一般来讲肋间血管和神经组成的神经血管束从肋脊交界开始走行于肋下，由于肋间动脉的走行在不同肋间、不同的位置与肋骨下缘距离并不一样，随着年龄的增加，肋间动脉的迂曲度增加，此外，部分肋间动脉存在解剖结构变异，增加了传统的解剖标志定位穿刺损伤肋间动脉的风险，肋间动脉一旦损伤，常导致预后不良［63,64,65,66,67,68］。行胸腔穿刺前必须使用重症超声了解肋间动脉走行，及时发现肋间动脉变异，避免穿刺路径穿过肋间血管，尽量使穿刺路径在安全区域内穿行。使用线阵探头配合彩色多普勒可提高对肋间血管的识别，如在预设的穿刺路径未探及血管，提示该穿刺点相对安全，可降低损伤肋间血管的风险［69］。胸腔穿刺推荐意见11：胸腔穿刺前应通过重症超声了解膈肌位置及膈肌运动度，避免呼吸驱动过强时穿刺及误伤膈肌（推荐强度：8）胸腔积液位于膈上胸膜腔内，穿刺时须使用重症超声明确膈肌位置，确定积液位于膈上，以区别于腹腔积液或胃潴留时的胃液，同时选择穿刺点应位于膈肌以上，避免穿刺时损伤膈肌及膈下腹腔脏器［70］。此外，膈肌位置并非固定不动，随着呼吸上下运动，重症患者常因应激、呼吸机设置不当等出现呼吸驱动增强，导致膈肌运动度大。如胸腔积液的穿刺点靠近膈肌，当膈肌运动过大时，穿刺过程可能导致误伤膈肌及膈下器官，因此呼吸驱动过强或膈肌运动度过大时，应避免进行胸腔积液穿刺，须在有效控制呼吸驱动降低膈肌运动度后进行穿刺［71,72］。胸腔穿刺推荐意见12：重症超声引导下进行胸腔积液穿刺，有助于把握进针方向、深度，避免穿刺针损伤胸腔内脏器，减少穿刺并发症（推荐强度：8.36）胸腔积液确定穿刺点后，穿刺过程需把握穿刺针的进针方向和进针深度，进针方向通常朝向积液内径最大的方向。传统方法是通过查体定位或超声等影像方式确定标记点及方向，该方法并不可靠，且可重复性差，干抽的概率增大［73,74,75］。有研究显示，即使经验丰富的医生穿刺，进针方向相同，在无可视化指导下均会产生方向偏差，而重症超声实时可视化指导的进针方式更有利于把握进针方向，及时调整进针方向偏差，降低传统穿刺方式由于进针偏差导致的并发症［76］。穿刺过程中针尖在胸腔尽可能靠近壁层胸膜的位置是穿刺的安全保证。一般认为，脏层胸膜与壁层胸膜之间的距离<10mm的穿刺风险增加，需慎重穿刺［77］。使用重症超声直视下指导穿刺尤为重要，更有利于把握进针的深度，确定针尖位置，避免针尖触及胸腔内脏器产生穿刺相关并发症［78,79］。胸腔穿刺推荐意见13：重症超声有助于动态监测发现胸腔穿刺、引流相关的并发症（推荐强度：8.29）胸腔积液在超声下多显示为无回声或低回声，胸腔穿刺引流后，随着积液量减少，重症超声动态监测可见无回声或低回声区域缩小，肺部受压迫逐渐缓解，肺部可重新复张，在呼吸运动下，随着肺部充气量增加，气水比例改变，肺部重症超声征象可发生相应的改变，可由组织样变转变为B线、A线，重现胸膜滑动征。这种动态改变的重症超声征象，有助于监测肺复张的效果［80］。胸腔积液穿刺后须行重症超声检查，有助于及时发现穿刺和引流相关并发症［81］。当穿刺损伤肺脏层胸膜或气体沿穿刺路径进入胸腔，可产生气胸的相关征象（如A线，胸膜滑动消失，平行气流层征，出现肺点）。当损伤肺部产生张力性气胸时，重症超声可见心脏受压等循环衰竭征象。重症超声实时指引的胸腔积液穿刺，明显减少了相邻脏器的损伤，如已行胸腔积液置管，但出现引流不畅或可凝性血性积液，借助重症超声沿穿刺路径探寻，有助于及时发现损伤脏器产生的并发症或导管异位［82］。胸腔穿刺推荐意见14：重症超声有助于发现气胸，确定气胸范围（推荐强度：8.12）肺部超声检查诊断气胸的敏感度、准确性及阴性预测值远高于胸部X线检查，与CT检查接近［83］。肺部超声诊断气胸时需认清胸膜滑动征、肺搏动征、B线、实变和肺点等几种征象。当肺部超声发现胸膜滑动征消失，出现平流层征，并找到肺点时可诊断气胸［84,85］。虽然存在上述征象并找到肺点诊断气胸的特异度几乎达到100%，但大多数情况下，由于肺压缩的程度不同，且重症患者的气胸有时为局灶性气胸，确定肺点一定困难。因此，当临床怀疑存在气胸时，应对逐个肋间的肺组织进行检查，如发现胸膜滑动征、肺搏动征、B线、实变、胸腔积液等征象，首先能除外检查部位是否存在气胸［86,87］。肺点的位置可以用来半定量评估气胸范围的大小。检查者可通过临近肋间隙寻找肺点，评估气胸范围。一般来讲，若是小范围气胸，肺点会在前胸部，若是大范围气胸，肺点会往外侧移动［88］。胸腔穿刺推荐意见15：重症超声不能完全替代其他影像学检查，仅在紧急状态下指导气胸穿刺（推荐强度：7.94）肺点可以在压缩的肺和气胸交界区域找到，压缩的肺随着呼吸运动使脏层和壁层胸膜的接触点产生移动，形成了平流层征和沙滩征的交界点，即肺点。虽然找到肺点诊断气胸的特异度几乎达到100%，但大多数情况下，由于肺压缩的程度不同，且重症患者的气胸有时为局灶性气胸，确定肺点存在一定困难［89,90］。若气胸范围非常大，肺组织被全部压缩至肺门，肺无任何移动，即无法找到肺点［91,92,93］。