2024年医院医保办工作职责明细（二篇）

第2页共2页2024年医院医保办工作职责明细1.医疗保险业务由医保办主任指导，由专职人员负责管理，包括医保患者的挂号、费用计算、入院出院结算、费用清单打印等操作。2.积极推行并严格执行各类医疗保险政策和规定，确保相关知识的普及。3.在参保人员住院时，与住院部医生和护士合作，核实其医疗保险身份的真实性，验证无误后方可办理住院手续。4.协助医保办主任定期或根据需要对住院的参保人员进行跟踪访问，杜绝冒名顶替和挂床住院的现象。5.审查与医疗保险相关的医疗行为，确保其符合相关政策和规定。6.定期检查医院医保运行状况，确保住院患者的护理级别、病程记录与疾病一致，结算清单与发票相符。7.严格控制平均住院天数和平均住院费用，避免超范围收费。8.负责各类医保患者的转诊、转院、特殊检查、特殊治疗的初步审核，提出建议，并经医保办主任批准后上报。9.负责初审离退休人员的医疗项目和药品，提供优质服务，严格管理其门诊和住院费用以及诊疗项目的使用。10.及时处理和传递信息、文件，按时提交病历、门诊处方、报表等，定期与财务部门核对账目，确保参保人员费用的及时回收。11.每周定期开启门诊医保患者投诉箱，对投诉进行及时核查和处理。12.全面支持和协助各科室的医保相关工作。13.执行院领导交办的其他任务。2024年医院医保办工作职责明细（二）一、全体成员需自觉遵循国家法律、法规，深入研习《中华人民共和国社会保险法》、《新工伤保险条例》及本地区医保相关规章制度，时刻将参保人员的权益置于首位，秉持全心全意为参保人员服务的宗旨。二、负责全面宣传医保政策及本区域医保通知精神，定期组织科室成员进行医保政策学习，确保政策理解透彻，执行到位。三、严格监管门诊、住院参保人员的用药及治疗情况，确保住院参保人员的病历、医嘱与费用清单保持高度一致。同时，及时提醒并督促科室医师遵循合理用药、合理检查、合理治疗的原则。四、积极参与医务处组织的每周医疗查房工作，重点检查住院医保病人的合理用药及检查治疗情况。还需负责住院医保病人的身份、医疗卡、病历本对照抽查工作，确保信息的准确无误。五、承担医保诊疗目录、药品目录的代码匹配上传工作，以及每日医保数据的上传对账工作。同时，处理与医保相关的各项事务，确保医保工作的顺利进行。六、负责核查我院参保病员的医疗费用个人支付、统筹金支付和公补金支付情况，确保数据的准确无误。每月按时向各区域医疗保险机构申请核拨上月份的医疗费用。七、依据我院医保管理规定，对医疗保险剔除的部分医保费用实行科室及人员责任制，以促进医保管理的不断完善和优化。八、与地方医疗保险机构保持紧密的工作协调，组织并指导科室开展地方参保病人的就医管理工作。同时，明确医保及新农合人员在我院的就医结报政策，确保政策的顺利实施。一、城镇职工基本医疗保险（一）住院结报1.起报线设定为____元，第二次住院起报线减半至____元。2.结报比例依据相关规定执行。3.一次性住院超过____天的，将以____天为一个结算周期。（二）普通门诊结报参保病人门诊起报标准为____元，累计医疗费用在____元以内部分，可报销____%；超过____元至____万元部分，报销比例根据具体情况而定，退休人员和____周岁以上人员享有更高的报销比例；____元以上部分，所有人员均可报销____%。（三）特殊病种门诊结报具体结报政策根据特殊病种的相关规定执行。二、城镇居民基本医疗保险（一）住院结报1.起报线设定为____元，第二次住院起报线为____元。2.结报比例依据相关规定执行。3.一次性住院超过____元的，将以____天为一个结算周期。（二）普通门诊结报成年人、未成年人首次参保结报比例为____%，连续参保结报比例提升至____%。（三）意外伤害门诊结报未成年人意外伤害门诊医疗费用超过____元部分，可支付____%，最高支付限额为____元。（四）特殊病种门诊结报成年人特殊病种门诊结报比例为____%，未成年人特殊病种门诊结报比例为____%。三、新型渔农村合作医疗（一）住院结报1.起报线设定为____元，第二次住院起报线减半至____元。2.结报比例依据相关规定执行。3.一次性住院超过____元的，将以____天为一个结算周期。（二）普通门诊结报我院作为