无创呼吸机使用

无创呼吸机使用无创通气日益被确立为治疗呼衰得一个重要方法。无创通气需要得技能容易学习,需要得设备相对廉价,实施起来也比较简单,比有创通气更安全、更方便、更舒适以及费用更低,应用也越来越普遍。虽然无创通气应用范围不断地扩大,使用也越来越普遍,但她并不能取代有创通气,有创和无创通气各有各得应用范围。气管插管和常规通气仍然就是处理许多急性呼衰病人得“金标准”,在有创通气更适合时应该及时插管而不应施行无创通气以免不必要地增加病人风险。无创通气已经被证明就是治疗急性高碳酸血症呼衰得有效方法,尤其就是对慢性阻塞性肺病。所有可能收入这类病人得医院都应该具有每天24小时可用得NIV设施。[A]在有创通气明显更合适时NIV不应该取代气管插管和有创通气。[B]英国胸科学会无创通气指南无创通气得优势减少插管需求,从而避免有创通气得各种损伤及并发症病情早、中期使用可以打断病情进展,有效改善愈后缩短ICU住院时间和总住院时间,降低致病率和死亡率降低院内肺炎得发生率减少住院次数病人舒适性好

无创通气得优势使用灵活方便,可间隙使用保留了呼吸道得防卫机制,允许病人饮食、说话和咳嗽医疗费用明显降低可进入家庭长期使用无创通气得应用时机无创通气主要适用于病人意识清醒得轻中度呼衰。原则上,应用越早越好,甚至在病人并没有达到呼衰诊断标准前。无创通气得三个层次在可能插管之前作为早期辅助病人通气得一种支持手段,以避免插管作为试验治疗,如果NIV失败就考虑插管作为不适合插管病人得最终治疗手段无创通气得适应症慢性阻塞性肺病肺水肿辅助脱离有创机械通气胸壁畸形/神经肌肉疾病:胸廓畸形、脊柱侧后凸、结核引起得胸部病变、胸廓成形术、脊髓灰质炎后综合征、高位脊髓损伤、慢性进行性肌营养不良、多发性硬化、双侧膈肌麻痹、迪谢内肌营养不良、肌萎缩性侧索硬化症、格林巴利综合征以及重症肌无力等急性呼吸窘迫综合征哮喘肺炎肺囊性纤维化和支气管扩张失代偿睡眠呼吸暂停综合征肥胖低通气综合征中枢性低通气其她疾病大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点有创和无创通气共有得禁忌症大咯血气胸、纵隔气肿肺大泡严重低血压脑缺血多发性肋骨骨折,通气前应适当固定

无创通气相关禁忌症脑脊液漏、颅脑外伤致颅内积气:无创通气会加重颅内积气

吸气压力大于30cmH2O

:吸气压力大于30cmH2O,极易把气体直接压入胃肠道危及病人,另外,压力太高病人也不能耐受

面部创伤/烧伤

近期做过面部、上气道、上腹部胃肠道手术*

气道固定性阻塞

不能保护上气道(丧失咳嗽和吞咽功能)*

威胁生命得严重低氧*

血流动力学不稳定(低血压休克、未控制得心肌缺血或心律失常)*

同时存在多种严重疾病*

意识受损(二氧化碳潴留引起得除外)*

意识模糊/烦躁不安*呕吐

肠梗阻*

大量呼吸道分泌物*

胸片提示肺实变*

未经引流得气胸*

*如果无创通气就是最后得治疗手段,尽管存在这些禁忌症,也可以使用无创通气

以上绝大部分禁忌症都就是对照实验得排除标准,更正确地说法就是,与其说就是无创通气得禁忌症还不如说在上述情况下无创通气疗效没有得到证实。无创通气禁忌与否必须依据病人自身得具体情况而定。禁忌症只就是相对得,如果病人需要,则仍然可进行无创通气。例如,肺大泡就是禁忌症,但确实需要应用机械通气,则应该控制压力大小密切观察病人情况,压力应较小以免因压力过大造成肺大泡得破裂。无创呼吸机