因此重症超声不能完全替代其他影像学检查，当无法明确气胸存在时，应联合其他影像学检查如X线胸片、CT等进一步明确诊断。除非高度怀疑患者张力性气胸需要紧急处理，经过诊断性穿刺明确后，才可在紧急状态下指导气胸穿刺。腹腔穿刺推荐意见16：超声可识别腹壁血管，可降低腹腔穿刺出血风险（推荐强度：8.06）腹壁血肿的发生率为1%~2%，合并出血的患者病死率高、住院时间长，医疗费用增加［94］。避免腹壁出血的关键在于识别门静脉高压形成的侧支及腹壁下动脉［95］。扩张的腹壁静脉因肉眼可见，容易避开。腹壁下动脉位于腹中线两侧5~6cm处［96］，与两条静脉伴行，但解剖变异较大，特别是肥胖患者［97］，需要超声确认动脉位置，避免穿刺损伤。选用超声高频线阵探头（6~12MHz）完整显示腹壁，识别腹壁下动脉的二维结构，再用彩色多普勒及脉冲多普勒超声检查进一步确认［98］。亦可从腹股沟韧带中点向头侧追踪腹壁下动脉，标记血管走向，避免穿刺损伤［99］。腹腔穿刺推荐意见17：超声识别腹腔内脏器可减少腹腔穿刺损伤（推荐强度：8.44）超声识别胃、肠、肝、脾、肾、膀胱等腹腔内器官，可避免损伤［100］。肠道是腹腔穿刺最易受损的器官，穿刺导致肠穿孔的发生率为0.8%［101］，多个巨大肠袢，黏附于腹壁上的肠袢，均明显增加肠穿孔风险［102］。穿刺前识别肠管是避免损伤的关键。横结肠和乙状结肠属腹膜内位器官，含气量多时，可自由漂浮于腹水前方；升结肠和降结肠属腹膜间位器官，相对固定于腹膜后。由于肠系膜脂肪密度低，小肠常排列在垂直漂浮的肠系膜两侧［103］。肠腔内气体含量少时，超声可见特征性的结肠袋和环状小肠皱襞及节段运动。控制穿刺针进针深度小于皮肤表面至最浅肠袢的距离，可明显降低肠道损伤风险［99］。值得注意的是，腹水和腹内器官（特别是肠管）在体位改变或深呼吸时，容易发生移位［100］。若患者改变体位或定位与穿刺时间间隔过长，需重新进行超声评估，以保证穿刺的安全性。腰椎穿刺推荐意见18：超声引导腰椎穿刺可优化穿刺间隙，缩短穿刺过程，尤对特定患者，如肥胖、超重、婴幼儿等更为明显（推荐强度：7.85）影像引导腰椎穿刺是一种常用的技术，传统使用透视引导完成［104］。而超声与透视比具有特定优势，直接可视鞘囊、髓质圆锥、神经根和未完全骨化的结构［105］。超声引导腰椎穿刺术，能直观显示棘突间隙宽度、黄韧带深度和脊柱骨异常等，确定最宽间隙，引导选择更佳的穿刺位置及测量穿刺径路。有研究通过超声测量腰椎发现，坐位屈颈，可增加棘突间隙；坐位或侧卧位髋关节屈曲，可增加棘突间隙；侧卧位屈颈，棘突间隙未见显著改变；提示，超声引导下可通过优化穿刺体位创造更好的穿刺条件［106］。一项Meta分析显示，超声应用于腰椎穿刺，虽不增加穿刺成功率，但可减少尝试次数和创伤性穿刺操作次数［107,108］。应用显示人群包括肥胖、超重（体重指数>30kg/m2）、婴幼儿、孕妇、急诊患者、腰椎术后（内固定）者、脊柱畸形（侧弯畸形、融合畸形）者［109,110,111,112,113］。可见，超声引导腰椎穿刺在特定人群中显示潜在的获益。腰椎穿刺推荐意见19：超声引导腰椎穿刺，通过骶骨、中线及椎间盘间隙定位和优化穿刺部位，识别黄韧带以选择穿刺针和穿刺深度（推荐强度：8.03）超声引导腰椎穿刺常选择低频曲阵探头，对瘦小患者及超声初学者可选择能生成高分辨率图像的高频线阵探头。规范流程：（1）定位和优化穿刺间隙：首先确定骶骨，并通过向上滑动超声探头依次识别腰椎棘突；然后确定中线，将超声探头准确居中在每个棘突上，并做一个垂直于超声探头的标记，腰椎穿刺表示脊柱的中线；确定椎间盘水平：将超声探头置于腰3或腰4椎骨上，顺时穿刺针旋转90，使超声波束在中线上纵向对齐。结合以上步骤沿脊柱中线滑动超声探头，以确定最宽的棘突间空间。（2）选择穿刺针和确定穿刺深度：首先识别黄韧带，表现为一条高回声水平线、位于椎板或关节突深处。充满液体的硬脑膜囊在黄韧带和后纵韧带之间呈无回声；测量皮肤-黄韧带距离，指导选择合适长度的穿刺针和测量穿刺深度。超声实时引导下能清楚地在穿刺针尖进入黄韧带时对其进行跟踪。将超声探头置于最宽的腰椎棘突间隙，朝向中线旋转45，进入斜旁正中位观察。超声探头从上一椎骨的棘突至下一椎骨的椎板的平面内对齐，可清楚显示椎板、黄韧带、椎管和后纵韧带。将针头插入超声探头下方，穿刺针插入超声波束平面内。需注意，由于上一棘突的阴影，针尖在穿透黄韧带时通常无法继续实时引导，即便这样仍可提高穿刺效率，减少操作损伤，特别是对肥胖等困难穿刺患者尤为重要［114］。超声引导下心包穿刺推荐意见20：重症超声有助于心包积液的量与性状的评估，以及心包填塞的诊断（推荐强度：8.6）心包填塞是一种危及生命的疾病，体征包括颈静脉怒张、心音低弱遥远、低血压和休克等。但如果仅依据体检和临床症状，很难准确评估心包状况。而重症超声在心包积液和心包填塞的评估中起着重要的作用。心包积液表现为心包两层之间的无回声间隙。重症超声可以早期检测到心包积液，同时可以评估积液的位置、量、性状及对心功能的影响。