医学教材 常见急性中毒的救护-有机磷中毒

第二节

常见急性中毒的救护石河子大学医学院第一附属医院急诊科有机磷杀虫药中毒有机磷杀虫药中毒是我国最常见的急性农药中毒。每年有5～7万人中毒，各地由于对有机磷杀虫药中毒诊断、治疗方案、条件的不同，救治成功率差异很大，其死亡率平均为10%。有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合剂是我国目前普遍生产和广泛使用的农业杀虫药，对人、畜、家禽均有毒性。有机磷杀虫药多呈油状或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有大蒜臭味。除敌百虫外，一般难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在碱性或高温条件下易分解失效（敌百虫除外）有机磷杀虫药中毒有机磷杀虫药的分类剧毒类

LD50<10mg/kg,

如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）等。高毒类LD5010～100mg/kg,

如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等。中度毒类LD50100～1000mg/kg,

如乐果、乙硫磷、敌百虫、除草磷等。低毒类LD501000～5000mg/kg,马拉硫磷、辛硫磷。（一）中毒途径有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收而中毒。

（二）有机磷杀虫剂吸收后迅速分布全身各器官，其中以肝内浓度最高。主要在肝内代谢进行生物转化，最终大部分经肾、小部分经肠道排出。（三）中毒机制有机磷杀虫药的中毒机制主要是抑制体内胆碱酯酶的活性，引起胆碱能神经先兴奋后抑制；出现一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷甚至因呼吸衰竭而死亡。有机磷杀虫药中毒（一）健康史详细询问患者近来生活、工作情况以及情绪的变化。了解有机磷农药的来源、种类、剂量、中毒具体时间、中毒经过和中毒途径，是否有口服、喷洒有机磷杀虫药等接触史。观察患者身体污染部位或呼出气、呕吐物，若闻及有机磷杀虫药所特有的大蒜臭味更有助于诊断。有机磷杀虫药中毒（二）临床表现急性中毒发病时间与毒物种类、剂量、侵人途径和机体感受性等密切相关。1.主要表现（1）毒蕈碱样症状：又称为M样症状，出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现为多汗、流泪、流涕、流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿便失禁、心跳减慢、瞳孔缩小、支气管痉挛、咳嗽、气促，严重患者出现肺水肿。可用阿托品对抗。有机磷杀虫药中毒（2）烟碱样症状：又称为N样症状，乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉发生强直性痉挛。患者表现为全身紧缩和压迫感，常有肌束颤动、牙关紧闭、抽搐、全身紧束压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。可用胆碱酯酶复活剂解除。有机磷杀虫药中毒（3）中枢神经系统症状：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后出现头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷和呼吸与循环中枢抑制等表现。（4）局部损害：有机磷杀虫剂污染眼部，引起结膜充血和瞳孔缩小；敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤，可引起过敏性皮炎、水泡和剥脱性皮炎。有机磷杀虫药中毒2.特殊的临床表现中毒后“反跳”现象：

