肝性脑病课件

肝性脑病肝性脑病

肝性脑病概述

又称肝性昏迷（hepaticcoma），是严重肝病或肝硬化门体分流引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能紊乱的综合征，主要临床表现有行为失常、意识障碍和昏迷，是肝功能衰竭的终末表现。肝性脑病病因肝炎后肝硬化最常见;其他有重症肝炎、中毒性或药物性肝病所致;

的急性或暴发性肝功能衰竭；原发性肝癌;妊娠期急性脂肪肝；严重胆系疾病；门静脉血栓形成。肝性脑病诱因上消化道出血；水电解质平衡紊乱；氨摄入过多；感染；其他：便秘、外科大手术、使用镇静安眠药以及麻醉药等。肝性脑病发病机制病理生理基础是由于肝功能功能衰竭和门-腔静脉间的侧支循环形成，来自肠道的有害物质（主要是含氮物质）未能被肝细胞代谢解毒和/或经侧支循环绕过肝进入体循环而至脑部。有关肝性脑病的发病机制有多种学说，氨中毒学说是公认的重要发病机制之一。肝性脑病1.氨代谢

（1）氨的来源：血氨主要来自肠道、肾脏及肌肉。外源性主要是肠道蛋白质经肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产氨，其次是血液中的尿素弥散到肠道被细菌尿素酶分解而产氨；内源性产氨是体内蛋白质水解形成的氨基酸脱氨基生成氨、胺类物质被氧化而形成氨。一、氨中毒学说发病机制肝性脑病（2）氨的吸收氨主要以非离子型氨（NH3）弥散入肠腔，且受肠道内pH的影响：

PH>6，氨弥散入血，血氨增高;PH<6，氨吸收减少随粪便排除体外，血氨降低。发病机制肝性脑病（3）血氨的清除途径80%的氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素；脑、肌肉、肾组织内氨先后与α酮戌二酸、谷氨酸结合，最后合成谷氨酰胺，再经肾脏作用释放出氨，随小便排出；肾排泄尿素，既排酸也排出氨；少量经肺呼出。发病机制肝性脑病2.血氨增高的原因生成过多外源性：肝功能衰竭时肠道菌群失调，分泌的氨基酸氧化酶、尿素酶增加;内源性：肝功能减退时蛋白质代谢增强、烦躁或躁动时肌肉活动增强。发病机制肝性脑病清除减少肝功能减退不能将氨合成尿素；门体静脉分流使肠腔进入门静脉的氨未经肝代谢而直接进入提循环；肝功能不全发生碱中毒，使氨排泄减少。发病机制肝性脑病3.血氨增高引起肝性脑病的机制

肝性脑病时血脑屏障的通透性增加，过多的血氨很容易通过血脑屏障

氨+α-酮戊二酸谷氨酸谷氨酸+NH3谷氨酰胺这些反应需消耗大量辅酶、ATP及α-酮戊二酸过量氨可抑制丙酮酸脱氢酶的活力而影响乙酰辅酶A的生成，干扰三羧酸循环辅酶和α-酮戊二酸减少可干扰脑内三羧酸循环，使脑内能量生成减少；谷氨酰胺是一种细胞内渗透剂，过多可导致星形胶质细胞和神经元细胞肿胀和脑水肿；氨可直接干扰神经细胞的电位活动。谷氨酰胺合成酶发病机制肝性脑病多巴胺和去甲肾上腺素是兴奋性神经递质；鱆胺、苯乙醇胺具极弱的类似多巴胺和去甲肾上腺素的传递神经冲动作用，称为假性神经递质；这些假性神经递质被脑细胞摄取并取代突触中的正常递质后，使神经传导发生障碍，出现神志改变直至昏迷。细菌脱羧作用肠内芳香族氨基酸(酪氨酸、苯丙氨酸)二、假神经递质学说酪胺、苯乙胺正常情况：酪胺、苯乙胺肝功能衰竭：分解清除

肝内鱆胺、苯乙醇胺单胺氧化酶β位羟化进入脑酪胺、苯乙胺发病机制肝性脑病三、γ-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说肝功能衰竭时肝对γ-氨基丁酸（GABA）的清除减低，血浆内浓度明显增高，透过血脑屏障，激活脑内GABA受体，造成大脑功能紊乱。GABA受体还可与苯二氮卓（BZ）类药物结合形成复合体，激活该复合体可使机体对苯二氮卓类和巴比妥类药物的敏感性增高，易造成昏迷。发病机制肝性脑病

肝功能不全时，血中芳香族氨基酸（AAA）浓度升高，支链氨基酸（BCAA）下降，AAA/BCAA比值升高（正常是1/4），在两组氨基酸的相互竞争和排斥过程中，AAA更多的进入脑组织而形成假性递质，从而抑制神经冲动的传导，引起肝性脑病。四、氨基酸代谢失衡学说发病机制肝性脑病五、其他因素硫醇类硫醇类化合物可抑制神经细胞膜的Na+、K+-ATP酶，干扰线粒体的电子传递以及抑制脑内氨解毒。肝解毒功能减退时这类化合物可直接进入体循环和脑内。短链脂肪酸