重症超声评估的顺序和重点：（1）区分全局性或局限性积液；（2）对积液进行量化；（3）描述液体形态；（4）分析对血流动力学影响［115］。急性发作时，少量的心包积液可引起心脏填塞，慢性发展可使心包的弹性纤维伸展，对血流动力学的影响反而较小。需要注意的是，出现局限性心包积液时，选择手术治疗而不是心包穿刺术。超声引导下心包穿刺推荐意见21：建议应用重症超声选择心包积液的穿刺部位（推荐强度：8.57）当出现心包填塞时，超声征象为收缩末期右心房塌陷、舒张早期右心室塌陷、心脏摆动征和下腔静脉扩张固定（下腔静脉内径>2.5cm，吸气下腔静脉塌陷<50%）。右心房塌陷时长超过1/3个心动周期，对诊断心包填塞的敏感性较高。心包填塞是心包穿刺术的主要指征，占心包穿刺术的80%。根据欧洲心脏病学会心包疾病管理指南，心包填塞是心包穿刺术的Ⅰ级指征，大量（>20mm）心包积液（Ⅱa类推荐）亦可考虑行心包穿刺术。根据重症超声征象行心包穿刺术引流的相对指征：（1）右心房和/或右心室在舒张期塌陷；（2）1个月内出现大量积液。当积液自行消退时，通常不进行心包穿刺术，或者可以使用侵入性较小的方法诊断和治疗积液的来源［116］。超声引导下心包穿刺传统的盲穿是一项危险的临床操作，可能导致严重并发症。对有经验的操作者，超声引导下的心包穿刺术是首选，重症超声可以确定积液最大且最易通过心包穿刺针进入的部位，测量胸壁至积液的距离以及从壁层心包至心外膜的距离，找到最佳穿刺点，以避免对肺、肝脏或其他脏器的损伤。一项心包穿刺并发症的临床研究显示，超声引导下心包穿刺成功率高（97%），严重并发症发生率低（1.2%）［117］。在心包穿刺术中，有三种进针途径，胸骨旁入路、剑突下入路、心尖入路。选择左胸骨旁入路穿刺时，将穿刺针进入胸骨附近，通常位于左侧第五、六肋间。该入路触发气胸的风险较高。选择剑突下入路时，将穿刺针在剑突和左肋缘之间进入，指向左肩，与皮肤成15~30角。这一入路可避开冠状动脉、内乳动脉。该入路对胸膜、肝脏或胃的损伤与对膈膜和膈神经的刺激导致的心动过缓和休克的发生率、以及与操作相关的病死率较其他入路高。超声引导下心包穿刺心尖入路，需将穿刺针进入左乳头外的肋间隙。这种入路心尖很容易被刺穿，并引起室颤，紧急情况时不建议使用此方法。进针的正确标志应对应心包空间最靠近超声探头的区域，且积液最多；这个部位在心尖部比在肋下更常见。入路选择需要考虑积液位置、患者体位和临床情况后决定［117,118］。超声引导的腹膜后穿刺推荐意见22：腹膜后穿刺可在超声引导、内镜超声或CT引导下进行。床旁超声引导的腹膜后穿刺是CT引导下穿刺的有效补充（推荐强度：7.91）超声引导下经皮、内镜超声下经胃或十二指肠或介入科在CT引导下腹膜后穿刺，均是进行微创腹膜后穿刺可选的方法，用于腹膜后病灶的诊断和引流。胰腺周围坏死或合并感染是目前临床最常见的需行腹膜后操作的疾病，相对于开放性清创手术，经皮或经内镜引流具有创伤小的优点，尤其对全身炎症反应重、难以耐受手术操作的患者，先行局部减压引流是可选的方案［119］，一项微创方法和手术方法治疗急性坏死性胰腺炎的对比性研究中，88例经皮引流的急性坏死性胰腺炎患者中，35%的患者仅用经皮导管引流即可治愈，65%的患者需要在经皮引流后再行视频辅助腹膜后清创术（videoscopicassistedretroperitonealdebridemen，超声引导的腹膜后穿刺VARD）［120,121］，且在长期随访中发现，从微创引流减压开始的逐步递增的手术策略，能使合并胰腺坏死的患者远期发生切口疝更少，发生胰腺内分泌或者外分泌功能不全更少［122］。CT引导下腹膜后穿刺，对腹膜后病灶的定位更精准。但腹膜后感染的患者通常存在血流动力学不稳定、急性呼吸窘迫综合征等特殊情况，限制了患者的CT检查。而床旁重症超声具有可重复性、床旁操作等优势，更适合重症患者，是介入科治疗的有效补充。体外膜肺氧合（ECMO）置管推荐意见23：应使用重症超声优化ECMO置管部位、选择置管内径、提高置管安全性（推荐强度：8.54）ECMO置管前，应使用重症超声筛查目标血管，选择内径大、内膜正常的动静脉，避开狭窄、血栓、动脉瘤、严重动脉粥样硬化等病变的血管。通过超声测量血管内径以选择置管尺寸，所选尺寸（Fr）不应超过内径（mm）×3［123］。应用重症超声平面内或平面外技术，动态引导穿刺过程，可减少血管损伤，提高穿刺成功率［124,125,126,127］。应用导丝引导ECMO置管时，需全程保持导丝和置管的可视化，确保置管在目标血管内，并达到目标位置。在置管过程中导丝或置管失去可视化，应警惕移位至分支血管、血管外甚至损伤心脏，并使用超声快速筛查损伤部位并引导救治，必要时请外科协助处理。心肺复苏时鉴别股动脉、股静脉困难时，可通过导丝在下腔静脉、腹主动脉内征象协助鉴别［128,129,130］。体外膜肺氧合（ECMO）置管推荐意见24：应用超声定位ECMO引流管尖端，建议V-AECMO模式时引流管尖端位于下腔静脉和右心房交界处，以保证充分引流；V-VECMO模式时引流管尖端位于下腔静脉、肝静脉汇入处，以减少再循环（推荐强度：8.5）应用超声识别下腔静脉内或心腔内ECMO引流管双轨征，结合彩色血流多普勒，定位ECMO引流管尖端位置。