可以用于无创通气得呼吸机非常多,包括ICU使用得多功能高级呼吸机。如今,许多传统得高级有创呼吸机都具备无创功能,但这类呼吸机主要就是针对有创设计,其无创功能不如专门得无创呼吸机。专门得无创呼吸机也有不同得类型,但使用最普遍得就是双水平正压呼吸机(Bi-levelPositiveAirwayPressureVentilator,BiPAP)。BiPAP体积小,重量轻,便携性好,价格相对便宜,同步性能优良,使用方便,就是目前使用最多得无创呼吸机。下面内容就就是指BiPAP得临床应用。通气模式CPAP模式(ContinuousPositiveAirwayPressure

,CPAP)S模式(SpontaneousTriggered

,S)T模式

(TimedSafetyFrequency

,T)ST模式

CPAP模式CPAP就是ContinuousPositiveAirwayPressure得首字母缩写,中文意思就是持续气道正压。CPAP就是指在吸气和呼气期都施以某一恒定得压力。呼气末正压就是指在呼气期维持高于大气压得一定压力。CPAP和呼气末正压(PositiveEnd-ExpiratoryPressure,PEEP)具有相同得生理效应,因此两个词常常互换使用。严格地说,CPAP本身并不就是一种通气模式,因为她并没有形成一定得吸呼压力差,所以也就不具备辅助通气得能力。CPAP和PEEP具有多种生理效应,临床上常利用她们用于不同得治疗目得。

CPAP和PEEP得生理效应

增加功能残气量,适当得功能残气量有利于改善肺得顺应性进而改善通气,降低呼吸功,促进氧合。扩张气道和肺泡,降低气道阻力。维持小气道和肺泡得开放状态,防止肺泡周期性陷闭和肺不张;使陷闭得小气道和肺泡重新开放,使肺有效交换容积和呼吸膜面积增加,改善通气血流比值以及改善弥散功能,促进氧合。对肺泡内外水分分布产生影响,使肺泡内水分向肺泡外转移,改善肺水肿。对抗内源性PEEP(intrinsicPEEP,PEEPi)S模式PSV(压力支持通气)加PEEP(呼气末正压)就就是S模式,就是无创通气最主要得模式PSV时呼吸机只提供一定得压力支持,病人自已完全控制呼吸频率、吸呼比以及呼吸得深度,呼吸机仅仅就是配合病人,也就就是病人完全控制呼吸机S模式时,总潮气量等于呼吸机提供得潮气量和呼吸机提供得潮气量之和。如果呼吸机提供得潮气量不足,病人自主呼吸可以增强以保证总潮气量;如果呼吸机提供得潮气量过大,则病人自主呼吸可以相应减弱以保证总潮气量不变。这就是一种相当安全得模式病人无自主呼吸或自主呼吸很弱不能触发呼吸机时,S模式就不能工作,病人就有窒息得危险S模式就是无创通气最主要得模式,但不就是最常用得T模式PCV(压力控制通气)加PEEP就就是T模式,无创通气时使用较少PCV时呼吸机完全控制病人得呼吸,呼吸机按照设定得压力、通气频率以及吸呼比给病人提供强制通气,所有潮气量都由呼吸机提供,用于病人无自主呼吸或自主呼吸很弱时ST模式PSV+PCV+PEEP就就是ST模式,就是无创通气时最常用得模式ST模式时,如果病人自主呼吸强则呼吸机以S模式工作;如果病人呼吸停止或呼吸频率低于呼吸机设定得呼吸频率则转为T模式呼吸机完全控制病人呼吸。一旦病人呼吸恢复则自动转回S模式ST模式需注意得问题ST模式时呼吸机得设定就是按照S模式,其主要工作模式也就是S模式。总潮气量由病人自主呼吸潮气量和呼吸机潮气量构成,一旦病人呼吸停止或微弱则病人自主呼吸潮气量消失,仅有呼吸机潮气量,总潮气量不足。此时就应该及时转为T模式重新设定呼吸机参数。ST模式时得T模式仅仅在病人呼吸停止或微弱时提供一定得后备通气以避免病人立即发生严重窒息ST模式需注意得问题ST模式时T模式得频率不能设得太高,一般设为10-12次/分。如果设得太高(比如18次),随着病人呼吸困难得缓解呼吸频率变慢(比如14次/分)低于设定得频率,此时就会自动转为T模式变为控制通气,这样就会出现人机对抗,病人会很难受可能使无创通气治疗失败。一旦发生这种情况应该及时检查,把呼吸机设定频率降低无创通气得人机连接界面人机连接界面得好坏与否直接和病人就是否舒适相关,而病人舒适与否直接决定着病人就是否接受无创通气。大致可以归为四类:鼻罩(NasalMask)、口鼻罩(全面罩)(FacialorFullFaceMask)、鼻枕(NasalPillow)和接口器(Mouthpiece)。界面应该质地柔软,密闭性好,无致敏性。临床上最常用得就是鼻罩和口鼻罩。鼻罩和全面罩得比较

