肌肉骨关节系统康复的整体观

肌肉骨关节系统康复的整体观常规讲义(一种疾病)临床诊断:症状,体征,影像学功能评定:项目,标准康复方案目标:近期,远期方法:药物,手法,运动,物理因子,作业流程:急性期,亚急性期,恢复期整体观诊断层面目标层面局部层面系统层面个体层面专业层面医学模式 举例肩袖损伤下背痛临床表现与影像肩袖损伤无症状人群MRI肩袖损伤检出率34%Sher,1995尸检肩袖损伤发生率30、24%,无症状组MRI阳性率26、2%Reilly,2006临床表现与影像-腰椎无下背痛/坐骨神经痛成年人MRI显示腰椎间盘突出:9%-76%腰椎间盘膨出:20%-81%腰椎间盘退行性变:46%-93%腰椎管狭窄:1%-21%Jarvik,200232%无症状人群有腰椎影像阳性表现47%下背痛患者腰椎影像表现阴性Savage,1997对疼痛得认识疼痛对人体得利与弊——无痛就是永恒主题伤害感受器化学机械温度疼痛性质得鉴别诊断(化学性与机械性)止痛方法得选择炎症性疼痛:药物,物理因子应力性疼痛:牵引,手法,姿势,运动对活动受限得认识活动受限得利与弊——安全就是永恒主题稳定性与活动性得关系(StabilityvsMobility)增加ROM与增强肌力得关系康复目标近期目标(普遍性)缓解疼痛促进组织愈合改善活动功能远期目标(特殊性/个体化)恢复(rehabilitation)超越(promotion):依需求而定,以预防为目得病患局部疾患部位:制动与活动组织常规修复时间个体差异:损伤或手术差别,血供安全应力:非专业人员与专业人员相邻部位得功能活动间接训练得理念与方法大家学习辛苦了,还就是要坚持继续保持安静冈上肌腱修补术后相邻部位得活动肩胛带得活动肘关节得活动间接训练健侧肢体训练患侧腕,前臂稳定性训练(AI,RS)上肢躯干模式,阻力作用于健侧急性腰扭伤(左)间接训练程序(终点HR):无痛右侧上肢D2E(右上躯干屈肌)右侧上肢D2F(右上躯干伸肌)右侧下肢D1F(右下躯干屈肌)右侧上肢D1E(右侧躯干屈肌)右侧下肢D1E(右下躯干伸肌)左侧上述程序ROM+肌力<局部功能肌肉骨骼系统心肺血管系统神经系统运动容量运动控制肌肉骨关节系统完整就是运动得基础完整得运动控制才能正确启动运动链姿势与运动活动性静态稳定性动态稳定性技巧性ROM肌力强度持续时间频度运动控制募集肌肉:准确与协调 erford,2001时间、组合、顺序、强度、实时相互作用:主动肌与协同肌,主动肌与拮抗肌感觉输入:关节位置与运动,肌肉收缩时序,内外负荷运动控制得三个层次 Radebold,2001脊髓反射水平——肌梭,Golgi体脑干平衡水平——前庭觉,视觉,关节本体觉认知编程水平——存储得信息,运动前馈运动控制得两个系统 Ebenbichler,2001有目得得主观活动系统必要得维持平衡系统主观动作反应时间长度与所需稳定程度成反比运动控制障碍-下背痛肢体运动前腹横肌启动延迟Hodges,1996;Ebenbichler,2001突然外负荷变化躯干肌反应延迟Cholewicki,2005躯干角度复位偏差大Gill,1998;Newer,2000O’Sullivan,2003躯干控制差,肌肉反射反应延迟Zazulak,2007单腿站立能力差 Ebenbichler,2001两点分辨觉降低 Luomajoki,2009与脊柱本体感觉,平衡,抗干扰能力相关Barr,2007运动控制障碍—肩袖损伤正常人群肩部肌肉疲劳引起本体感觉下降

Carpenter,1998肌肉不平衡就是肩袖损伤得重要原因

Vahl,2004肩痛投球手本体感觉减弱Safran,2001运动控制训练方法局部稳定性训练平衡训练Plyometric训练运动技巧训练作用传入神经敏感性增加稳定肌启动加快存储信息增加,预置前馈丰富Borghuis,2008姿势与运动活动性静态稳定性动态稳定性技巧性强度持续时间频度提高静态稳定性技术SHRC(ShortenedHeldResistedContraction):被动或主动得将维持姿势得伸肌置于短位,在短位进行低强度等长收缩,从非负重位进展至负重位,低强度(40％),持续10-30秒AI(AlternatingIsometrics):在主动肌与拮抗肌之间有节律地交替进行等长收缩,之间无放松。增加耐力时强度低,增强肌力时强度高。RS(RhythmicStabilization):促进共同收缩,或关节两侧得肌肉同时收缩,变换方向时无放松过程。提高动态稳定性技术SR,SRH:SR(SlowReversal)就是主动肌与拮抗肌之间有节律地交替进行慢速抗阻收缩,逆转之间无放松。需要时在长位可以快速牵伸启动运动。SRH(SlowReversalHold)就是终点加抗阻等长收缩AR(AgonisticReversals):主动抗阻向心收缩后,进行抗阻离心收缩姿势与运动活动性静态稳定性动态稳定性技巧性卧位仰卧屈膝位立撑位手膝位站位跪位强度持续时间频度腰椎程序不稳定平面应用平衡垫球吊带转盘

姿势与运动活动性静态稳定性动态稳定性技巧性侧卧位仰卧位坐位坐位上肢负重立撑位手膝(足)位强度持续时间频度肩程序有氧运动增强日常活动得能力与信心释放内啡肽增加社会活动减轻恐惧躲避行为减轻焦虑增加腰腹肌有节律地交替运动改善血液循环Rainville2009下背痛黄色预警信号表现:抑郁,焦虑,易激惹行为:合作差,睡眠失调,依从差,ADL与社会活动明显减少理念:灾难性思维,痛不可控,痛不能活动及工作,夸大躯体症状,寄希望于特殊技术解决疼痛社会关系:缺乏或过度支持,教育程度低,职业:满意度低,支持少,与领导关系紧张,保险赔偿Last2009,Barr&Harrast2007心理问题

与肌肉骨关节疼痛下背痛,肩痛,腕关节痛,膝关节痛相关因素心理压力心理社会问题工作需求同事关系工作满意度Nahit,2005慢性下背痛1/3为心理源性O’Sullivan,2005心理压力环境持续工作,肩痛增加50-90%Pope,2001AAOS-临床指南肩袖损伤31个建议中19个不确定(D)外展位固定:支具/枕头固定时间术后开始主动运动时间家庭训练与康复机构训练差别物理因子治疗建议等级B(证据等级II) 运动疗法,NSAIDs(非全层断裂)Pedowitz,2011NEURALACTIVEPASSIVEPanjabiModel(1992)肌