一般而言，V-AECMO模式时引流管尖端位于下腔静脉和右心房交界处，以保证充分引流，在引流不足或南北综合征时，引流管可位于右心房内或上腔静脉以增加引流，改善上半身乏氧［28，124,125，127,128，131］，但需避免导管接触血管内壁和心脏结构。V-VECMO模式时，引流管尖端位于下腔静脉肝静脉汇入处［123］，与上腔静脉回流管保持一定距离以减少再循环［132］。体外膜肺氧合（ECMO）置管推荐意见25：ECMO运行过程中出现引流端负压增加、管路抖动、流量急剧下降或不稳定、氧饱和度下降等时，应常规行下腔静脉和ECMO导管超声检查（推荐强度：8.46）当患者血容量不足、下腔静脉塌陷、引流管移位、与下腔静脉贴壁或引流端血栓形成时，易因引流不畅而呈现引流端负压增加、管路抖动、流量急剧下降或上下起伏不稳定、氧饱和度下降等时，应常规应用超声检查剑突下下腔静脉和ECMO引流管，快速确定容量状态、引流管位置及尖端血栓等问题，指导液体治疗、调整导管位置及抗凝等治疗［129，133］。ECMO运行过程中氧饱和度下降亦可能与回流管尖端移位、与引流管尖端过于靠近有关，因此在排除引流管位置问题后，亦需要检查回流管位置。体外膜肺氧合（ECMO）置管推荐意见26：经食管超声（TEE）是引导上腔静脉内V-VECMO双腔管置入的必备工具（推荐强度：8.35）上腔静脉位于胸腔内，受肺部气体影响，经胸超声难以探及，因此TEE应作为引导上腔静脉ECMO置管的必备工具。食管中段双腔和改良双腔切面可清晰显示下腔静脉、上腔静脉、三尖瓣和右心房，应在上、下腔静脉中观察导丝，尖端位于下腔静脉内肝静脉出口离心端；过程中确认导丝和导管未穿过三尖瓣进入右心室、穿过房间隔缺损或进入冠状窦。超声有助于识别导丝和导管移位。ECMO导管尖端定位亦离不开TEE。上腔静脉内置入V-VECMO双腔管（dual-lumencannula，DLC）时必须联合TEE和TTE剑突下切面，确认导管尖端在下腔静脉中，并进一步通过彩色多普勒血流确认回流血流向三尖瓣方向，确保最小化再循环，提升ECMO效能［134］。双管V-VECMO模式下，上腔静脉回流管和下腔静脉引流管尖端之间的距离，是再循环的主要影响因素，需保持一定距离［135］。体外膜肺氧合（ECMO）置管推荐意见27：外周型V-AECMO股动脉置管，远端肢体易发生缺血性损伤，建议在超声下引导放置远端灌注管（推荐强度：8.55）外周型V-AECMO股动脉置管，远端肢体易发生缺血性损伤，对存在股动脉粥样硬化、狭窄等外周动脉疾病及心肺复苏高危患者，建议预防性放置远端灌注管（distalperfusioncannula，DPC）以降低肢体缺血坏死的风险，亦有常规预防性放置远端灌注管。需密切监测股动脉置管侧远端肢体缺血缺氧表现、血清生化指标的变化趋势、近红外光谱氧饱和度等防范缺血发生，当出现皮肤发绀、皮温降低、动脉搏动消失、肌酸激酶进行性升高、组织氧饱和度下降等时，需积极放置远端肢体灌注管以改善血供。远端灌注管放置在股浅动脉，血管狭窄、血流明显减少常导致置管困难，必须在超声下根据血管走行引导穿刺和置管，提高置管安全性和成功率。置管接入体外循环后，可进一步通过超声彩色多普勒确认灌注血流［136,137,138］。体外膜肺氧合（ECMO）置管推荐意见28：应常规使用超声对ECMO置管常见并发症进行筛查（推荐强度：8.37）ECMO置管并发症包括血管损伤（血肿、动脉夹层、假性动脉瘤、动静脉瘘）、腹腔出血、胸腔出血、气胸、心脏损伤、远端肢体缺血、静脉血栓形成、ECMO导管移位、置管失误等，这些并发症可通过超声二维影像结合超声彩色多普勒筛查发现［123，132］。应在置管后、运维管理过程中和撤离ECMO后进行常规筛查，以早期发现并发症并及时处理，提高ECMO救治成功率，改善患者预后。鼻肠管放置推荐意见29：放置鼻肠管前建议使用重症超声评估胃窦面积和功能（推荐强度：8.06）重症患者胃肠功能障碍主要包括胃窦运动障碍和胃排空延迟，此时经胃喂养可能导致患者出现胃食管反流造成吸入性肺炎。且经胃不耐受和高胃残余会使肠内喂养频繁中断，甚至停止造成喂养不足，显著延长住ICU时间、延长机械通气时间及出现感染等并发症［139］。因此，对高胃残余量、高误吸风险及经胃喂养无法获得充足营养支持的重症患者，建议放置鼻肠管行幽门后喂养［140］。超声胃窦单切面法测量胃窦横截面积（cross-sectionalarea，CSA）与胃容积存在良好相关性［141］。通过测定胃窦运动指数（motiliteindex，MI）可反映重症患者胃排空和胃动力情况［141,142］。鼻肠管放置由于胃肠动力障碍，放置过程中鼻肠管尖端不易通过幽门，为提高置管成功率，建议置管前禁食6~8h［143］，并予患者胃复安，增加胃收缩的幅度改善胃排空，同时放松幽门括约肌和十二指肠球部以促进胃蠕动［144］。