肝衰竭的靶向性支持治疗课件

肝衰竭的靶向性支持治疗肝衰竭的靶向性综合支持治疗

肝衰竭的靶向性支持治疗肝衰竭发生机制的“三重打击”假学对肝脏衰竭时相与机制的认识免疫损伤缺血缺氧内毒素血症肝衰竭的靶向性支持治疗上升前期上升期终末期（肝移植/死亡）平台期缺血缺氧、内毒素损伤机制为主免疫损伤为主免疫损伤加缺血缺氧内毒素损伤机制参与恢复期“三重打击”学说合理的营养支持不可缺少肝脏衰竭时相与治疗策略关系肝衰竭的靶向性支持治疗肝脏功能衰竭分层治疗策略上升前期上升期平台期恢复期肝衰竭时相抗病毒治疗消除病因/抗病毒治疗免疫抑制治疗免疫增强治疗纠正凝血功能障碍/改善微循环抗感染(内毒素血症）/营养支持治疗血液净化/人工肝干细胞移植肝移植转折点肝衰竭的靶向性支持治疗急性反应期感染期3-24w1-2wtimeSeverity肝衰竭靶向性综合支持治疗策略③促进细胞增殖综合支持①持续大流量血液滤过控制炎症反应②早期肠内营养预防感染肝衰竭的靶向性支持治疗肝衰竭集束化治疗策略血液净化/人工肝改善内环境营养支持治疗促进肝脏修复肝衰竭的靶向性支持治疗2

组合式血液净化技术治疗重型肝炎与重症传染病肝衰竭患者的肠内营养支持治疗GAL-3对肝细胞生长的调控作用危重症支持技术与重型传染病的跨学科整合1234集束化治疗的模式初探肝衰竭的靶向性支持治疗8血液净化肝衰竭治疗经久不衰的话题补其不足，去其有余补充血液中缺乏物质清除血液中有害物质肝衰竭的靶向性支持治疗人工肝治疗手段的变革

肝脏支持对蛋白结合/水溶性毒素进行全面净化器官支持非选择性清除细胞因子等炎性介质阻断或减轻肝脏继发性损伤,进行MOST治疗模式间歇性-延长性,连续性单一方法-组合式治疗肝衰竭的靶向性支持治疗为终末期肝病争取肝移植等待时间清楚中分子物质、蛋白结合毒素，为肝细胞再生创造良好的内环境改善肝衰竭患者内环境清除小分子物质，预防与治疗感性脑病为肝细胞修复争取时间创造条件临床价值—血液净化肝衰竭的靶向性支持治疗肝衰竭各类细胞因子的分子量大小肝衰竭的靶向性支持治疗大血脂（LDL、HDL）分蛋白免疫球蛋白（IgG.M.A）子免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎症介质中化学中毒分胆红素子维生素尿素氮肌酐小糖水分电解质(Na、K、Ca、Cl)子水份（H2O）血透血滤灌流血浆置换双重过滤吸附疗法各种血液净化技术清除的物质范围肝衰竭的靶向性支持治疗血浆分离滤过透析血液滤过透析选择性血浆置换白蛋白透析临床技术特色—血液净化肝衰竭的靶向性支持治疗动脉血路静脉血路废血浆新鲜血浆根据血浆分离器种类：全血浆置换、选择性血浆置换血浆置换肝衰竭的靶向性支持治疗欧美PE报道荟萃年代国家作者诊断例数PE次存活率1983德国KrummeneALF并III/IV°HE74例(57.1%)1985德国MarkusFHF74例(57.1%)1986英国FreemanALF并IV°HE95例(55%)1982-99意大利DeSilvestroFHF7038441%1990美国RivielloALF并HE601995-01美国AkdoganFHF3921例(54%)1995-01美国SingerALF492433例(7.7%)*2001-05土耳其BektasALF/CLF3111318例(58.1%)*32例LT存活肝衰竭的靶向性支持治疗我国重型肝炎PE的治愈好转率早期Earlyphase中期Middlephase晚期Latephase平均Average199890.9%71.0%20.5%51.55%199984.6%58.7%19.0%42.2%200083.3%50.0%14.0%48.4%200187.5%61.8%17.0%45.6%早,中,晚分期实际反映病情轻,中,重程度肝衰竭的靶向性支持治疗我国PE状况