有机磷杀虫药中毒经急救后临床症状好转，可在数日至1周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，如面色苍白、大汗、肌颤、瞳孔缩小、胸闷、血压升高、心率减慢、肺部出现湿啰音、昏迷等，甚至发生肺水肿或突然死亡，此为中毒后“反跳”现象。有机磷杀虫药中毒中间型综合征：少数病例在急性症状缓解后和迟发性神经病变发生前，在急性中毒后1-4d突然发生以呼吸肌麻痹为主的症状群，如肢体近端肌肉、脑神经支配的肌肉以及呼吸肌麻痹，若不及时救治可迅速导致死亡，称为“中间型综合征”。迟发性多发性神经病：个别急性中毒患者在重度中毒症状消失后2-3周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，两侧对称、下肢较重，可向上发展。表现为肢端麻木、疼痛、腿软、无力，甚至可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等，称为迟发性多发性神经病。有机磷杀虫药中毒（三）辅助检査1.全血胆碱酯酶活力测定是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性实验指标，对中毒程度、疗效判断和预后估计均极为重要。以正常人血胆碱酯酶活力值作为100%，急性有机磷杀虫药中毒时，ChE降至正常人均值70%以下即有意义。2.毒物检测将呕吐物、首次洗胃液、血、尿、便等送去检验，有助于有机磷杀虫药中毒的诊断。3.常规检查项目血尿便常规、血糖、血电解质、肝功能、肾功能、心电图、胸片等。有机磷杀虫药中毒全血胆碱酯酶活力的测定：是诊断有机磷农药中毒的特异性试验室指标，对中毒程度轻重，疗效判断和预后估计均极为重要。以正常人胆碱酯酶活力100%，急性有机磷农药中毒时。轻度中毒：胆碱酯酶活力值在70%-50%，中度中毒：胆碱酯酶活力值50%--30%，重度中毒：胆碱酯酶活力值30%以下。有机磷杀虫药中毒三、病情判断根据有机磷杀虫药的接触史，典型的有机磷杀虫药中毒表现和辅助检查，即可判断出中毒情况和严重程度。(―)轻度中毒以毒蕈碱样症状为主，表现为头晕、头痛、流涎、恶心、呕吐、腹痛、多汗、视物模糊、瞳孔轻度缩小，血胆碱酯酶活力为50%-70%。(二）中度中毒出现典型毒蕈碱样症状和烟碱样症状，除轻度中毒症状外，尚有肌束颤动、大汗淋漓、瞳孔明显缩小、呼吸困难、精神恍惚、步态蹒跚，血胆碱酯酶活力为30%-50%。(三）重度中毒除毒蕈碱样症状和烟碱样症状外，出现中枢神经系统受累和呼吸衰竭表现，表现为瞳孔极度缩小、呼吸极端困难、发绀、昏迷、惊厥，少数患者有脑水肿，血胆碱酯酶活力＜30%。有机磷杀虫药中毒四、救治措施(一）现场救护1.迅速清除毒物皮肤黏膜侵入性毒物：终止接触毒物，脱去巳被污染的衣服。用生理盐水或肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发、外耳道、手部（先剪去指甲〕，然后用微温水冲洗干净，不能用热水洗，以免增加吸收。用清水冲洗皮肤、指甲、毛发。若毒物侵入眼内，除敌百虫污染必须用清水冲洗（忌用热水及乙醇擦洗）外，其他均可先用2%碳酸氢钠液冲洗，再用生理盐水彻底冲洗，洗后滴入1%阿托品1〜2滴。呼吸道吸入性毒物：迅速使患者脱离中毒环境，转移到空气新鲜地方，松开上衣领口和裤带，必要时吸氧。口服中毒：只要神志清醒，没有催吐禁忌证的要迅速进行现场催吐。2.迅速转送送往有较好治疗条件的医院。在转送医院的途中，一定要严密监测中毒者的神志、面色、呼吸、心率、血压等病情变化。有机磷杀虫药中毒(二）院内救护1.立即清除毒物皮肤黏膜侵入性毒物：如果患者未进行现场救护彻底清洗，则按照前边现场救护介绍的清除皮肤黏膜侵入性毒物的方法彻底清洗。口服中毒者未催吐的首先进行催吐，尽快准备好洗胃机及洗胃用品后，可用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫禁用）或1:5000高锰酸钾溶液（对硫磷、内吸磷、甲拌磷、乐果、马拉硫磷忌用）反复洗胃，直至洗胃液清亮、无味停止洗胃，但仍应保留胃管24h以上，以备症状反复再次洗胃用。经洗胃管注人药用炭吸附肠道内的毒物，同时注入硫酸镁或硫酸钠进行导泄，必要时进行灌肠，尽快排出肠道内尚未吸收的毒物。有机磷杀虫药中毒2.应用特效解毒剂

在迅速清除毒物的同时，应争取时间及早应用有机磷农药解毒药治疗，可根据病情严重程度选取胆碱酯酶复活剂、阿托品等解毒药物，最理想的是胆碱酯酶复活剂与阿托品合用，以挽救生命和缓解中毒症状。其应用原则为早期、足量、联合、反复用药。胆碱酯酶复活剂：常用药物有碘解磷定、氯解磷定等。能解除烟碱样症状，但对毒蕈碱样症状作用较差，也不能对抗呼吸中枢的抑制。需与阿托品合用。须早期、足量应用，胆碱酯酶复活剂必须在中毒后72h之内应用才有效。有机磷杀虫药中毒抗胆碱药：对缓解毒蕈碱样症状和对抗中枢神经症状，改善呼吸中枢抑制等有效。其对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力无作用。要求用药早期达阿托品化，并要防止阿托品中毒，抢救治疗中阿托品应早期、联合足量、反复给药，根据病情每10-30min或1-2h给药一次，直到毒蕈碱样症状明显好转，患者出现“阿托品化”表现，再逐渐减量或延长间隔时间。阿托品化的表现包括：瞳孔扩大；颜面潮红；皮肤干燥、腺体分泌物减少、无汗、口干、肺部啰音减少；心率增快100〜120次/分。有机磷杀虫药中毒作用部位阿托品剂量不足

阿托品化

阿托品中毒体温无高热无高热或体温低于38.51高热或体温达39，01以上心率心率慢脉快而有力，〈120次分心动过速，甚至发生室颤皮肤苍白、潮湿颜面潮红、口及皮肤干燥颜面绯红、干燥瞳孔缩小直至濒死时方扩大由小扩大后不再缩小极度扩大

神经系统表情淡漠、昏迷或有抽搐意识清醒或模糊幻觉、谵妄、双手抓空、抽搐、昏迷尿潴留无无有

有机磷杀虫药中毒阿托品化和阿托品中毒的主要区别3.对症处理有机磷农药中毒主要的死因是肺水肿、脑水肿、呼吸功能衰竭。休克、急性脑水肿、心肌损害及心脏骤停等也是重要死因，因此应加强对重要脏器的监护，发现病情变化及时处理。如肺水肿时用阿托品；休克时用升压药；脑水肿时应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素；以及按情况及时