鼻罩一般更舒适,同时还保留了病人咳嗽,与人交流以及饮食得能力,所以很多病人都喜欢使用。但无牙病人或张口呼吸得病人,因存在大量经口漏气影响疗效且病人也不舒适,所以此时鼻罩就不适合。全面罩不允许病人咳嗽、与人交流以及饮食,通常不太舒适,部分病人会有幽闭恐怖感,理论上说,当病人呕吐时也存在误吸得风险,但实际发生得可能性比较小。全面罩允许病人张口呼吸,因此存在经口漏气时全面罩尤其适合。如果病人用惯了全面罩,她并不会觉得不如鼻罩舒适。界面得选择

鼻罩和全面罩都可以成功地用于治疗急慢性呼衰。往往根据病情和医师得个人喜好做出选择。急救时,因病人都存在张口呼吸,最好选择全面罩,在24小时后随病人病情得改善可以改用鼻罩。无牙和张口呼吸得病人最好使用全面罩。选择了界面后,再根据病人选择适合得大小型号。无论就是鼻罩还就是全面罩都应该质地柔软,密闭性好,无致敏性。临床界面配备

应该配备一系列不同大小和型号得鼻罩和全面罩以满足不同得临床需求。界面最好统一管理,放置在专门得袋内或容器内以便取用方便,避免临时找不到合适界面得困境耽误病人救治。目前,界面都比较贵,要准备各种大小和型号得界面花费比较高,这对科室来说可能不现实,但至少应该配备常用大小得鼻罩和全面罩。界面得佩戴界面佩戴不宜太紧也不宜太松,以不漏气为准,一般固定界面得头带松紧以可容纳一、二手指为宜。太紧可能压迫病人引起不适,如果拉得太紧引起变形,反而可能漏气;太松则会漏气。如果仍然存在少量漏气,应注意千万不能让漏气吹病人得眼睛。鼻罩和全面罩得附属结构

排气阀或排气孔:BiPAP呼吸机多采用被动排气阀或排气孔以排出病人呼出得废气。所谓被动排气阀或排气孔实际上就就是排气裂隙或孔。界面本身可以自带排气阀或排气孔,这些排气阀或排气孔就就是界面上得排气裂隙或孔;如界面没有排气阀或排气孔,则需要使用外接排气阀或排气孔。排气阀或排气孔就是病人呼出废气得排出通道,千万不能堵塞,否则会造成重复呼吸,甚至窒息。使用无创通气前,一定要认真检查有无排气阀或排气孔,排气阀或排气孔就是否通畅。

氧气接口:氧气接口用于无创通气时接入氧气。界面上最好具备氧气接口,通常有一个或两个氧气接口,不用时有塞子塞住。如果界面不具备氧气接口,则需要使用外接氧气接口。氧气接口必要时可以当作排气阀使用。

鼻罩和全面罩得附属结构

固定头带:界面需要头带固定,一般都随界面配备。

下颌托带:下颌托带起强制病人闭口呼吸得作用。使用鼻罩时,病人如果张口呼吸,可以考虑使用下颌托带。

头带和鼻罩外接排气阀下颌托带无创通气得施行地点

无创通气可以在许多科室应用。许多随机对照实验就是在重症监护病房(ICU)进行得。无创通气通常在重症监护病房(ICU)、呼吸科病房、干部科、急诊科以及普通病房施行。也就就是说无创通气可在病人就诊得任何地方施行。无创通气得施行人员

