哮喘诊疗方案

PAGE小儿哮喘（支气管哮喘）诊疗方案哮喘是一种反复发作的痰鸣气喘性疾病。哮指声响言，喘指气息言，哮必兼喘，故通称哮喘。临床以发作时喘促气急，喉间痰鸣，呼气延长，严重时不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，唇口青紫为特征。常在清晨或夜间发作或加剧。发作有明显季节性，冬季及气候多变时易于发作。本病包括了西医学所称的喘息性支气管炎、支气管哮喘。一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准·中医儿科病症（哮喘）诊断疗效标准》（1994年）。（1）发作前喷嚏、咳嗽等先兆症状，或突然发作。发作时喉间痰鸣，呼吸困难。伴呼气延长，咯痰不爽，甚则不能平卧，烦躁不安等。（2）常因气候转变、受凉，或接触某些过敏物质等因素诱发。（3）可有婴儿期湿疹史，或家族过敏史。（4）两肺布满哮鸣音，呼气延长，或闻及湿性啰音，心率增快。（5）实验室检查白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高，可疑变应原皮肤试验常呈阳性。大部分患儿特异性IgE明显升高。伴肺部感染时，白细胞总数及中性粒细胞可增高。2.西医诊断：参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《小儿支气管哮喘诊断与防治指南》（2008年）（1）反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下一项：【1】支气管激发试验或运动激发试验阳性；【2】证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂〖如沙丁胺醇（Sslbutamol）〗后15min第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1~2周后，FEV1增加≥12%；【3】最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1~2周）20%。符合第1~4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。3.分期标准参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》（2008年）将哮喘分为三期：急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。（1）急性发作期：突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重，两肺听诊闻及哮鸣音。（2）慢性持续期：近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。（3）临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。哮喘急性发作严重度分级参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》（2008年）。临床特点轻度中度重度危重度气短走路时说话时休息时体位可平卧喜坐位前弓位讲话方式能成句成短句说单词难以说话精神意识可有焦虑烦躁常焦虑烦躁常焦虑烦躁嗜睡、意识模糊呼吸频率轻度增加增加明显增加减慢或不规则辅助呼吸机活动及三凹证常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在、呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫、双向减弱乃至消失注：只要存在某项严重程度的指标（不必全部指标存在），就可归入该严重程度（一）证候诊断1.急性发作期（1）寒性哮喘：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰多白沫，鼻流清涕，面色淡白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉浮滑。（2）热性哮喘：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰稠色黄，鼻流浊涕，发热面红，口干咽红，舌红苔薄黄或黄腻，脉滑数。