生命体征监测及评估

生命体征的评估与护理生命体征监测技术

体温(Temperature)

脉搏(Pulse)

呼吸(Respiration)

血压(Bloodpressure)生命体征监测的目的判断体温、脉搏、呼吸、血压是否异常;动态监测体温、脉搏、呼吸、血压变化，分析热型，间接了解心脏、循环、呼吸功能情况;协助诊断，为治疗、预防、康复、护理提供依据。体温(Temperature)

体温概念：是人体内部的温度，是人体在新陈代谢和骨骼肌的运动过程中不断产生热能的结果，包括体核温度和体表温度。体核温度：身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。

特点：高、稳定、不易测量。体表温度：皮肤温度。

特点：较低，易测量，易受影响。临床所指的体温是平均体核温度。体温生理变动

不超过0.5-1℃

①昼夜:清晨2-6时最低，下午13-18时最高

②年龄:儿童>成年人>老年人

③性别:女性>男性

④饮食:饥饿、禁食时↓，进食后↑

⑤运动:↑

⑥药物影响:麻醉药物↓

⑦情绪:情绪激动、精神紧张↑

正常体温

腋窝36.0~37.0℃（平均温度：36.5℃）

口腔36.3~37.2℃（平均温度：37.0℃）

直肠36.5~37.7℃（平均温度：37.3℃）直肠温度最接近人体内部温度体温异常体温过高：又称发热，是机体在致热源的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。

过热:体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高。分级（以口腔温度为准）低

热：37.5~37.9℃中等度热：38.0~38.9℃高

热：39.0~40.9℃超

高

热：41℃以上感染性发热非感染性发热

•

无菌性坏死物质吸收

•抗原抗体反应

•

内分泌与代谢疾病

•

皮肤散热减少

•体温调节中枢功能失常

•

自主神经功能紊乱发热的分类与病因发热过程及症状

时期过程表现体温上升期产热>散热疲乏无力、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒，甚至寒战高热持续期产热和散热趋于平衡面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快，头痛头晕、食欲减退、全身不适、软弱无力退热期散热>产热大量出汗、皮肤潮湿发

热

机

制热

型热型热型热型测量时间及注意点项目时间注意点口温3min不慎咬破体温计时，首先应立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔及消化道黏膜，再口服蛋清液或牛奶，保护消化道黏膜并延缓汞的吸收，若病情允许，可食粗纤维食物加快汞的排出肛温3min禁用于腹泻、直肠或肛门手术患者:心肌梗死患者不宜测肛温腋温10min腋下有汗液，有助于散热，影响测量体温的准确性发热病人的护理要点

•病情观察

高热患者应每4小时测量体温1次；降38.5℃以下时，改为每天测量4次；

降至正常水平3

日后，改为每天测量1次

•降低体温：采取药物和物理降温

较好的是物理降温:冷毛巾、冰袋温水擦浴、乙醇擦浴。

行降温措施30min后应测量体温。

防止退热时大量出汗出现虚脱

•补充营养与水分：清淡饮食，少量多餐

•保证病人舒适：休息；口腔护理；皮肤护理

•心理护理：经常巡视，耐心解释、安慰体温过低各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。判断标准:体温<35℃原因:

•体温调节中枢受损:中枢神经系统功能不良、药物中

毒、重症疾病。

•产热减少:重度营养不良、极度衰竭、内分泌疾病:如

甲低等。

•散热过多:低温环境、皮肤异常、低温麻醉

体温过低

症状：皮肤苍白冰冷、发抖、血压降低、心跳、呼吸减慢，觉和反应

迟钝，甚至昏迷。临床分度：

•轻度:32-35℃

•中度:30-32℃

•重度:<30℃

瞳孔散大，对光反射消失

•致死温度:23-25℃护理要点：密切观察病情变化；病因治疗；保暖；

中、热饮；提高室温。 常见体温测量工具体温计的消毒浸泡于75%酒精30分钟后取出冲洗。放入另一消毒液容器内30min取出再浸泡于冷开水中，略等片刻，取出。消毒纱布擦干，存放在有盖清洁盒内备用。体温测量方法项目特点部位时间禁忌口温最方便，但易交叉感染舌下热窝3min婴幼儿、昏迷、精神异常、口鼻疾患及手术、张口呼吸者腋温安全易接受，但准确性欠佳腋窝10min腋窝或肩关节有创伤、消瘦者肛温准确，但不方便肛门3-4cm3min腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死者体温测量方法

脉搏(Pulse)定义

动脉脉搏：在每个心动周期，动脉内的压力也发生周期性的变化，

导致动脉管壁产生有节律的搏动，简称脉搏。

正常成人在安静下的脉率为60—100次/分，脉律规则，强弱相同

脉率与呼吸比例是：4:1脉率异常

心动过速：脉率每分钟超过100次。

心动过缓：脉率每分钟少于60次。

脉律与脉律脉搏异常脉搏的特点与临床意义缓脉<60次/分颅内压增高、病窦综合征、甲减等速脉>100次/分甲亢、心肌炎、发热、心衰早期、休克水冲脉起落急促有力脉压差增大细脉脉搏弱而小，触之如细丝大出血、休克、主动脉瓣狭窄奇脉吸气时脉搏明显减弱或消失左室排血量减少间歇脉异位起搏点过早期前收缩心肌梗死、洋地黄中毒、恐惧绌脉脉率<心率房颤、心排血量减少异常脉搏的护理要点休息与活动：卧床休息，必要时给予吸氧。密切观察：脉率（律）与病情变化，必要时准备急救药品与仪器心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧健康教育：饮食