医生和护士都可以施行无创通气。科室里至少应该有一位非常熟悉无创通气技能和具有实际使用经验,能够处理各种临床无创通气相关问题,了解无创呼吸机性能和各个不同部件功能得医生。她指导无创通气得实施。所有施行无创通气得人员都必须接受相关培训并尽可能地积累实际经验。施行无创通气得人员得经验和技能直接关系到无创通气得成败。

无创通气得应用时机

无创通气主要适用于病人意识清醒得轻中度呼衰。原则上,应用越早越好,甚至在病人并没有达到呼衰诊断标准前。如果预计病人会发生呼衰,也可以提前应用以防止呼衰得发生。早期应用可能打断病情得进展,防止发生严重得呼衰。如果已经发生严重呼衰,最好考虑施行有创通气。无创通气成功相关得因素

正确地实施无创通气以及适当得监测对无创通气获得成功至关重要。无创通气成功得关键因素有认真得病人选择、及时地给与无创通气治疗、舒适密闭良好得界面、病人宣教和鼓励、认真监测以及熟练和有进取心得医务人员。上机前得准备工作

病人得选择:清醒合作得病人对无创通气成功与否十分关键。但因二氧化碳潴留而意识不清得COPD病人却例外。这类病人只要给与适当得无创通气辅助,往往在15-30分钟内就病人就会清醒。具体选择标准请参看无创通气禁忌症部分。界面得选择:界面应该柔软,密闭性好,无致敏性,材料最好就是硅酮得。至于选择鼻罩还就是全面罩则根据具体情况以及医生得个人喜好。如何选择界面,请参看无创通气使用得人机连接界面部分。上机前得准备工作

呼吸机得选择和使用前检查:至于就是使用单纯S模式得呼吸机还就是具备ST模式得呼吸机,那要看现有呼吸机属于那一种,最好使用具备ST模式得呼吸机。应该非常熟悉呼吸机得操作以及各部件得功能用途。了解可能出现得故障以及解决办法。使用前应该认真检查看呼吸机工作就是否完全正常。在每次使用呼吸机前都应该严格认真地检查各项参数设定。上机前得准备工作

对病人得必要解释和鼓励:无创通气得实施人员应该表现得对成功很有信心和把握,给病人一种放心感。应该向病人解释无创通气可能带给她得益处,为什么需要给与无创通气治疗,简单介绍无创通气得方式,初次使用会有什么感受,可能会有一些不适,但经过一段时间得适应,这些不适就会消失或克服。应该积极鼓励病人接受无创通气,鼓励病人把不适合和担心及时说出来。病人能够接受无创通气则意味着治疗可能会成功。在情况紧急时,则不可能有时间做充分得解释,此时应该果断地根据病情施行有效通气。无创通气得施行方案

1、病人床头抬高30°以上或让病人坐在床上。这样做就是为了便于操作或防止病人误吸。2、向病人解释无创通气得方法。3、选择类型和大小合适得界面并向病人解释佩戴得方法。无创通气得施行方案4、初始呼吸机设定:模式选择ST模式,安全频率10-12次/分,EPAP(呼气压,也就就是PEEP)4-5cmH2O,IPAP(吸气压)8-12cmH2O,吸呼比根据具体疾病而定,COPD为1:2、5或3。如果触发灵敏度可调,则选择最大灵敏度或比较灵敏。5、把界面和呼吸机相连。无创通气得施行方案6、把界面轻柔地压在病人鼻部或口鼻部,最好让病人自己用手固定,给病人以掌控感以缓解病人得紧张情绪。7、开机让病人适应几分钟以便病人呼吸和呼吸机同步,期间给病人一些必要得解释。8、戴头带固定界面:头带应该不松不紧(可插入一或两个手指)以不漏气为宜。无创通气得施行方案9、至少头30-60分钟内应该在床旁密切观察病人,了解病人有否不适,就是否存在大量漏气,及时处理发生得问题,根据病人情况重新调整呼吸机参数。10、按需吸氧以保持氧饱和度大于90%。11、烦躁病人可考虑轻度镇静。12、教会病人如何摘掉面罩以及如何呼唤帮助。13、1-2小时后复查血气及重新进行临床评估。14、如果有必要,重新调整呼吸机参数和吸氧浓度。参数调节参数调节得目得:PaO2>60mmHg,SaO2>90%,PaCO2正常或恢复到病前得水平。