我国浙医大一院李兰娟教授率先开展97年报告45例;99年88例2001年PE治疗分层研究15例急重或亚重肝半年存活率为86.7%220例慢重肝,出院存活率为43.2%江苏省PE治疗对照资料重肝晚期患者存活率与对照组无显著性差异中期患者存活率随并发症增多呈急剧下降趋势HRS对病死率的影响较大肝衰竭的靶向性支持治疗血浆置换治疗的扩展女性22岁甲状腺功能亢进合并戊肝感染肝功能衰竭甲亢危象昏迷治疗措施：原发病治疗血浆置换联合血液滤过集束化治疗恢复正常出院肝衰竭的靶向性支持治疗血浆置换的缺陷清除的局限性分布容积广,生成速率快,弥散性强NH4,Cr的清除;水电解质平衡调节枸橼酸血症高钠血症,低钙血症及代谢性碱中毒严重抑制AKBR,影响肝细胞再生透析失衡综合征诱发/加剧间质水肿,脑水肿,肺水肿肝衰竭的靶向性支持治疗血浆置换+血液滤过透析并列治疗Parallelconnection串接治疗Seriesconnection序贯治疗Sequentialtreatment肝衰竭的靶向性支持治疗动脉血路静脉血路超滤废液滤过液透析液血液滤过透析(CHDF)肝衰竭的靶向性支持治疗血液滤过/血液透析滤过女性27岁妊娠26周合并肝衰竭（病毒性）感性脑病（II）CHDF持续治疗72清醒集束化综合治疗目前康复待出院肝衰竭的靶向性支持治疗血浆滤过透析(PDF)动脉血路静脉血路超滤废液新鲜血浆透析液一个蛋白分离器,同时进行SPE+CHDF临床技术特色—血液净化肝衰竭的靶向性支持治疗EguchiYutakaPDF的评价Eguchi

-40W膜FFP20单位(2500ml),治疗时间6小时TBIL降低47%±;TP,ALB增高减少FFP的用量高流量透析(3000ml/h)节约FFP用量,避免PE的不良反应低血钙,高血钠,代谢性碱中毒,失衡综合征TBIL降低基本等同于PE基本清除水溶性毒素肝衰竭的靶向性支持治疗蛋白结合毒素变化肝衰竭的靶向性支持治疗水溶性毒素变化肝衰竭的靶向性支持治疗病例

男性45岁药物性肝衰竭肝性脑病（II）CHDF持续治疗间断PDF治疗肠内营养支持肝衰竭的靶向性支持治疗BloodcircuitAlbumincircuitDialysatecircuitMARS®

治疗流程图肝衰竭的靶向性支持治疗血液

肝细胞正常肝细胞的生理解毒示意血浆白蛋白结合毒素胆酸生物转化细胞转运蛋白肝衰竭的靶向性支持治疗病例累计病例143例总有效率78%主要针对肝衰竭合并感染及感染性休克患者45岁男性，肝衰竭合并感染性休克HR121次/分，BP95/55mmHg（去甲肾0.1ug/kg.min）抗感染基础上持续治疗48h后，循环稳定肝衰竭的靶向性支持治疗重复通过白蛋白透析(RPAD)4.5%白蛋白透析液3000ml治疗6-8h肝衰竭的靶向性支持治疗重复通过白蛋白透析(RPAD)治疗前治疗后降低(%)TBIL(mol/L)461±227288±17637.6±22.5TBA(mol/L)195±71121±5038.0±30.6NH3(mol/L)174±6697±4944.3±25.8LPS(Eu./ml)1.4±0.50.2±0.285.8±60.0NO(mol/L)125±5183±4033.6±21.6TNF(pg/ml)367±158214±11541.6±27.3IL-6(pg/ml)8.9±1.64.6±1.048.4±37.5刘强等,中山大学附属第五医院血液净化中心肝衰竭的靶向性支持治疗空肠造口胃造口鼻肠管肝衰竭营养支持治疗肝衰竭的靶向性支持治疗肝衰竭时能量代谢特点123肝脏能量消耗/人体总能量消耗=25%总能量消耗较正常人要高18%~30%（肝衰）原因：炎症反应综合征（SIRS）营养物质的摄入及吸收均存在明显障原因：消化道反应肝衰竭的靶向性支持治疗肝衰竭营养代谢紊乱临床表现结果

