指南解读：哮喘-慢阻肺

指南解读：哮喘-慢阻肺重叠综合征宜春市第二人民医院呼吸科支气管哮喘(简称哮喘)和慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是两种不同的疾病,但在临床实践中要明确区分哮喘和慢阻肺有时并非易事。而更为复杂的是哮喘与慢阻肺的并存问题,即所谓哮喘-慢阻肺重叠综合征(asthma-COPDoverlapsyndrome,ACOS)ACOS临床常见,但一直缺乏明晰的定义和诊断标准,没有相应的治疗建议可循。2014年初慢阻肺全球防治创议(GOLD)更新版发布,其中增加一章为ACOS(简介),提出GOLD和哮喘全球防治创议(GINA)科学委员会联合制定了有关ACOS的指南,将首先在GINA更新版中正式全文发表。2014年5月GINA更新版发布,新增第5章,题目为“哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACOS)的诊断:GINA和GOLD的一个联合项目”(以下简称联合指南)该文件的制订大多基于专家共识,而不是所谓的循证医学证据。其目标有3个:(1)识别出具有慢性气流受限疾病的患者；(2)将哮喘从慢阻肺和ACOS中鉴别出来；(3)决定初始治疗和/或转诊的需要。以下就其主要内容,结合有关文献,对ACOS的诊治问题做简要介绍和评述。

一、联合指南的背景在儿童和年青成人,呼吸道症状的鉴别诊断与年长成人是有区别的。一旦感染性疾病和非肺部疾病(例如先天性心脏病、声带功能异常)被除外,在儿童最可能的慢性气道疾病是哮喘。而在成人(通常是40岁后)慢阻肺变得更为常见,而且在这个年龄段,具有慢性气流受限的哮喘与慢阻肺的鉴别也成为一个重要问题。具有慢性气道疾病症状的患者中,部分病例同时具有哮喘和慢阻肺的特征。对于这一类别的慢性气流受限,以往并没有普遍认可的术语或定义特征。已有研究发现,同时具有哮喘和慢阻肺特征的患者频繁加重更常见,生活质量更差,肺功能下降更快,病死率更高,医疗花费更大。在这些报道中,根据采用的纳入标准不同,患者年龄、性别不同,同时具有哮喘和慢阻肺特征的患者比例在15%～55%之间；医生诊断的哮喘和慢阻肺同时存在的患者占15%～20%。GINA和GOLD科学委员会指出,联合指南旨在为临床医师提供一种方法(措施),以用来区分哮喘、慢阻肺、以及哮喘和慢阻肺的重叠,并提议采用ACOS这一术语。联合指南将对ACOS的特征进行描述,并提出诊断建议,其中对哮喘和慢阻肺的特征予以同等权重。另外,联合指南还就ACOS的初步处理提出一个简便流程;其主要目标是指导临床实践。二、定义对于ACOS的定义,联合指南是在哮喘和慢阻肺各自定义的基础上提出的一种对其临床特征的描述(clinicaldescription),见表1。表2列出了哮喘、慢阻肺和ACOS的典型特征,显示其在病史和检查方面存在相似之处与不同之处。三、呼吸症状患者的分步诊断联合指南就哮喘、慢阻肺和ACOS的诊断和鉴别诊断提出了一个分步进行的方法(stepwiseapproach),共分为5个步骤,其中包括试验性治疗。第一步:病人患有慢性气道疾病吗?诊断这类疾病的第一步是识别出具有慢性气道疾病风险或很可能罹患慢性气道疾病的患者,并除外其他可能引起呼吸症状的原因。这要根据详细的病史、体格检查和其他检查(如胸部X线检查、问卷)。在临床病史方面,提示慢性气道疾病的特征包括:(1)慢性或复发性咳嗽、咯痰、呼吸困难或喘息,或反复性急性下呼吸道感染;(2)以往医生诊断的哮喘或慢阻肺病史;(3)曾使用吸入药物治疗史;(4)吸烟史;(5)职业危害暴露史第二步:成人哮喘、慢阻肺和ACOS的临床综合断(syndromicdiagnosis)联合指南提出,考虑到哮喘和慢阻肺特征之间的重叠程度,指南提出的诊断方法重点关注区分哮喘和慢阻肺最有用的特征(表2a)。(1)收集支持哮喘或慢阻肺诊断的特征:通过仔细的病史采集,包括年龄,症状(特别是起病和发展变异性、季节性或周期性、持续性),既往史,社会和职业危险因素包括吸烟史,既往诊断和治疗以及对治疗的反应,可获取支持哮喘或慢阻肺诊断的特征。表2b中的小方框可用来识别与哮喘和/或慢阻肺最一致的特征(划勾)。需要注意的是,该表并未列入哮喘和慢阻肺的所有特征,而只是列入了那些最容易区分哮喘和慢阻肺的特征。(2)比较支持哮喘或慢阻肺诊断特征的条目:从表2b中计数每一栏中划勾的小方格数目,如具备其中多个(3个)特征(哮喘或慢阻肺),那么在缺乏支持另外诊断的特征的情况下,一个准确诊断的可能性就很大了。需要注意的是,缺乏上述特征,其预测价值是很低的,并不能除外哮喘或慢阻肺中的任何一个。例如,变态反应病史增加了呼吸症状是由哮喘引起的可能性,但对于哮喘的诊断却不是必需的,因为非变态反应性哮喘是公认的哮喘表型;而且变应性在一般人群包括以后发生慢阻肺的患者中也是常见的。当某一患者所具有的哮喘和慢阻肺的特征数目相似时,就应该考虑ACOS的诊断。(3)考虑哮喘或慢阻肺诊断的确定性,或是否具有两者特征而提示ACOS

