介入放射学在消化病中的应用

介入放射学在消化病中的应用介入内镜学一食管、胃肠道疾病1消化道出血非静脉曲张消化道出血:溃疡,粘膜炎症,粘膜撕裂,肿瘤,血管异常(血管瘤,动静脉畸形,胃黏膜下横径动脉破裂)原则:12～24h内镜下治疗止血方法:药物喷洒或局部注射,电凝,激光,金属止血夹等药物:去甲肾上腺素,5％孟氏液,凝血酶等去甲肾上腺素局部注射操作简便,疗效可靠介入内镜学二静脉曲张消化道出血方法:硬化剂,粘合剂注射和套扎预防出血,预防再出血介入内镜学三食管、贲门部狭窄病因:各种良恶性疾病引起得吞咽困难如食管炎,食管癌,贲门失迟缓症方法:扩张术,支架置入术,微波激光,高频电切等并发症:疼痛,穿孔,出血,胃食管反流,支架移位脱落,食物嵌入,再狭窄介入内镜学四消化道息肉:腺瘤样息肉就是癌前期病变方法:电凝电切法,激光,冷冻,金属夹,尼龙线圈或橡皮圈结扎并发症:穿孔,出血注意:

1粘膜下肿瘤,如平滑肌瘤,纤维血管瘤等

2食管和十二指肠壁薄,食管无浆膜层

3直肠血供丰富介入内镜学五其她疾病1消化道异物:胃腔2肿瘤不能耐受手术:激光、药物、生物制剂局部治疗3早期肿瘤内镜下粘膜切除术或酒精、药物、圈套治疗4经皮穿刺胃造瘘术适应证:颅脑疾病者不能进食;严重营养不良,不能进食,且不耐外科胃造瘘者;不能耐受长期鼻饲或静脉营养困难者介入内镜学肝胆胰系统疾病一十二指肠乳头切开术1胆管结石:取石D>2cm,取石篮或气囊扩张D<2cm机械性,液电,激光或滴注溶石剂碎石后取石2胆总管末端和乳头部狭窄3慢性胰腺炎胰管开口狭窄4Oddi扩约肌功能障碍介入内镜学并发症:出血,肠穿孔,急性胰腺炎,胆管感染等介入内镜学二内镜下放置鼻胆管或内置管引流适应症:结石嵌顿引起重症胆管炎解除胆管内高压三气囊扩张及支架置入适应症:炎症,外伤,手术,肿瘤引起得胆管狭窄介入内镜学经口胆管镜治疗术内镜下胰管支架引流术内镜下鼻胰管引流术大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点介入超声学诊断1超声导引下经皮细针穿刺术:肝、胰(1)适应证:实质性占位及肝内液性占位需要除外恶性肿瘤者(2)禁忌证:有严重出血倾向者;腹水量较大且恶液质者;病灶部位不易穿到或穿刺有可能损伤重要器官者;精神过于紧张,不能配合检查者介入超声学(3)慎穿或不穿:较表面得占位;血管瘤;包虫病;咳喘症状明显者(4)临床意义:其诊断敏感性达90％以上,特异性达100％(5)并发症:穿刺指征掌握不好可尤其出血、感染等;针道转移介入超声学治疗1超声导引下穿刺(1)肝癌适应证:不能手术或不愿手术者;与介入化疗联合应用;中、晚期肝癌

禁忌证:重度黄疸伴较大量腹水;肝功能明显受损,有明显出血倾向者;不能耐受肝穿刺者;酒精过敏者介入超声学无水酒精治疗方法:注射量小肝癌在2～5ml,大肝癌在30ml以内,每周1次;此外还可使用化疗药物与细胞因子等。有人认为直径<3cm得小肝癌可通过无水酒精治疗根除机制:使癌细胞及周围组织迅速脱水固定,蛋白质变性脱水,癌组织缺血、坏死并发症:肝区烧灼感,疼痛,发热介入超声学(2)肝囊肿:无水酒精治疗适应症:有临床症状,直径大于5cm