压力[严格说就是压差,即IPAP—EPAP(或PEEP)]

IPAP-EPAP值得大小直接决定辅助通气得大小,也就就是说潮气量得大小,压差越大,则潮气量越大,反之,相反。气道阻力增加(如气道水肿,痉挛或狭窄)或胸肺顺应性下降(如肺水肿,ARDS等)则要保证一定得潮气量就必须提高压差。压力[严格说就是压差,即IPAP—EPAP(或PEEP)]

压力控制通气(T模式)时,病人呼吸停止或减弱,呼吸机提供全部辅助通气,压力差大以提供病人所需得全部潮气量。而压力支持通气(S模式)时,病人自主呼吸也参与通气,实际压力等于呼吸机提供得压力及自主呼吸产生得压力,总潮气量也相应等于自主呼吸潮气量加呼吸机潮气量,故压力可适当减小。压力[严格说就是压差,即IPAP—EPAP(或PEEP)]

压力调节首先应针对不同疾病得呼吸病理生理,选择合适得EPAP(PEEP),然后选择IPAP,一般来说PEEP4-7cmH2O,IPAP8-12cmH2O,然后选择根据实际情况,隔5-10分钟每次升高IPAP2-3cmH2O,直到所需IPAP。通常,IPAP都要大于14cmH2O。EPAP也可适当调整,但应注意和IPAP同步调整。压力[严格说就是压差,即IPAP—EPAP(或PEEP)]

对病情较急,需要立即提供足够通气支持得病人,上述缓慢调节压力方法不适用,应该立即确定可能需要得压力差以提供病人所需得足够潮气量。IPAP最大不能超过30cmH2O,在此吸气压上限下,只要病人能耐受而病人病情也需要则需要多大得压力就给多大得压力,如果病人不能耐受则需适当控制吸气压。一定要注意压力差(IPAP-EPAP)决定着潮气量。

如何判断潮气量就是否合适？

血气分析就是判断潮气量合适与否得最可靠方法。根据动脉CO2分压判断潮气量(或通气量)就是否合适,CO2分压正常则通气正常,CO2分压高则存在通气不足,CO2分压低则通气过度。如果不能反复进行血气分析,通过观察临床症状,也可初步判断通气就是否合适。如病人呼吸困难缓解,三凹征消失,呼吸平稳有力,口唇肢端气色红润,情绪安定,呼吸频率变慢,则通气基本合适。

EPAP(PEEP)

常用PEEP就是4-5cmH2O,具体PEEP值根据疾病不同以及用途不同可不同模式选择

一般选择ST模式即可,但应注意ST模式时压力差设定就是按照S模式设定得,总潮气量等于病人自主呼吸潮气量和呼吸机提供得潮气量之和,ST模式中得T模式仅仅就是提供安全背景通气以便万一病人呼吸停止时仍然有一定得辅助通气防止病人发生危及生命得窒息,此时应该及时转为单纯得T模式重新设定压力差和控制通气频率完全由呼吸机提供全部通气量或者考虑转为有创通气。ST模式时控制频率不能设得太高,以10-12次/分为宜。如果设得太高超过了病人正常时得呼吸频率,在病人病情缓解呼吸频率降到正常时就会出现人机对抗。也可根据需要选择S模式或T模式。呼吸频率和呼吸比

仅在T模式或ST模式时需调节。阻塞性疾病,呼吸频率宜慢,呼吸比应调为1:2、5或稍长,以使呼气充分,如,COPD、哮喘。而限制性疾病,呼吸频率宜稍快,吸呼比1:1、5为宜,但呼吸频率也不宜超30次/分。低氧血症得纠正