（3）外寒里热：咳嗽哮喘，喉间哮鸣，痰黏色黄，鼻流清涕，舌红苔薄白或薄黄、脉浮紧或滑数。（4）虚实夹杂：咳喘持续发作，喘促胸满，端坐抬肩，不能平卧，面色晦滞带青，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，舌淡苔薄白，脉无力。2.慢性持续期和临床缓解期（1）痰瘀内伏证：喘息、气促、胸闷等症状缓解，咳嗽减轻，痰液减少，面色如常，二便调，纳增，夜寐安，舌淡或暗淡，苔薄腻，脉弦滑。（2）肺气亏虚证：乏力自汗，易于感冒，面色淡白，舌淡苔薄白，脉细无力。（3）脾气亏虚证：食少便溏，倦怠乏力，面色少华，舌淡苔少，脉缓无力。（4）肾气亏虚证：动则气促，面色淡白，形寒畏冷，下肢欠温，小便清长，舌淡苔薄，脉细无力。（二）鉴别诊断1.中医鉴别诊断哮喘需与肺炎喘嗽相鉴别：哮喘以咳嗽、哮鸣、气喘、呼气延长为主症，多数不发热，常反复发作；肺炎喘嗽以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，多数发热，两肺听诊以湿啰音为主。2.西医鉴别诊断（1）与毛细支气管炎鉴别：此病多见于1岁内小婴儿，冬春两季发病较多。也有呼吸困难和喘鸣音，但起病较缓，支气管扩张剂无显著疗效。（2）气管、支气管异物：有突然剧烈呛咳病史，可出现持久或间断的哮喘样呼吸困难，并随体位变换加重或减轻。一般异物多数阻塞在气管或较大支气管，以吸气困难为主要表现，异物若在一侧气管内，喘鸣音及其他体征仅限于患侧，有时尚可听到特殊拍击音，既往无喘息反复发作病史。经X线胸透可见纵膈摆动，支气管镜检查不但可明确诊断，还可取出异物。二、治疗方案（一）辩证内服中药汤剂或中成药1.急性发作期（1）寒性哮喘证治法：温肺化痰、降气平喘推荐方药：小青龙汤加减。炙麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、苏子、制半夏、白芍、甘草等。中成药：小青龙汤口服液等。（2）热性哮喘证治法：清肺化痰、降气平喘推荐方药：麻杏石甘汤加减。炙麻黄、杏仁、生石膏、地龙、葶苈子、甘草等。中成药：咳喘宁口服液等。（3）外寒里热证治法：解表清里、止咳定喘推荐方药：大青龙汤加减。炙麻黄、桂枝、生姜、生石膏、白芍、黄芩、五味子、甘草等。（4）虚实夹杂证治法：温肺平喘，补肾纳气推荐方药：参附龙牡汤加减。党参、制附子、细辛、煅龙骨、煅牡蛎、苏子、甘草等。2.慢性持续期和临床缓解期（1）痰瘀内伏证治法：化痰止咳推荐方药：二陈汤加桃仁。陈皮、制半夏、茯苓、桃仁、甘草等。（2）肺气亏虚证治法：益肺固表推荐方药：玉屏风散加减。生黄芪、白术、防风、甘草等。中成药：玉屏风颗粒或玉屏风冲剂等。（3）脾气亏虚证治法：健脾化痰推荐方药：六君子汤加减。党参、白术、茯苓、陈皮、制半夏、甘草等。（4）肾气亏虚证治法：补肾益气推荐方药：金匮肾气丸加减。制附子、肉桂、熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、甘草等。中成药：金匮肾气丸等。（二）特色疗法1.急性发作期（1）针灸疗法：=1\*GB3①实证主穴：肺俞、膻中、天突、尺泽、风寒者配风门；风热者配大椎、曲池；肝郁者配太冲；痰盛者配丰隆；喘者配定喘。操作方法：毫针刺，用泻法，每日1次，每次留针30min，10次为1个疗程。=2\*GB3②虚证主穴：肺俞、肾俞、膏肓、太渊气虚者配气海；肾虚者配太溪；盗汗者配阴郄；喘着配定喘、天突。操作方法：毫针刺，用补法，每日1次，每次留针30min，10次为1个疗程。2.慢性持续期和临床缓解期（2）穴位贴敷适应症：年龄在3-16周岁；未合并其他病症；对治疗药物或治疗仪不过敏。操作方法：取白芥子、细辛、甘遂等中药按一定比例加工粉碎，用生姜汁调制成干湿适中的稠糊状，做成直径为2-3cm、厚度为0.5cm左右的药饼，根据实虚证的不同，辩证敷在患者不同穴位上，每次数十分钟至数小时，每周治疗1-2次，共治疗3-6次穴位可交替使用。注意事项：治疗时避免电扇、空调直吹，治疗当日忌食酸冷、辛辣、油腻等食物。敷药后，有些患儿会出现麻木、温、热、痒、针刺、疼痛等感觉，也有些无明显感觉，这些属于药物吸收的正常反应。如果感觉特别剧烈、达到难以忍受的程度，应及时取下药物，用温水冲洗局部。（二）膏方（冬令时开展）推荐方药：玉屏风散、人参五味子汤、四君子汤、补肾地黄丸、二陈汤等。