保持排便通畅

戒烟、限酒

自我监测30min内无剧烈活动、情绪波动患者有无偏瘫、功能障碍 测量部位

：最常用--桡动脉 病人手掌向下，测量者示指、中指、无名指的指端按在桡动脉上，勿用拇指。一般患者用中等压力，测30sx2脉搏微弱触不清时，听心率1min脉搏的测量测量部位脉搏短绌(绌脉)定义:在单位时间内脉率少于心律。特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤。(机制:由于心肌收缩力强弱不等，有些心排出量少的搏动可发生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。)测量方法:由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发起“起”或“停”口令，计时一分钟。 记录：心率/脉率脉搏短绌测量方法

血压(Bloodpressure)血压相关概念血压：指血液在血管壁流动时，对血管壁的侧压力。收缩压：指心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值。舒张压：指心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值。脉压：指收缩压与舒张压之差。平均动脉压：指在一个心动周期中，动脉压的平均值。

公式：平均动脉压=舒张压+1/3脉压精

神

状

态

疼痛、劳动、饮食、吸烟饮酒

情绪激动、紧张年龄和性别

随年龄的增长而增长 昼夜和睡眠

傍晚高于清晨 环

境

寒冷略升高

高温略下降 部

位

右上肢高于左上肢(10-20mmHg）

下肢高于上肢(20-40mmHg)体

位

立位高于坐位，坐位高于卧位运

动体

型血压的生理性变化血压的测量体位:所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平上松紧：袖带松紧以可放入两指为宜坐位:平第四肋卧位:平腋中线注意：裸露手臂或仅穿薄衣进行量

血压计、上臂、心脏在同一水平面

放松，手掌朝上臂式电子血压计与水银血压计测量方法运动、抽烟等后立即测量

偏高袖带过窄

偏高袖带过宽

偏低被测肢体位置过高

偏低被测肢体位置过低

偏高袖带过紧

偏低袖带过松

偏高血压测量的假性数血压分级及高血压诊断标准

级别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）正常血压<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压140-159和/或90-992级高血压160-179和/或100-1093级高血压≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90高血压的诊断诊断确定是否是高血压，如何测量？高血压的分类继发性高血压影响因素高血压基本症状及并发症高血压用药高血压用药低血压收缩压<90mmHg(12.0kpa)舒张压<60mmHg(8.0kpa)常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。常见症状：头痛头晕乏力记忆力减退食欲不振性功能障碍加强监测，做到四定（血压计、体位、部位、时间）合理用药休息与活动:充足睡眠，坚持运动环境:安静、舒适、温湿度适宜、注意安全情绪:稳定饮食:易消化、低脂肪、低胆固醇、高维生素，含纤维素健康教育:戒烟酒、保持大便通畅、生活有度规律生活异常血压的护理

呼吸(Respiration)呼吸的概念呼吸吸气呼气作用：摄取氧，排出二氧化碳，确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定。正常呼吸及其生理变化正常成人呼吸频率：16-20次/分规则平稳，呼吸均匀，无声不费力正常呼吸生理变化年龄：年龄越小，呼吸越快性别：女>男(同龄)运动：跑步、哭泣情绪：恐惧、紧张、愤怒其他：环境温度、海拔、受意识控制异常呼吸的观察•

频率异常

•

深度异常 •

性质异常

•

节律异常 •

声音异常

•

形式异常异常呼吸的观察与护理频率异常 呼吸过速:见于高热、疼痛、超重体力劳动、甲亢的患者。呼吸过慢:见于麻醉药、镇静剂过量、颅高压等呼吸中枢受抑制的患者。

深度异常呼吸深大:见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒患者。

呼吸浅快:呼吸时深时浅呈波浪式交替呼吸中枢衰竭的表现。异常呼吸的观察性质异常呼吸困难:由各种原因导致通气量增加而引起的呼吸费力。临床上常见的症状和体征：

患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，严重

时出现鼻翼扇动、紫绀、辅助肌参与呼吸、端坐体位。异常呼吸的观察节律异常潮式呼吸:脑炎、尿毒症。间停呼吸:预后比潮式呼吸严重，常在呼吸完全停止前发生。点头呼吸:呼吸时头随呼吸上下移动，患者已处于昏迷状态，呼衰。叹气式呼吸:临终前表现。异常呼吸的观察声音异常

异常呼吸的观察(2)鼾声呼吸 气管、支气管有较多的分泌物聚集，呼气是带有粗糙的鼾声 见于昏迷、一些神经系统疾病患者(2)蝉鸣样呼吸 细支气管、小支气管堵塞吸气时出现高调的哮鸣音见于支气管哮喘、喉头水肿患者异常呼吸的观察形式异常腹式呼吸加强：见于肺、胸膜和胸壁疾患，如肺炎、胸膜炎、肋骨

骨折、重症肺结核、肋间神经痛等。胸式呼吸加强：见于腹膜炎、腹水、妊娠后期、腹腔内巨大肿物等。☜

腹式呼吸胸式呼吸

☞

观察患者呼吸

形式及有无咳嗽、咳痰、咳血、紫绀、呼吸困难等。调节室内温湿度

保持空气新鲜，戒烟、呼吸训练。调整体位根据病情调整体位，以缓解呼吸困难，保证休息，减少耗氧量。保持呼吸道通畅指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，协助排痰，必要时给予吸痰。药物及吸氧根据病情给予湿化、氧气吸入或使用人工呼吸机，以改善呼吸困难。异常呼吸的护理措施评估患者30分钟内有无剧烈运动、情绪状态、意识状态。观察但不解释。脉搏测完后，将手放在患者的诊脉部位似诊脉