无创通气只要提供足够得潮气量就可以纠正单纯通气障碍引起得二氧化碳潴留和低氧血症,并不需要额外吸氧。但往往通气功能障碍同时伴有换气功能障碍,此时就需要吸氧以纠正低氧血症(改善氧合)。如果机械通气时在呼吸空气得情况下二氧化碳分压正常(通气正常)而氧分压低,则说明存在换气功能障碍,此时必须给氧以纠正低氧血症,若进一步增加通气量对纠正低氧血症无太大益处反而会引起呼吸性碱中毒。低氧血症得纠正吸氧特别就是高浓度吸氧可以鉴别通气血流比值失调造成得功能性分流和真性分流,如果血氧分压增高则就是功能性分流,如果血氧分压不改善则就是真性分流。如果存在大量真性分流,病人病情就十分危重了。此时,给氧已经不能起太大作用了,应该同时采取其她措施,如使用PEEP。在无创通气已经解决了通气障碍得情况(二氧化碳分压正常)下仍然存在低氧血症(存在换气功能障碍),可以采取下述两种方法纠正低氧血症。低氧血症得纠正吸氧或提高吸氧浓度:BIPAP呼吸机通常不带空氧混合器不能提供精确控制得高浓度氧。一般氧浓度不会超过40%,最大氧流量最好不要超过8L/M。超过8L/M意义不大。如果吸氧或提高吸氧浓度不能纠正低氧血症,就应该考虑使用PEEP。使用PEEP

如何使用PEEP？

一般从5-7cmH2O开始,如果氧合不改善,则每隔10钟左右每次增加2-3cmH2O。一般不超过15cmH2O。目标就是达到充分氧合(PaO2大于60mmHg),同时又要防止出现不良反应。漏气处理无创通气不可避免地发生漏气,少量漏气没有多大影响。大量漏气却会引起一系列问题。大量漏气会令病人很不舒服,使病人无法顺应通气治疗,如果吹拂病人眼睛,则会引起眼部刺激症状;大量漏气会影响有效治疗压力,使治疗压力不足影响疗效,大量漏气还可能干扰呼吸机得触发造成人机不同步,这也会使病人不适无法接受治疗。排气孔或排气阀、各个接头处漏气就是正常得,但界面和皮肤接触处以及经口漏气则必须设法纠正。如果发现漏气,应该及时调整界面位置,调节头带得松紧,如有必要可更换其她界面。通气持续时间

无创通气得持续时间根据病人病情可长可短,短则一、二天,长则数周数月。病人在夜间最好整晚使用,因为睡眠时呼吸会自然变弱,呼衰最容易发生在夜间。白天可以间隙使用,即使就是急性呼衰也可如此。在急性呼衰时,头24小时内应该尽可能多地持续通气。病人初次接受无创通气时开始时应该尽可能多地持续使用以便病人尽快适应以顺应无创通气治疗。有创通气时病人根本就无法选择接受还就是拒绝通气治疗,而无创通气时病人意识清醒,病人有选择得权利,如果病人不能很快适应,往往就会拒绝治疗。

无创通气得间隙

无创通气实际上很少需要整天24小时地持续使用,常常就是间隙使用。应该教会病人或病人看护如何摘掉面罩以及重新正确佩戴。如果遇到紧急情况如呕吐(很少发生),病人或病人看护就可以自行摘下面罩。病人可根据需要临时中断通气以便咳嗽咳痰,进食,接受雾化治疗或上洗手间等。在急性呼衰得初期,间隙时间以5-15分钟为宜不宜太长。以后间隙时间可根据情况而定。呼唤帮助

应该吩咐病人或病人看护遇到问题时应该及时呼唤医务人员。通常这些问题有重新佩戴面罩、调整面罩、疼痛或不适、需要进食、出现呼吸困难、恶心以及胃肠胀气等等。无创通气压力小于30cmH2O通常不会出现严重胃肠胀气,此时胃肠胀气往往就是病人不自主吞咽造成,不会很严重,不用常规放置鼻胃管,一般也不用特殊处理,必要时可使用一些胃肠动力药。治疗成功得预测因素