胶类主要用阿胶，配料主要为冰糖、料酒等。制作方法：（可由定点中药店代为制作）：将药浸一宿，武火煎取三汁，沉淀沥清；文火收膏，加入料酒烊化的阿胶、冰糖熬制滴水成珠为度。服用方法：一般在冬至前2周开出膏方，冬至后开始服用，每次1汤匙，2次/d，用温开水调服。每料膏方约服2个月。注意事项：期间如遇感冒、食滞、腹泻等需暂停数天。（三）基础治疗：参照全国高等学校教材《儿科学》（供8年制及7年制临床医学等专业用)1.治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。（1）发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘；（2）缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健。2.治疗目标：（1）尽可能控制消除哮喘症状（包括夜间症状）；（2）使哮喘发作次数减少，甚至不发作；（3）肺功能正常或接近正常；（4）能参加正常活动，包括体育锻炼；（5）β2激动剂用量最少，乃至不用；（6）所用药物副作用减至最少，乃至没有；（7）预防发展为不可逆气道阻塞。3.阶梯治疗方案：任何年龄患儿治疗方案的确定，均要根据平时病情轻重程度而定，由适合于初始病情严重程度的级别开始，之后根据病情变化及治疗反应随时进行调整。每1-3月审核一次治疗方案，若哮喘控制3个月以上时，可逐步降级治疗。若未能控制，要立即升级治疗，但首先应审核患儿用药技术、是否遵循用药方案、如何避免变应原和其他触发因素等。此即支气管哮喘的阶梯治疗方案。4.吸入治疗：是目前治疗哮喘最好的方法。吸入药物以较高浓度迅速到达病变部位，因此起效迅速，且所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应较轻，应大力提倡。5.哮喘常用药物：（1）糖皮质激素：最有效的抗炎药物。常用有3种：丙酸倍氯米松、氟替米松、布地耐德。吸入用药：具有较强的呼吸道抗炎作用，用于哮喘发作的预防。通常需要连续、规则吸入1周后方能奏效，因此在哮喘急性发作时应与吸入β2激动剂或茶碱类合用。安全剂量为每日200-400μg，年长儿可短期用至每日600-800μg。口服用药：急性发作病情较重的患儿应早期口服糖皮质激素，以防病情恶化。可用泼尼松1-7日，每次1-2mg/kg，一般不超过每日30mg，分2-3次服。静脉用药：严重哮喘发作时应及早通过静脉给予琥珀酸氢化可的松或氢化可的松，每次5-10mg/kg，或甲基氢化泼尼松（甲基强的松龙）每次1-2mg/kg，每日2-3次，但注射后4-6小时才能起效，因此应尽早用药并同时给予支气管舒张剂。极严重病例需在短期内（3-5日）使用较大剂量糖皮质激素，最好应用琥珀酸氢化可的松或甲基氢化泼尼松。（2）肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠是一种非糖皮质激素类抗炎制剂，可抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质。吸入用药用于预防哮喘发作，也可预防运动、冷空气等引起的急性气道收缩及季节性哮喘发作。每次5-10mg，每日3-4次。（3）白三烯受体拮抗剂：是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如安可米。适用于12岁以上儿童哮喘的长期预防治疗，但不宜用于哮喘发作期的解痉治疗。（4）Β2激动剂：可舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能，调节肥大细胞、嗜碱粒细胞介质的释放。吸入用药：短效β2激动剂，如沙丁胺醇和特布他林，通过气雾剂或干粉剂吸入，5-10分钟即可见效，维持4-6小时，多用于治疗哮喘急性发作或预防运动性哮喘。新一代长效β2激动剂沙美特罗和福莫特罗，吸入后药物作用持续8-12小时，适用于防治夜间和清晨哮喘发作和加剧者。口服用药：口服短效β2激动剂在服药后15-30分钟起效。其缓释型及控释型疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。茶碱：茶碱具有舒张支气管平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉作用，此外还可兴奋呼吸中枢和呼吸肌，还具有抗炎和免疫调节作用，为常用平喘药物。