第三步:肺功能测定肺功能测定可明确存在慢性气流受限,但在区分具有固定性气流阻塞的哮喘、慢阻肺和ACOS方面则价值有限(表3)。呼气峰流速(PEF)测定尽管不能替代肺量计,如果采用同一仪器反复测定1～2周的话,可能因显示过度的变异性而确诊哮喘,但PEF正常并不能除外哮喘或慢阻肺。肺功能指标的高度变异性也可见于ACOS。在获得肺功能和其他检查结果后,需要对上述“第二步”做出的临时诊断进行回顾,必要时进行修订。如表3所示,一次就诊测量的肺功能对诊断并不都是确定性的,其结果必须结合临床表现加以考虑,而且要考虑是否已接受治疗。吸入糖皮质激素(ICS)和长效β2受体激动剂(LABA)会影响肺功能测量结果,尤其是在进行检查前未停药或停药时间不长的情况下。因此,复查肺功能是必要的,一是有助于确定诊断,二是可以评估对初始治疗的反应性

第四步:开始初始治疗面对ACOS这样一个哮喘和慢阻肺所占权重均衡的诊断时,“默认措施(defaultposition)”应该是根据哮喘开始治疗。这主要是考虑到在具有未控制哮喘症状的患者,ICS具有预防病残甚至死亡的关键作用;对于这样的患者,即使看上去是“轻度”的症状(与中度或重度慢阻肺的症状比较),也可能提示存在危及生命的发作风险。(1)临床综合评估提示哮喘或ACOS、或慢阻肺的诊断可能性不大,慎重的措施就是针对哮喘开始治疗,直到进一步检查证实或拒绝这一初步诊断。治疗药物包括一种ICS(根据症状水平选择低剂量或中等剂量),可加用或继续使用(如果已经使用)LABA。值得重视的是,如果存在哮喘特征的话,不应在未使用ICS的情况下使用LABA(即所谓LABA单一疗法)(2)如果临床综合评估提示慢阻肺,应给予恰当的支气管舒张剂(单用或联合)对症治疗,但不应单独使用ICS(即ICS单一疗法)(3)ACOS的治疗也应包括指南推荐的其他策略和建议,包括停止吸烟、肺康复、疫苗接种、合并症的治疗等。联合指南指出,对于大多数患者,哮喘和慢阻肺的初始管理可在初级医疗机构很好地实施。然而,GINA和GOLD都提出了相应的条款,建议在患者管理过程中适时进行转诊;这对于怀疑ACOS的患者可能尤其重要。第五步:转诊进行专业性检查(如果必要的话)患者出现以下情况,通过转诊得到专家建议和进一步的诊断评价是必要的(1)治疗后仍有持续性症状和/或急性加重。(2)存在诊断上的不确定性,特别当另外的诊断需要排除时,例如支气管扩张、结核后瘢痕、细支气管炎、肺纤维化、肺动脉高压、心血管病以及引起呼吸症状的其他原因。

(3)疑诊哮喘或慢阻肺的患者如果出现不典型的症状或体征,则提示其他肺部疾病诊断。这些症状和体征包括咯血、明显体重减低、夜间盗汗、发热、支气管扩张或其他结构性肺疾病的体征等。这种情况应尽快转诊,不需要等待对哮喘或慢阻肺进行试验性治疗。(4)怀疑慢性气道疾病,但缺乏哮喘和慢阻肺的综合临床特征。(5)存在合并症,有可能影响气道疾病的评估和管理。(6)在哮喘、慢阻肺和ACOS的管理过程中出现问题,也应进行转诊

可用来鉴别哮喘和慢阻肺的专业性检查见表4。以上介绍了联合指南中有关ACOS的诊治建议。但可以看出,ACOS的治疗建议尚不够详尽,主要原因可能是缺乏循证医学证据。迄今关于慢阻肺或哮喘的药物临床试验都不包括这种“不能明确是哮喘还是慢阻肺的病例”,因此在关于ACOS的治疗文献中也少有提及。近来有学术团体提出针对ACOS的经验性或共识性治疗意见。例如,西班牙慢阻肺指南在其“基于临床表型的治疗建议”中,提出“慢阻肺-哮喘重叠表型”的基础治疗是ICS联合长效支气管舒张剂。两年前孙永昌曾参考GINA和GOLD有关哮喘和慢阻肺的治疗建议,结合有关研究进展,提出了ACOS的治疗意见要点(表5),供同道商榷。显然,尽管ACOS的治疗所用药物与哮