低血糖、高血糖肝性脑病低钾、低钠血症代谢性酸中毒肠道屏障失衡

血糖波动

氨基酸代谢异常

低脂血症

电解质紊乱酸碱平衡紊乱营养代谢肝衰竭的靶向性支持治疗营养支持的目的能量供应促进组织修复免疫调理补充糖、脂肪、维生素、微量元素等物质蛋白质或氨基酸，保持正氮平衡鱼油脂肪酸、结构脂肪乳、精氨酸等免疫营养基本支持高级支持满足正常生命活动需求免疫调理，减少炎症反应，为肝脏再生创造机会和条件.肝衰竭的靶向性支持治疗營養照顧流程肝衰竭的靶向性支持治疗營養照顧流程肝衰竭的靶向性支持治疗三大营养物质应用情况12.6肝衰竭的靶向性支持治疗脂肪碳水化合物微量元素氨基酸胰岛素肝衰竭营养支持治疗的方法怎么给最合适？肝衰竭的靶向性支持治疗肝衰竭营养研究现状欧洲营养学会（ESPEN）急性肝衰竭的肠外营养（PN）指导意见超急性肝衰竭（hyperacuteLF）无需补充氨基酸，对急性和亚急性肝衰竭肠外营养（PN）0.8~1.2g/kg/d氨基酸或肠内0.8~1.2g/kg/d蛋白质是必要的输注脂质（0.8~1.2g/kg/d）有助于减轻胰岛素抵抗足量的葡萄糖（2~3g/kg/d）对防治低血糖至关重要。葡萄糖的替代品（木糖醇、山梨醇等）的益处未被证实，且这些替代品需在肝脏转化后才能被利用肝衰竭的靶向性支持治疗肝衰竭营养支持病例男性22岁肝衰竭合并腹腔感染腹腔胀气明显纳差基本无法进食早起置鼻胃管，生理盐水肠道刺激静脉脂肪乳、氨基酸、10%糖水三合一支持肠鸣音恢复后予以康全甘肠内营养支持一周后腹腔感染控制，全肠内营养支持两周出ICU，现肝功能基本正常出院肝衰竭的靶向性支持治疗临床技术特色—肠内营养支持预防性治疗肝源性肠功能不全预防性肠源性腹腔感染、减轻内毒素血症提供肝细胞合成底物，促进肝细胞合成代谢提供免疫营养底物，调控紊乱的免疫反应为肝脏修复提供外源性支持，提高生存率肝衰竭的靶向性支持治疗临床技术特色—肠内营养支持重型肝炎营养不良风险的筛查重型肝炎肠内营养途径的探索重型肝炎肠内营养配方的选择改良的营养筛查方法在重型肝炎的应用持续性经鼻肠内营养支持康全甘在重型肝炎营养支持治疗中的疗效观察肝衰竭的靶向性支持治疗肠内营养口服营养（Diet）管道营养（EN）安全性价比好符合生理肝衰竭的靶向性支持治疗EN的特殊性与重要性肠道没有营养素直接供给，本身就会发生营养不良肠道粘膜有多种屏障功能(机械、生物、免疫、化学)人体最大的免疫器官和最大的细菌库与延迟营养支持比较，早期肠内营养能明显改善临床结局“粘膜营养”概念：30%来自动脉血，70%来自肠腔内营养物质肝衰竭的靶向性支持治疗肝源性肠功能不全中毒性鼓肠概念的延伸一个新的理念一个治疗的新策略减少腹腔感染等并发症肝衰竭的靶向性支持治疗经典Wnt信号通路与肝细胞再生依托课题

肝细胞再生不良是重型肝炎死亡的主要原因从分子生物学层面调控肝细胞再生是重型肝炎治疗的根本措施GAL-3---调控肝细胞再生的新靶点，是重型肝炎治疗的新方向Galectin-3在急性肝衰竭中的作用及其调控肝细胞生长的分子机制研究肝衰竭的靶向性支持治疗Galectin-3半乳糖结合凝集素家族中的一员功能复杂：1.促进细胞增殖2.调节细胞粘附3.调节细胞凋亡4.参与免疫调节

依托课题—肝细胞再生调控肝衰竭的靶向性支持治疗Galectin-3可能参与Wnt信号通路的调节依托课题—肝细胞再生调控TatsuoS,YukinoriT,1,3TomoharuF，etal.ImplicationofGalectin-3inWnncerRes2005;65(9):3535-7