（5）口服用药：常用氨茶碱和控释型茶碱，用控释型茶碱昼夜血液浓度稳定，作用持久，尤其适用于控制夜间哮喘发作。茶碱与糖皮质激素、抗胆碱药合用具有协同作用。（6）静脉用药：用于哮喘急性发作。24小时内未用过氨茶碱者，首次剂量3-5mg/kg加入5%葡萄糖溶液30ml中，20-30分钟内静脉滴注。重症病例继以0.6-0.9mg/（kg·h）维持；如不维持给药，每6小时可重复给原量一次。<2岁，或6小时内用过茶碱者，首剂应减半。（7）抗胆碱药：吸入抗胆碱药物，如溴化异丙托品，可与β2激动剂联合吸入。（8）特异性免疫治疗：在无法避免接触过敏原或药物治疗无效时，可考虑针对过敏原进行特异性免疫治疗。如用花粉或尘螨提取物作脱敏治疗。（9）免疫调节剂：因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用。（四）护理1.一般护理（1）按儿科一般护理常规。（2）缓解呼吸困难，维持气道通畅。=1\*GB3①氧气治疗患儿有缺氧、发作时应吸氧，氧浓度不超过40%为宜；=2\*GB3②体位采取半卧位或半坐位，使肺部扩张；=3\*GB3③维持气道通畅可雾化吸入协助排痰，还可采取体位引流协助患儿排痰；=4\*GB3④保持病室环境清洁安静，定时开窗通风换气，保持室内空气新鲜，温湿度适宜；（3）保证休息过度的呼吸运动和低氧血症使患儿感到极度疲乏，应保证病室安静、舒适、清洁，尽可能集中进行护理以利休息。（4）哮喘发作时患儿会出现焦虑不安，护士应关心、安抚患儿，给予心理安慰，尽量避免情绪紧张，哮喘缓解后可适当下床活动。（5）密切观察病情：观察患儿哮喘情况，呼气性呼吸困难程度、呼吸加快和哮鸣音的情况，有无大量出汗、疲倦、发绀，是否有烦躁、气喘加剧、心率加快，肝脏在短时间内急剧增大等情况，警惕心力衰竭和呼吸骤停等并发症的发生，还应警惕发生哮喘持续状态，若发生立即吸氧取半卧位，协助医生抢救。2.临证（症）施护（1）痰气交阻，哮喘发作时，遵医嘱给予针刺。（2）痰热阻肺，痰色黄黏稠时，遵医嘱给予中药雾化吸入、翻身拍背。（3）哮喘伴有表证发热时，遵医嘱针刺或服用中药。（4）特色疗法急性发作可针灸，缓解期和慢性持续期可穴位贴敷，根据实虚证的不同，辩证选取不同穴位或膏方口服（冬令时节）。3.饮食护理饮食原则：饮食宜清淡、富营养，不宜过饱、过甜、过咸，忌辛辣、鱼腥发物。宜给予营养丰富、易消化的流质或软食，宜多饮开水。哮喘发作时，应少吃胀气及难消化的食物，如豆类、马铃薯、地瓜等，避免腹胀压迫胸腔，加重呼吸困难。荸荠、白萝卜、罗汉果、胡桃肉、红枣、芡实、莲子、山药等具有健脾化痰、益肾养肺的功效，对防止哮喘发作有一定作用。也可适当补充含镁食物如海带、芝麻、核桃、花生、大豆及绿叶蔬菜等。（1）寒性哮喘避免食用生冷食物及冷饮，食疗可用白果仁加蜂蜜煎煮，连汤食之。（2）热性哮喘饮食要清淡，忌辛辣油腻之品，多饮水。每日冲服鹌鹑蛋3个。（3）外寒内热宜清淡食物为主，不宜辛辣刺激。食疗可用秋白梨1个，去心入燕窝3g,加冰糖3g蒸，每日早晚服。4.用药护理（1）中药汤剂一般宜温服，寒哮宜热服。（2）哮喘发作有规律者，可在发作前1-2小时服药以缓解症状，服药后观察其效果和反应。（3）观察支气管扩张剂应用效果、副作用。5.并发症的护理（1）呼吸衰竭=1\*GB3①严密观察患儿病情，监测呼吸、脉搏、血氧饱和度变化。=2\*GB3②及时遵医嘱吸氧，根据病情调整氧气流量。=3\*GB3③合理用药，及时控制哮喘发作及做好哮喘持续状态的预防、救护。=4\*GB3④烦躁不安者，予以镇静剂，降低机体耗氧量。=5\*GB3⑤准备好抢救物品，必要时人工呼吸机辅助呼吸。（2）心力衰竭=1\*GB3①严格控制静脉输液速度和液体总量，可使用输液泵。=2\*GB3②密切观察患儿病情，如短期内出现呼吸和心率增快等提示出现心力衰竭，应立即报告医生。=3\*GB3③遵医嘱给予输氧、镇静、强心、利尿剂，观察用药效果准确记录。6.健康指导（1）介绍防病知识：=1\*GB3①帮助家属评估确认家庭和生活环境的过敏原,以避免接触。=2\*GB3②避免与呼吸道感染的人接触，以免感染诱发哮喘。=3\*GB3③避免患儿暴露在寒冷的空气中。=4\*GB3④教会患儿和家长辨认哮喘发作的早期征象、症状和掌握适当的处理方法。=5\*GB3⑤教会家长掌握患儿常用药物的剂量、用法、副作用和注