当超声检测胃内容物过多、胃腔内存在强回声气体时，应先放置胃管行胃肠减压，尽量使胃排空后再拔除胃管，以增加置管成功率［145］。放置过程中患者右侧卧位，依靠重力使鼻肠管尖端更易通过幽门。胃窦距离体表较近，位置相对固定，超声检测胃窦评估胃内容积成功率明显高于胃底和胃体［146］。重症超声测量胃窦收缩幅度（ACA）对预测鼻肠管尖端成功通过幽门和Treitz韧带意义更大［142］。鼻肠管放置推荐意见30：重症超声可以通过双轨征、食管充气征第一时间判断鼻肠管进入食管（推荐强度：8.09）传统盲插置管方法依赖于操作者的经验，插管成功率较低，且可能出现相关并发症；其中营养管位置不当造成的并发症危害最大，包括置管时位置不当和置管后移位。若留置过程中误将营养管置入气管内，甚至穿破肺组织，可引起气胸、血胸、支气管胸膜瘘等恶性并发症［147］；亦可能出现营养管盘曲在咽后壁、颅底骨折患者营养管误入颅内等其他并发症［148］。重症超声可实时监测食管、气管和营养管，确定放置位置。食管毗邻气管和颈动脉，从超声可见由气道、食管和颈动脉构成的三角结构［149］。在此切面通过超声静态观察食管内双轨征来确定导管进入食管，但可能存在显示不清或先前胃管干扰问题。通过超声动态观察食管充气征方法，可第一时间定位营养管进入食管：（1）将营养管经鼻插入20~25cm深度，超声探头置于三角结构处即食管横切面观察。（2）向营养管内快速注射10ml气体，如果观察到随气体注入食管内，出现类似支气管充气征表现的强回声影时，提示营养管已进入食管［150］。（3）将超声探头旋转90行纵切面检查，向营养管内注射10ml气体后，可见双轨征中间有强回声通过，同样提示营养管已进入食管［150］。鼻肠管放置推荐意见31：应用重症超声可通过双轨征、云雾征等判断鼻肠管已通过幽门（推荐强度：8.06）鼻肠管置入，适用于胃排空障碍的患者，可减少反流，降低误吸发生率，增加患者对肠内营养的耐受性［151］。应用重症超声筛查双轨征直接判断鼻肠管位置：（1）将超声凸阵探头置于患者剑突下，纵切胃窦，幽门管内出现双轨征时提示鼻肠管通过幽门。（2）可通过超声检查在胆囊后下方、胰头上方、胆总管、门静脉及下腔静脉的前方定位十二指肠球部。（3）通过超声检查在腹主动脉、下腔静脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉定位十二指肠水平部。若出现双轨征，提示营养管已通过十二指肠水平段［152］。留置鼻肠管过程中，超声探头扫查患者胃窦处出现云雾征并向右侧扩散，提示营养管到达胃窦；超声探头扫查患者幽门处出现云雾征并向左侧扩散，提示营养管尖端通过幽门。超声联合胃窦渐进式注水法，有助于引导空肠营养管尖端位置和胃窦的相对位置变化，逐步引导导管进入幽门和十二指肠［150］。鼻肠管放置单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅的阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分的表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。为了能让您有更直观的字数感受，并进一步方便使用，我们设置了文本的最大限度，当您输入的文字到这里时，已濒临页面容纳内容的上限，若还有更多内容，请酌情缩小字号，但我们不建议您的文本字号小于14磅，请您务必注意。单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅的阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓。气管插管推荐意见32：重症超声可通过动态、静态观察气管、食管和肺的超声征象，判断气管插管是否进入气道（推荐强度：7.82）由于气管内为气体，超声有时不易显示气管内导管的影像，建议通过动态、静态法第一时间判断气管插管是否进入气管。插管过程中使用短轴切面实时观察气管及毗邻食管内运动图像的变化，协助判断插管是否进入气管［153］。插管后通过观察气管和食管内的超声征象，并结合旋转法可再次确认插管的位置［154］。肺部超声通过观察双侧肺的胸膜滑动征、窗帘征及膈肌位移状况，进一步确认插管是否在气管内或过深。经皮气切推荐意见33：使用超声进行气道评估可了解气管周围的解剖情况，并确定气管软骨环间隙定位，一般选择第2、3软骨环穿刺（推荐强度：8.09）超声评估气道时，超声探头方向包括横切检查（横断面）和纵切检查（矢状面和矢状旁），显示气管软骨环结构及其周边结构。若患者已接受气管插管机械通气，气管导管在气管内显示为双轨征［155］。在经皮气管切开手术中，颈部超声有助于识别气管及其周围解剖结构，可测量气管前壁的皮肤和软组织厚度，定位穿刺点，并引导穿刺置管。经皮气管切开放置导管的理想位置是第2、3气管软骨环间隙［155,156］。纵切面超声检查可定位环状软骨和气管软骨环，以帮助选择穿刺部位。