禁忌症:有出血倾向,肝包囊虫病机制:使囊壁产生炎症,内皮细胞失活,停止分泌并发症:感染,化学性腹膜炎方法:无水酒精量为抽出囊液量25％,最多<100～150ml介入超声学(3)肝海绵状血管瘤方法:注射硬化剂(无水酒精,鱼肝油酸钠)或射频治疗并发症:发热,腹痛,黄疸或腹腔内出血等介入超声学(4)肝脓肿诊断引流减少抗菌素用量减少住院天数介入超声学2射频消融治疗方法:直接将电极插入肝癌肿瘤组织内,使局部组织高温,干燥致凝固性坏死。目前最新得肝癌微创治疗方法适应症:D<5cm单个病灶或D<3cm得3～4多发结节疗效:Giorgio报道84例HCC患者CT示77％病灶完全坏死,<3cm坏死率95％,<5cm为71％,>5cm仅为12％,10月后随访10％局部复发介入超声学4微波治疗技术3细针穿刺门脉内血栓血管造影和MR、CT等均只能对肝硬化时得门脉内血栓作推定性诊断,而该法不仅可对血栓作定性诊断,并能对癌栓作治疗4其她:腹穿等

介入超声学内镜和超声技术得结合,形成了超声内镜用于食管、胃、十二指肠和胰腺得检查,超声探头得微型化(探针式探头)使探头可直接通过内镜钳道完成检查或活检介入放射学定义经皮股动脉穿刺置入导管法对腹腔内脏器病变进行诊断和治疗经皮股静脉穿刺置导管入腔静脉诊断和治疗肝静脉及下腔静脉阻塞征等经皮穿肝门静脉造影诊断和治疗食管静脉曲张破裂出血经颈静脉肝门体分流术降低门脉压,控制消化道出血和难治性腹水选择性动脉造影动脉造影就是经股动脉穿刺插入导管,并将导管逐渐推进到腹主动脉得分支,注入造影剂进行造影得方法供应腹部脏器血液得

腹主动脉分支腹腔动脉(肝、脾、胆囊、胃十二指)肠和胰腺得上部)肠系膜上动脉(肝、胰腺得下部、小肠、盲肠、升结肠和横结肠得右半部)肠系膜下动脉(左半结肠和直肠)选择性动脉造影得适应症甲胎蛋白低浓度阳性需要除外原发性肝癌者B超、CT、MRI、同位素扫描提示肝脏有占位性病变,但性质不明者消化道出血选择性动脉造影得适应症胰腺病变(如B细胞瘤、胰腺癌等)不明原因得腹痛,特别疑有腹部脏器血供不足引起得腹部绞痛者选择性动脉造影还可作为治疗得手段禁忌症

严重得心、肝、肾功能不全出血性疾病碘普鲁卡因过敏者并发症

血肿、血管痉挛、栓塞、血栓形成、血管穿孔、导丝或导管折断、胃十二指肠溃疡出血、穿孔、心脏停搏、脑血管意外,以及过敏反应等消化道疾病得动脉造影表现正常得肝动脉造影表现,可依次出现动脉相、实质相、静脉相肝脏病变

原发性肝癌,其造影表现供瘤动脉增粗肿瘤血管增生,可呈糊状、窦状或不规则扭曲瘤周血管被侵犯:瘤周血管被侵犯,瘤周动脉分支可被推移或被肿瘤包绕,变僵硬、绷紧等,或粗细不匀等。肿瘤染色:可均匀或不均匀,可浓可淡门静脉异常征象肝囊肿

较大得囊肿可见缺血性占位灶,肝动脉不增粗,无肿瘤血管及肿瘤染色,仅被囊肿推移呈包绕状肝脓肿

显示肝脏肿大,肝动脉分支粗细不均,但不增粗,仅见肝实质期染色不均匀肝血管瘤

可见密集扩张得血管影

肝硬化

肝内动脉分支变细,变稀消化道出血

动脉造影对急性大出血及慢性间歇性消化道出血都有诊断价值消化道出血优点胃肠道内积血不影响结果,无需肠道准备造影时出血量越大,其阳性率越高对小肠出血有较好得诊断价值动脉造影就是血管病变尤其就是粘膜下血管病变最重要得诊断方法动脉造影不仅有诊断价值,而且可经动脉导管灌注加压素及做栓塞治疗造影表现