C4～C8短链脂肪酸可抑制氧化磷酸化，抑制神经冲动的传递。发病机制肝性脑病色氨酸肝功能衰竭时游离的色氨酸增多，通过血脑屏障，在脑组织内代谢产生5-羟色胺，抑制神经冲动的传导。毒物的协同作用肝功能衰竭的动物实验研究发现，单独应用较低剂量的胺类、硫醇或短链脂肪酸，不会诱发肝性脑病，如果联合使用这三种物质，即使剂量完全相同也会诱发脑病症状。发病机制肝性脑病临床表现主要为高级神经功能紊乱，如性格改变、智力减低、行为异常、意识障碍等，以及运动和反射异常如肌阵挛、反射亢进和病理反射等；急性肝性脑病多见于暴发性病毒性肝炎引起，迅速昏迷直至死亡；慢性肝性脑病常发生于肝硬化，起病慢，常有诱因和前驱症状，逐渐进入昏迷。肝性脑病肝性脑病分为四期：一期（前驱期）：轻度性格和行为异常，可有扑翼样震颤，脑电图正常。二期（昏迷前期）:以意识错乱、行为及睡眠失常为主，锥体束征阳性，有扑翼样震颤，脑电图可见特征性病变。三期（昏睡期）:以昏睡、神志不清、意识错乱为主，可引出扑翼样震颤，锥体束征阳性，脑电图明显异常。四期（昏迷期）:神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷：对疼痛和不适体位尚有反应，肌张力增高；深昏迷：各种反射消失，肌张力降低；脑电图异常。亚临床或轻微肝性脑病:

无明显症状，仅能用精细智力试验和（或）电生理检测才能发现异常，也称为0期，不宜驾驶或从事高空作业。临床表现肝性脑病实验室和其他检查一、血氨慢性肝性脑病尤其门体分流性脑病血氨常增高，急性肝衰竭所致脑病血氨多正常。二、脑电图节律减慢，对轻微肝性脑病和Ⅰ期肝性脑病的诊断价值比较小。三、诱发电位视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）、躯体感觉诱发电位（SEP），用于诊断亚临床肝性脑病。肝性脑病四、心理智能测验常用数字连接试验和符号数字试验。对亚临床肝性脑病和随访有帮助。五、影像学检查B超有助于慢性肝病、肝硬化的诊断；急性肝性脑病时头颅CT或MRI检查可发现脑水肿；慢性肝性脑病患者可发现不同程度脑萎缩；磁共振波谱分析（MRS）可检测慢性肝病患者大脑皮质一些化学物质如谷胺酰胺、胆碱、肌醇等含量的改变。实验室和其他检查肝性脑病诊断主要依据：严重肝病和/或伴有广泛门-体侧支循环；有肝性脑病的诱因；精神紊乱、意识障碍、昏睡或昏迷明显肝功能损害、血氨升高、、肝臭；引出扑翼样震颤、神经系统异常体征；明显肝功能损害、血氨增高、脑电图异常改变。心理智能测验、诱发电位和头颅CT或MRI检查可筛查出亚临床肝性脑病。肝性脑病鉴别诊断①与精神病相鉴别。②与引起昏迷的疾病鉴别：如糖尿病急性并发症、低血糖、尿毒症、镇静剂过量、酒精中毒、脑血管意外、脑部感染、脑肿瘤、脑外伤等。肝性脑病治疗一、消除诱因

1.禁用吗啡、度冷丁及速效巴比妥类药物；对有烦躁症状者可给予小剂量安定、东莨菪碱、扑尔敏等。

2.防治感染、上消化道出血，避免输库存血。

3.避免快速利尿和大量放腹水。

4.纠正水、电解质及酸碱平衡。

5.禁止服用含氮药物，如醋氮酰胺、氯化铵等。肝性脑病二、减少肠内有毒物质的生成和吸收

1.限制蛋白质的摄入能量供给以糖为主，每日热量不应低于8400kJ（2000Kcal），根据病情改善逐步增加蛋白质。植物蛋白有利于排氨，能增加粪氨排出。昏迷者可鼻饲或静脉滴注25%蔗糖或葡萄糖为主，每日可加入3～6g必需氨基酸。治疗肝性脑病2.灌肠或导泻生理盐水或弱酸溶液灌肠，使肠内pH＜5～6，忌用碱性的肥皂水。可用25%硫酸镁等导泻。3.抑剂肠内细菌抑制肠道内产尿素酶的细菌，减少氨的生成和吸收。4.口服不吸收双糖乳果糖、乳梨醇等可酸化肠腔。治疗肝性脑病三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱1.降氨药物鸟氨酸-门冬氨酸（OA）；谷氨酸钾和谷氨酸钠；精氨酸；苯甲酸钠。2.支链氨基酸常用的有复合氨基酸制剂有FO-80、肝安、六合氨基酸等。治疗肝性脑病四、调节神经递质γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）受体拮抗剂氟马西尼对肝性脑病患者的昏睡、昏迷可产生明显的改善。左旋多巴，可明显改善肝性脑病患者的神志障碍。治疗肝性脑病五、人工肝支持疗法目前主要有非生物型、中间型、生物型等六、肝移植治疗