尤其是当触诊定位穿刺点困难时，如肥胖患者，超声评估和引导穿刺尤为重要。在操作过程中，可在实时超声引导下准确穿刺气管中线的目标气管软骨环间隙。经皮气切有研究发现，约1/4的患者在超声评估后需要改变经皮气管切开的穿刺部位［157］。一项重症患者传统体表定位经皮气管切开术与超声引导下气管切开术的随机对照试验研究［158］和一项采用长轴入路实时超声引导下的经皮扩张性气管切开术与体表定位法的比较［159］，两项研究均显示，实时超声引导提高了经皮气管切开首次穿刺的成功率和准确性。因此，实施经皮气管切开应常规使用超声引导，尤其是对触诊软骨环定位困难的患者。经皮气切推荐意见34：推荐使用超声识别气管前的甲状腺和无名动脉，超声引导穿刺可减少甲状腺和气管前血管损伤等并发症（推荐强度：8.02）超声横切面可识别气道相关的动脉、静脉、甲状腺、环状软骨、气管环，有时亦可识别气管插管。早期的病例报告发现，大多数严重出血事件与未识别和未预料到的血管解剖变化有关［160］。已有研究证实，与解剖标志定位比，超声引导可显著提高经皮气管切开术的首次穿刺成功率和准确性，尽管差异无统计学意义，但超声引导穿刺相关并发症的发生率更低［158］。因此，超声可视化评估和引导操作可提高穿刺置管成功率，可能减少气管周围组织损伤和出血等并发症的发生。经皮气切推荐意见35：建议使用超声联合纤维支气管镜引导经皮气管切开，以进一步减少并发症（推荐强度：8.21）在经皮气管切开过程中，通常在直接喉镜下后退气管插管至球囊位于声带正下方，对短颈患者，此时气管插管的尖端可能位于穿刺点或远端，在插入导丝、扩张和气管切开术放置经皮气切管过程中可能造成干扰。使用纤维支气管镜引导可直视下避免上述干扰，确认气管中线穿刺，直视气管后壁以避免损伤，但仍存在并发症。有研究发现，对机械通气危重患者行超声引导下与支气管镜引导下经皮气管切开比，两组转外科手术概率无差异，且均无重大并发症发生［161］。另一项回顾性研究显示，对肥胖的危重患者，超声引导经皮气管切开比纤维支气管镜引导减少了穿刺次数，缩短手术时间，减少了肥胖重症患者的术中出血［162］。Alansari等［163］建议，在经皮气管切开术前、术中和术后使用超声。一项Meta分析亦显示，超声引导与纤维支气管镜引导经皮气管切开比，主要与次要并发症的发生率，与解剖标志定位经皮气管切开比，超声可降低次要并发症的发生率［164］。超声联合纤维支气管镜引导经皮气管切开，既可以准确定位并避免气管前壁组织结构的损伤与出血，亦可避免气管后壁的损伤，从而最大化的减少并发症发生。超声引导环甲膜穿刺切开术推荐意见36：建议对肥胖或气管移位的患者选用高频线阵超声探头（5~10MHz）识别环甲膜，并定位环甲膜穿刺点（推荐强度：8.03）紧急环甲膜穿刺切开术适用于使用面罩、声门上装置无法维持患者氧合，或无法实施气管插管进行机械通气的患者，且需要快速定位穿刺建立人工气道实施通气。有研究发现，在模拟紧急环甲膜穿刺，医师按照体表标志快速定位环甲膜的准确性欠佳，超声可以帮助确定环甲膜切开术的解剖标志［165］。Barbe等［166］的研究发现，对住院医师进行触诊和超声定位肥胖患者环甲膜的技能培训，无论培训结束当时，抑或在培训6个月后，住院医师使用超声比体表标志定位环甲膜准确性更高。Owada等［167］报道了一例因右侧颈部肿瘤压迫，导致气管向左侧移位的患者突发意识丧失和氧合下降，使用超声定位成功为患者进行快速环甲膜穿刺切开术，无并发症发生，因此建议，对疑似气管移位的患者进行环甲膜穿刺切开前，使用超声扫描定位。神经阻滞推荐意见37：超声引导的神经阻滞技术在重症领域有着广泛的应用前景，推荐更多的研究和探索（推荐强度：8.15）区域神经阻滞是疼痛治疗、骨科、血管治疗、围术期辅助麻醉等多领域的经典操作。床旁超声实时引导神经阻滞，既能精确引导穿刺路径和定位，亦能最大程度避免周围组织损伤，并且依赖于超声后续的组织结构学和血流效应等评估，可辅助预判阻滞的有效性［168,169］。在重症领域尝试使用神经阻滞技术由来已久但远未普及，相信随着重症超声的普及和认知的进步，此项技术将得到更广泛的重视。1.各类镇痛相关神经阻滞，利于大幅减少全身镇痛药物使用，有机会改善预后，如多发肋骨骨折等。神经阻滞2.交感阻滞如星状神经节阻滞，适用于控制交感兴奋相关效应及血管反应。针对生理储备少、全身用药耐受性差、长期全身用药耐药的重症患者，未来，神经阻滞有望成为一种治疗选择，并为患者带来益处，如改善术后胃肠功能恢复［170］。当然作为一项专业技术，需要专业的指导和培训。经外周静脉置入PICC推荐意见38：经外周静脉置入PICC前应常规使用超声，全面、全程评估目标区域静脉，首选贵要静脉，根据避免过深（>1.2~1.5cm）或过浅（<0.3cm）的原则，选择合适穿刺点（推荐强度：8.26）PICC置管前，应对目标置管区域的静脉进行全面、全程的超声评估，充分了解静脉的解剖形态及血流情况，发现可能的阻塞或意外的静脉狭窄，以确定目标静脉［171］。PICC置管应尽量选择管径粗、血流速度快的血管。