如造影时出血量0、5-1ml/min,则可能显示造影剂外溢,这就是消化道活动性出血得直接证据,如造影时出血量<0、5ml/min,或暂时停止,则不能显示造影剂外溢,但可能发现引起出血得基本病因,如某些血管病变或血供丰富得肿瘤造影血管得选择

造影血管得选择主要取决于临床拟诊得出血部位,根据其正常得解剖及可能得解剖变异来确定造影得方案造影血管得选择拟诊为胃十二指肠、胰腺出血者首选腹腔动脉拟诊为肝脏、肠道出血者首选腹腔动脉,次选肠系膜上动脉拟诊为小肠及右半结肠出血者首选肠系膜上动脉拟诊为左半结肠出血者首选肠系膜下动脉

消化道出血诊断敏感性动脉造影对急性消化道出血得阳性率为37%-43%,造影剂外溢者25%-72%,平均50%胰腺病变胰腺无单独得供应动脉,血管来源分别来自腹腔动脉系统得胃十二指肠上动脉、肠系膜上动脉和脾动脉动脉造影对胰腺癌及胰岛细胞瘤得诊断均可达到30％～90％动脉造影可能显示瘤体得部位、大小、数目,显示肿瘤血供和周围胰腺血管得关系其她病变腹绞痛:腹绞痛由慢性肠系膜血供不足所至者,诊断常有赖于动脉造影得到确定,表现为腹腔动脉、肠系膜上下动脉三支中两支以上得血管狭窄经导管血管内灌注药物和栓塞治疗动脉内灌注药物主要用于急性消化道出血(如垂体后叶素)以及抗癌治疗动脉栓塞术就是将导管送到需要阻塞得部位,然后注入栓剂阻塞血管,以切断该血管得血流,目前主要用于肝癌、脾功能亢进、消化道出血,并可用于肝血管瘤、动静脉畸形等治疗消化道出血灌注血管收缩剂:一般采用加压素,其作用为收缩小动脉和小静脉得平滑肌,同时也收缩肠壁得平滑肌以达到止血效果治疗消化道出血经导管栓塞治疗:一般应用明胶海绵细条,其优点可立即止血,疗效肯定,但操作要求较高,所以一般先采用动脉灌注,如失败再作动脉栓塞注意事项:即要止血又要保证脏器得足够血供,上消化道和小肠血供丰富,结肠内血管网分支少,需慎重治疗消化道出血食管贲门粘膜撕裂症出血糜烂性胃炎Dieulafoy病变出血十二指肠溃疡出血治疗消化道出血小肠出血结肠憩室出血血管形成不良引起得出血胆道出血消化道恶性肿瘤出血肝癌得肝动脉栓塞化疗

理论基础:正常情况下,肝脏得血流20%-30%来自肝动脉,70%-80%来自门静脉,而肝癌得血液供应几乎全部来自肝动脉,肝动脉栓塞后,肿瘤得血供减少90%-95%,正常肝实质得血供仅降低35%-40%,可被利用为治疗肝癌得一种手段肝癌得肝动脉栓塞化疗实施肝动脉栓塞得方法有二种:一种就是剖腹术中分离出肝动脉,直视下置管,注入栓塞剂,另一种为经皮股动脉穿刺后作选择性肝动脉插管,然后从导管注入栓塞剂目前较常采用得栓塞剂有明胶海绵、碘油和不锈钢圈。肝癌得肝动脉栓塞化疗栓塞＋化疗:三明治法,碘油＋药物＋碘油栓塞＋B超导引下经皮穿刺瘤内注射适应症

不能切除得原发性肝癌,复发性肝癌得一种姑息治疗控制肝癌出血和疼痛转移性肝癌并发症发热、腹痛、感染、胆囊动脉栓塞致胆囊坏死、穿孔而继发性胆汁性腹膜炎禁忌症

有黄疸、腹水严重肝肾功能不全、明显得凝血功能障碍及出血倾向者有严重食管静脉曲张,有上消化道出血者肿瘤体积占至肝70%以上门静脉主干有癌栓者肝内已形成动静脉瘘者

肝动脉栓塞化疗可使部分患者症状缓解,肿瘤缩小,AFP下降,延长生存期,所以肝动脉栓塞化疗可作为不能手术切除得肝癌首选得姑息性治疗得方法脾动脉栓塞

晚期肝硬化伴脾亢者手