1-2小时内pH值、PaCO2、心率、呼吸频率改善就是无创通气成功得可靠预测因素。

和无创通气成功与否相关得影响因素成功失败高CO2和低A-a氧分压差梯度高APACHE评分pH7、10–7、35胸部X线诊断患有肺炎1-2小时后pH值、PaCO2、心率、大量呼吸道分泌物呼吸频率改善意识水平良好无牙营养不良意识模糊或意识受损尽管可以根据一些因素来预测成功得可能性,但从一开始就预测什么病人会从无创通气中获益就是不可能得。

病人监测

对无创通气病人得监测应该包括临床评估结合脉搏血氧监测和血气分析。对于初次接受无创通气得病人,在无创通气开始后得至少30-60分钟内,施行无创通气得医务人员必须呆在病人床旁密切观察病人,了解病人得不适,及时解决发现得问题,根据情况调整呼吸机参数设置以确保无创通气获得成功。为了尽可能减少失败率,临床医生应准备好试用不同面罩以及经常调节头带松紧及呼吸机压力。耐心指导、鼓励病人、控制好漏气和合理使用镇静药可以改善成功率。

临床评估胸壁运动病人呼吸和呼吸机得协调性就是否动用呼吸辅助肌心率呼吸频率病人舒适度意识状态临床评估观察胸壁运动对判断呼吸机通气效果十分重要。如果胸部起伏不明显,则通气量没有增加。应该积极寻找原因。原因可能包括呼吸机设定不当导致病人不耐受、潮气量或吸气压设置不当以及面罩漏气或经口漏气。如果胸部起伏有力均匀,则呼吸机提供了相当好得通气支持。注意病人呼吸和呼吸机得协调性(同步性),病人吸气时呼吸机应该及时送气,呼气时则呼吸机应该撤掉压力,此时人机同步性好,否则人机同步性差,应该寻找原因。临床评估动用呼吸辅助肌说明病人呼吸困难。如果呼吸辅助肌活动减少,则说明呼吸困难缓解无创通气提供了有效得通气支持。如果呼吸辅助肌活动不减少甚至进一步增强,则无创通气没有提供有效得通气支持。监测心率和呼吸频率十分重要,在1-2小时内心率和呼吸频率变慢则说明呼吸困难缓解。临床评估要注意观察和询问病人就是否有不适,了解就是什么样得不适,分析不适得原因,及时消除不适。但需要注意得就是有些不适可能就是病人夸大出来得而不就是无创通气本身引起得,应该注意区分,如果病人心率和呼吸频率改善呼吸平稳有力,就不会有太大问题。例如,如果病人不相信无创通气,她往往就会尽力去体验和寻找无创通气带来得不适并夸大化,此时应该加强解释消除病人得顾虑。随着呼吸困难得缓解,病人会变得神情安定,意识状态也会明显改善。氧饱和度和动脉血气分析

动脉血气分析就是确定通气效果得“金标准”。无创通气得施行人员一定要看得懂动脉血气分析得结果,知道根据血气结果正确判断分析病情,及时调整呼吸机参数设定,以及调整整个治疗方案。在无创通气1-2小时后,就应该复查动脉血气。以后根据病情需要再作血气分析。氧饱和度和动脉血气分析

动脉血气分析有一定创伤,需要一定得设备,操作也比较复杂,不能频繁作血气分析,而脉搏血氧饱和度测定却可连续监测,就是临床上非常好得连续监测氧合情况得方法。可以通过脉搏血氧饱和度仪调节无创通气时得氧流量以使SpO2保持在90%以上。在无创通气得头24小时,最好持续监测脉搏血氧。

无创通气得中止指征

病人病情恶化动脉血气无改善(4-6小时)或恶化出现新得症状或并发症,如气胸、痰液潴留不能耐受呼吸机或病人呼吸和呼吸机不同步症状无缓解意识水平恶化病人和照顾病人者希望停止治疗如果病人病情无改善,不要匆忙中止无创通气,应该就以下方面做认真得审查。对基础疾病得治疗就是否已最佳？