由于上臂的贵要静脉内径较大（>0.4cm）、分支少、静脉瓣少、血流速度快不易形成血栓，穿刺时首选贵要静脉。其他可选静脉有肘正中静脉、头静脉和肱静脉。经外周静脉置入PICC穿刺位置应避开肘正中静脉和贵要静脉的连接点，以上臂中上1/3处最佳。穿刺前超声探头置于上臂肱二头肌内侧预扫查静脉［172］，观察静脉直径大小、内膜光滑度、静脉走向、血管深度、是否靠近静脉瓣、管腔内是否有异常回声、与动脉走形的关系等，选择合适的穿刺点。过深（>1.2cm）或过浅的外周静脉（<0.3cm）均会降低置管成功率［171］。肱静脉位于中上臂中心深处，不能肉眼观察或触及，选择肱静脉置管时应注意识别、避开神经和肱动脉，需要超声引导。经外周静脉置入PICC推荐意见39：经外周静脉置入PICC中应联合血管长短轴实时超声引导，建议结合锁骨上窝和颈内静脉超声检查以避免导管尖端错位（推荐强度：8.32）贵要静脉在肘窝处呈斜行，位置较深，不利于盲穿，因此需要超声实时超声引导［172］。超声直视引导下PICC置管，亦能显著降低血胸、气胸、导管异位发生率等及减少并发症的发生风险［173,174］。特别是在困难穿刺的患者中使用超声引导PICC导管的置入，可减少尝试次数，并将成功率提高2~3倍。静脉穿刺时，应联合目标血管的短轴和长轴超声图像实时引导，短轴切面更助于观察穿刺针的置入，长轴切面有助于沿静脉路径实时观察导丝进入情况［172］。一项Meta分析显示，短轴技术与长轴技术比更易成功。故建议，经验较少的操作者使用垂直于静脉的短轴视图观察针尖；一旦经验积累，即可探索长轴切面［175］。经外周静脉置入PICC导管尖端应位于上腔静脉下1/3和右心房上1/3之间，以避免血栓形成［176］。有文献报道，PICC置管过程中，导管尖端位置错位的发生率为40%［177］，其中超过50%的管尖错位是误入同侧颈内静脉。一项随机对照试验研究显示，超声引导PICC实时置管的管尖错位发生率降低52%［178］。通过右锁骨上窝超声能同时显示右锁骨下静脉、颈内静脉、头臂静脉和上腔静脉，可实时动态引导PICC导管从锁骨下静脉进入颈内静脉的1/3位置，当导管进入右侧头臂静脉时，将超声图像深度增加，尽可能观察导管尖端进入上腔静脉。同时，锁骨上窝和颈内静脉超声能及时发现管尖位置错误，以便及时调整［179］。置管后可进一步采用超声改良微泡检测法精确定位PICC尖端位置［180］。经外周静脉置入PICC推荐意见40：重症超声可用于PICC留置期间及拔管后血栓并发症的监测（推荐强度：8.23）PICC相关的有症状性上肢静脉血栓形成的发生率为3%~20%，无症状血栓形成的发生率高达61.9%［181］。诊断上肢静脉血栓最常用的检查是超声，可通过加压血管，观察静脉的可压缩性，以及与血栓区域相对应的可变回声区域来诊断，该方法是定位周围血栓的首选方法，诊断上肢静脉血栓的敏感度为97%，特异度为96%。Duplex超声被用于诊断偏中心位置的血栓，因为难以加压静脉，通过静脉段血流情况进行评估，如瓦尔萨尔瓦动作，无血流提示血栓。临床高度怀疑上肢静脉血栓，且超声检查不能诊断、不确定或难以发现时，可行静脉造影，管腔内填充缺陷可诊断上肢静脉血栓［181］。建议在放置PICC后2周内使用超声筛查静脉血栓，无论是否存在症状［182］。及时通过超声检查PICC相关静脉血栓有助于启动抗凝治疗，可逆转血栓形成过程，降低发生并发症的风险，尤其是对急性深静脉血栓患者。拔管后需监测血栓形成和血管梗阻情况。经外周静脉置入PICC推荐意见41：超声引导下PICC穿刺应成为静脉治疗专科护士必备技能（推荐强度：8.41）PICC操作者必须熟练掌握超声动态引导穿刺技术，避免操作不当导致出现并发症［172，183］。基于模拟的培训有助于熟练掌握超声动态引导血管穿刺技能，特别是在对针尖的动态掌握上［183］。通过模拟穿刺练习（跟踪针尖训练5次以上），可快速达到学习曲线的平台，实现操作同质化［184］。儿科超声引导下相关操作的特点推荐意见42：儿科患儿因其体质和解剖结构不同年龄差异很大，重症超声引导有利于提高操作的成功率和安全性，使得个体化诊疗的优势更为凸显（推荐强度：8.39）儿童期机体处于不断生长发育阶段，解剖结构和生理的差异，使其尚无单一的衡量、评价标准，因此儿科重症操作难度更大、风险更高。近年来多项研究表明，与解剖定位技术比，超声引导下的患儿中心静脉置管成功率提高，操作时间缩短，并发症减少［30，185］。尽管中心静脉置管置入的困难似乎与血管大小和患儿体重有关，但超声引导下的中心静脉置管快速、安全。有研究表明，接受心脏手术的新生儿和婴儿中，超声引导下中心静脉置管的成功率为80%（体重小于5kg）和100%（体重大于5kg）［186］。儿童患病人群，特别是小年龄、有基础疾病或存在容量不足的患儿，均可存在外周静脉通路建立困难。儿科超声引导下相关操作的特点既往研究发现，患儿外周静脉通路首次尝试穿刺的成功率约为75%，超声未显示出明显优势［187］，但超声引导提高了穿刺的速度，减少了反复尝试的次数和穿刺针重新定向的次数［188］。