应用抗心律失常药物等；危重患者可用输血疗法。有机磷杀虫药中毒【常见护理诊断】1.呼吸形态紊乱

与有机磷中毒导致肺水肿、换气功能障碍等有关。2.有受伤的危险

与有机磷中毒导致患者精神恍惚、昏迷等有关。3.有窒息的危险

与中毒后流涎、呕吐、精神恍惚、昏迷，导致误吸等有关。4.疼痛

与中毒后肠平滑肌痉挛导致腹痛等有关。5.知识缺乏

缺乏有机磷的使用、保管和中毒后的表现、救护、预后等知识。有机磷杀虫药中毒【护理措施】1.清除毒物根据患者中毒情况遵嘱采用有效措施迅速彻底清除毒物。2.严密观察病情有机磷杀虫药中毒发病急骤，症状严重，病情变化迅速，应加强病情监护，密切观察病情变化。常规监测：多数患者中毒后即出现意识障碍，有些患者人院时神志清楚，但随着毒物的吸收出现意识障碍。瞳孔缩小为有机磷杀虫药中毒患者的特征之一。在抢救过程中应严密观察患者的神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、体温、尿量的变化，即使在“阿托品化”后亦不应忽视。有机磷杀虫药中毒(2)应用阿托品的观察与护理1.早期、足量、快速、反复给药，密切观察病情直到阿托品化。2.患者阿托品化后逐渐减量或延长给药间隔时间，最后改为维持量，直至毒蕈碱样症状、体征和中枢神经系统症状、体征消失24小时，可考虑停用阿托品。注意减量不宜过快，停药不宜过早。3.在用药过程中密切阿托品化指标，并随时调整剂量，防止阿托品中毒。一旦出现阿托品中毒表现，应及时停用阿托品，进行观察。必要时大量补液或用毛果芸香碱进行拮抗。有机磷杀虫药中毒（3）应用胆碱酯酶复活剂的观察与护理1.早期用药，洗胃和应用阿托品的同时，使用胆碱酯酶复活剂，且可重复应用。2.首次足量：在用药过程中应密切观察患者的症状，首次应足量给药，足量的指标是烟碱样症状消失。3.胆碱酯酶复活剂在碱性溶液中不稳定，易水解成有剧毒的氰化物，所以禁与碱性药物配伍使用。有机磷杀虫药中毒4.防止药液外漏

碘解磷定药液刺激性强，漏于皮下可引起剧痛及麻木感，输液时应先确定针头是否在血管内，可先输一定量的其他液体，确定无外渗后才可输注，并且药物应稀释后缓慢给药。一般不宜肌注用药。5.注意不良反应

应用氯解磷定可出现短暂眩晕、视物模糊和复视、血压升高等不良反应。用碘解磷定可出现咽痛、口苦、恶心和血压升高等，注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制。所以，在应用上述药物过程中应密切观察患者出现的症状，及时发现及时处理。有机磷杀虫药中毒3.并发症的观察与防治(1）防止反跳与猝死的发生：首先，应彻底清除残存在胃肠道、皮肤、毛发、指甲处的有机磷杀虫剂，以防止重新被吸收人血；其次，严格遵循阿托品使用原则，以及停药或减量的指征，切不可过早停药或过快减量；再次，一旦发生“反跳”或“反跳”的先兆症状，如胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难、神志模糊等，应迅速进行抢救，以“分秒必争”为原则，迅速而准确地抢救患者；最后，应用解毒药治疗过程中应注意尽早、及时、足量应用，并密切观察解毒药的效果和不良反应，严密观察病情变化，记录24小时出人量，监测心、肝、肾等主要器官功能，防止器官衰竭。连续心功能监测，给予能量合剂、肌苷及肾上腺皮质激素等可以预防猝死，出现猝死后应立即进行心肺复苏。有机磷杀虫药中毒（2）防止中间型综合征：若患者神志清醒后又出现心慌、胸闷、乏力、气短、食欲缺乏、唾液明显增多时，应警惕为中间型综合征的先兆。（3）防止肺部感染：对神志清醒患者应鼓励咳嗽、协助翻身拍背、雾化吸入等措施，促使痰液排出，预防使用抗生素，防止肺部感染。根据患者痰液性质、肺部情况以及出现高热、咳嗽、肺部干湿性啰音等应考虑肺部感染的可能，合理使用抗生素治疗。有机磷杀虫药中毒4.维持呼吸系统功能

中毒早期，呼吸道有大量分泌物且常伴有肺水肿，因呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制致呼吸衰竭，故保持呼吸道通畅、维持呼吸功能至关重要。如及时有效地清除呼吸道分泌物、气管插管和气管切开的正确维护、机械通气的正确应用等都能达到维持患者有效通气的目的。有机磷杀虫药中毒5.一般护理饮食护理：吸入性或皮肤黏膜侵入性中毒，应鼓励患者早期进食，宜选择清淡、少渣的流质或半流质，逐渐恢复普食；口服中毒者，不宜过早进食，待病情稳定、神志清醒后可试验性饮食，予以米糊、米汤、面糊、藕粉、蛋清等温流质为主。昏迷者可进行鼻饲。饮食中应注意营养素、水、电解质、