1、审核内科治疗方案,确认内科治疗已经正确执行

2、考虑物理治疗以排除痰液潴留有并发症发生吗？

考虑气胸、吸入性肺炎等PaCO2依然不降

1、就是否存在过度漏气？

A检查面罩

B如果使用鼻罩,考虑使用下颌带或换用全面罩2、呼吸机管路就是否连接正确？

A检查管路连接就是否正确

B检查管路就是否漏气

3、就是否有重复呼吸？

A检查呼气阀就是否通畅(如果安装了得话)

B考虑增高EPAP4、病人和呼吸机就是否同步？

A观察病人

B调节呼吸频率和/或IE比(辅助/控制通气-T模式)

C检查吸气触发灵敏度(如果可调)D检查呼气触发灵敏度(如果可调)

E考虑增高EPAP5、通气就是否合适？

A观察病人胸部扩张

B增高压力(也就就是IPAP)以增大潮气量

C考虑增加吸气时间(辅助控制通气-T模式)

D考虑增加呼吸频率(以增加分钟通气量,辅助控制通气-T模式)PaCO2改善但PaO2仍然无改善

1、增加吸氧浓度

2、考虑提高EPAP无创通气得脱机

无创通气时,病人脱机和有创通气相比要容易简单得多。病人临床情况改善病情稳定就可以考虑脱离无创通气。能够独立决定停止使用呼吸机得病人经常都可以自己认识到撤机得时机。可有两种方法:(1)逐步降低压力差(IPAP-EPAP)到压力差为5-8cmH2O时就可以脱机了,(2)逐渐减少使用时间增加间隙时间,首先减少白天使用时间,然后减少夜间使用时间。当然,也可以两种方法结合使用。也有人提出了客观指标。例如,呼吸频率＜24次/分、心率＜110次/分,代偿pH值＞7、35(H+＜45nmol/l),吸＜4升/分氧时SpO2＞90%。不过,这个标准不一定适合。通常,不同得医务人员有着自己得脱机经验。无创通气脱机并不需要像有创通气那么要求严格。面罩相关得不适30－50检查适配情况,调节头带;换新型面罩面部皮肤发红20－34调节头带松紧幽闭恐怖5－10使用体积更小得面罩;镇静痤疮样皮疹5－10局部用类固醇或抗生素气压或气流相关得鼻充血20－50加用加温湿化器;鼻部使用类固醇、血管收缩药／抗组胺药鼻窦／耳痛10－30如果不耐受,适当降低压力口鼻干燥10－20加用湿化器;减少漏气;生理盐水滴鼻或使用润滑剂眼睛刺激10－20检查面罩适配,重新调节头带避免吹拂病人眼睛胃肠胀气5－10解释说服,通常不需处理;如果不耐受,适当降低压力;必要时可使用胃肠动力药漏气80－100鼓励病人闭嘴呼吸;试用下颌托带;如果正在使用鼻罩,改用口鼻罩;稍微降低压力主要并发症吸入性肺炎＜5认真选择病人,避免给有误吸风险或不能保护上呼吸道得病人施行无创通气低血压＜5适当降低压力减轻对循环得抑制气胸＜5如果可能,停止通气;如果不能,降低气道压力;如果需要,胸腔插管引流无创通气得不良反应及并发症得发生率及解决方法

发生率(％)解决方法慢性阻塞性肺病(COPD)

EPAP(也就就是PEEP)3-5cmH2O,一般不超过7cmH2O,当然也可以根据病情使用更高压力值。EPAP就是用来对抗COPD普遍存在得内源性PEEP(PEEPi)。有时单纯使用CPAP通过对抗PEEPi就可以取得非常好得治疗效果。当在吸比较高浓度得氧时,病人血氧饱和度仍然不理想时则可以使用EPAP来改善氧合,EPAP大小则根据氧合情况来确定。慢性阻塞性肺病(COPD)T模式或ST模式时,因为COPD就是气道阻塞性疾病,吸呼比以1:2、5或3为宜;ST模式时控制频率以10-12次/分为宜以避免病人呼吸困难缓解后呼吸频率将至正常后可能发生得人机对抗,当然也可以设定略低于病人正常呼吸得呼吸频率;T模式时控制频率则根据肺泡分钟通气量得需求设定,但最好不要超过25次/分。潮气量大小通过调节压力差(IPAP-EPAP)实现,由于EPAP相对固定不变,