Vinograd等［189］的一项前瞻性随机对照研究，对预测有静脉通路建立困难的患儿，应用超声引导技术可提高首次尝试的成功率，并能延长外周静脉留置针的使用寿命，避免更有侵入性的操作，包括中心静脉置管或骨内通路的放置及其相关并发症。婴儿和儿童的动脉细小，动脉置管的触诊操作难度大，从儿童到更具挑战性的新生儿，超声引导同样可以提高成功率，缩短操作时间，减少穿刺部位血肿等并发症［190,191,192］。气管插管术在儿科的实施，同样较成人患者难度大，变数多，既往报道儿科气管插管相关不良事件达35%~39%，插管位置错误比例高［193,194］。儿科超声引导下相关操作的特点一项系统评价（综合多种床旁超声干预措施，包括颈部超声、肺/膈肌超声、气管插管尖端超声）显示，床旁超声是判断和确认危重患儿气管插管位置的可行方案［195］。儿科腰椎穿刺术的失败和损伤发生率高，可达50%，尤其是婴儿和肥胖患儿。超声通过确认中线、椎间隙水平、估测腰穿针进入深度，可提高腰穿成功率，减少并发症，但超声实时引导在腰穿操作中并不便利［105，196,197］。重症超声在儿科重症操作中的应用有明显优势。儿科超声引导下相关操作的特点推荐意见43：儿童重症超声引导操作的流程和方法，是基于儿童年龄和生长发育特点形成的（推荐强度：8.15）儿科人群的体格差异，使得重症操作的流程和方法不是一成不变的，从需求出发，优化流程和改进方法，在保障安全和提高成功率的基础上，扩大超声引导操作的适应人群，改善超声成像的局限性，减少操作者的依赖性。意大利长期静脉通路设备小组（GAVeCeLT）制订了用于新生儿、婴儿和儿童中心静脉置管的集束化循证策略，通过前瞻性研究验证了其能优化操作的安全性，减少即时、早期和晚期并发症的假设［198］，这是基于成人的研究，并结合了儿科的特点。在方法学上，Quan等［199］采用双显影线声影超声，通过双盲平行试验与传统超声引导进行比较，进一步提高小儿桡动脉穿刺的成功率，减少操作者的依赖性。面对桡动脉深度不足2mm的新生儿，Ye等［200］通过皮下注射生理盐水的方法，增加桡动脉的皮下深度，达到2~4mm，规避超声成像的局限性，改善婴儿动脉和导管尖端的可辨识性，儿科超声引导下相关操作的特点从而缩短操作时间和提高置管成功率。同样，由于儿科人群生长发育和个体差异的特点，对气管插管直径的预测相对困难，基于年龄的计算公式预测插管成功率高低不等，而采用超声检测声门下气道最小横径预测气管插管大小的成功率高。一项前瞻性观察性研究发现，先天性心脏病患儿，基于年龄的公式预测最佳气管插管直径时，相关性较差（27.5%），而超声测量为87.8%，是一种安全、准确的方法［201］。完成气管插管，进一步确认插管位置，除是否改善患儿的生理状态外，通常采用肺部听诊和床旁X线摄片。Tessaro等［202］将气管插管的套囊用生理盐水填充，在胸骨上窝处进行超声检查确认气管插管位置，以纤维支气管镜确认为金标准，其敏感度为98.8%，特异度为96.4%，且超声检查的平均时间为4.0s，是确定儿童气管插管正确进入深度的准确而快速的方法。Ahn等［203］比较了听诊和使用肺部超声评估肺滑动征的方法，确认2岁以下患儿气管插管深度的最优位置，结果显示，超声方案的准确性更高。重症超声引导操作，是从临床实践出发，基于儿科人群的实际需求，不断优化流程和改进方案，提高有创操作的成功率，并保障安全和减少并发症。儿科超声引导下相关操作的特点推荐意见44：实时超声引导新生儿脐静脉置管，是一种快速、有效的操作，可减少并发症的发生（推荐强度：8.09）世界范围内，脐静脉导管置入是围产期建立中央血管通路的首选方法，但失败率达25%~50%［204］，10多年前即有报道，与常规盲法置管比，超声引导下置管速度快、操作少，并减少了X线检查［205］。儿科超声引导下相关操作的特点成功的脐静脉导管放置需要导管通过脐静脉到达门静脉窦（亦称脐隐窝），然后通过未闭的静脉导管到达下腔静脉和右心房的交界处。最常见的失败原因是导管进入并卡在肝门静脉中，具有引发门静脉血栓形成及肝脏和胃肠道并发症的风险。实时超声导引，以肝脏为声窗，识别脐静脉、门静脉窦、左右门静脉和静脉导管，并在超声直视下推进导管，与传统凭经验进行的盲法不同，超声提供实时视觉反馈，允许操作者根据患儿的解剖结构进行有效的调整，联合肝脏按压法更利于导管的正确置入。有研究表明，上述新兴的脐血管置管技术，可显著提高脐静脉导管置入的成功率［185，206］，同时亦有许多研究表明，对脐静脉导管尖端位置的评估，超声优于放射线评估，具有更高的准确性。X线不能显示静脉，临床医生必须根据其他放射学标志，如椎体、心脏廓形和横膈轮廓推断位置，而超声可以清楚地看到静脉和导管本身。儿科超声引导下相关操作的特点有研究显示，20%~25%的导管在胸部X线上被判断为正确的位置，而在超声引导后被重新调整［207］。因此，实时超声引导用于尖端导航和脐静脉导管尖端定位准确、安全，但床旁超声在新生儿监护病房中并未普遍应用，需要对新生儿医护人员进