腹膜透析充分性的临床工作指南课件

腹膜透析充分性国际指南腹膜透析充分性的临床工作指南腹膜透析充分性的国际指南ISPDGUIDELINEONTARGETSFORSOLUTEANDFLUIDREMOVALINADULTPATIENTSONCHRONICPERITONEALDIALYSISKDOQICLINICALPRACTICEGUIDELINESANDCLINICALPRACTICERECOMMENDATIONSERA-EDTAEUROPEANBESTPRACTICEGUIDELINESFORPERITONEALDIALYSISCSNCLINICALPRACTICEGUIDELINESANDRECOMMENDATIONSONPERITONEALDIALYSISADEQUACY腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINEONTARGETSFORSOLUTEANDFLUIDREMOVALINADULTPATIENTSONCHRONICPERITONEALDIALYSISISPD腹膜透析充分性的临床工作指南腹膜透析充分性腹膜透析充分性的评估临床状况实验室检查结果残余肾和腹膜对毒素和水的清除水平腹膜透析充分性的临床工作指南临床状况的评估临床和实验室检查的结果腹膜和残余肾的清除能力水平衡状态食欲和运营状况活动力血色素对EPO的反应性电解质及酸碱平衡钙磷代谢平衡血压的控制腹膜透析充分性的临床工作指南Kt/V对于小分毒素的清除总Kt/V应不小于1.7对于尿量在100ml以上的病人残余肾Kt/V+透析Kt/V应不小于1.7对于尿量在100ml以下的病人透析Kt/V应不小于1.7腹膜透析充分性的临床工作指南Kt/V对于存在残余肾功能的腹膜透析病人残余肾Kt/V与透析Kt/V在其实际意义上并不相同腹膜透析病人的生存率更多地取决于残余肾功能的水平腹膜透析充分性的临床工作指南Kt/V如果病人的Kt/V大于1.7，但存在透析不充分的状况应施行曾经透析剂量当考虑增加透析剂量时(包括增加每次透析剂量和增加每日透析次数)应充分考虑可能带来的副作用对病人生活方式的影响经济压力的增加腹膜透析充分性的临床工作指南腹膜平衡试验腹膜平衡试验PET在一定程度下可以帮助确定腹膜透析方式确定合理的腹膜透析处方达到Kt/V的靶目标腹膜透析充分性的临床工作指南残余肾功能如果腹膜透析病人存在残余肾功能对于毒素的清除具有一定的意义监测频率1~2月一次至少每4~6月一次如果在短时间内尿量减少或化验指标出现明显变化及时予以测定腹膜透析充分性的临床工作指南透析的模式除非在特定的条件下应予以24小时的持续治疗特定条件有明确证据显示病人的腹膜转运功能为高转运病人不能耐受24小时的连续治疗腹膜透析充分性的临床工作指南水平衡应高度重视病人的尿量和超滤量的变化保证病人处于容量平衡的状态超滤量的不适当设定可能导致病人残余肾功能的下降腹膜透析充分性的临床工作指南CLINICALPRACTICEGUIDELINESANDCLINICALPRACTICERECOMMENDATIONS

K/DOQI腹膜透析充分性的临床工作指南腹膜透析溶质清除目标和测定GUIDELINE2.腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE2.存在残余肾功能的病人(尿量>100mL/d)小分子溶质清除量为总Kt/Vurea(腹膜和肾脏)至少达到1.7/week如果病人有尿量大于100mL/d，残余肾容量和溶质的清除，将在达到每周总溶质清除这一目标中发挥作用腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE2.存在残余肾功能的病人(尿量>100mL/d)总溶质清除水平(残余肾和腹膜，即Kt/Vurea)应在开始腹膜透析后的第一个月内进行，并每4个月进行一次每2周一次，收集24小时尿量以测定尿量和溶质清除水平腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE2.没有残余肾功能的病人(尿量≤100)小分子溶质清除量为腹膜Kt/Vurea至少达到1.7/week应在开始腹膜透析后的第一个月内进行，并每4个月进行一次腹膜透析充分性的临床工作指南容量的管理GUIDELINE4.腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE4.容量负荷过重可能导致慢性心力衰竭、左室肥大和高血压应重视超滤量、干体重、钠摄入和其他与容量状态相关的临床状况应每月评估病人的腹膜透析液排出量、残余肾功能水平和血压情况腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE4.可以采用如下的方法控制细胞外液和血容量，但不限于这些方法限制饮食钠和水的摄入对于存在残余肾功能的病人使用利尿剂合理增加腹膜超滤量和钠清除腹膜透析充分性的临床工作指南腹膜透析溶质清除目标和测定GUIDELINE2.腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE2.不管透析剂量如何，在除外肾功能衰竭之外的原因后，如果病人临床状况不佳，就需要考虑增加透析剂量腹膜透析充分性的临床工作指南导致透析剂量增加的临床状况尿毒症神经病变尿毒症心包炎不能解释的恶心或呕吐睡眠障碍不安腿综合征瘙痒不能控制的高磷血症容量负荷过重高钾血症口服碳酸氢钠不能解除的代谢性酸中毒贫血23腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE2.如果病人的残余肾功能丧失，应予以24小时的持续腹膜透析以达到充足的中分子物质的清除腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE2.腹膜溶质清除能力的测定应在病人临床状况稳定的情况下进行，且应在腹膜炎被控制1个月以后进行如出现以下临床状况，腹膜尿素清除或残余肾功能测定应增加频率修改腹膜透析处方后临床状况不佳出现高血压或容量负荷过重发生突发容量超负荷或其它未能预测的事件腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE2.计算Kt/Vurea时，使用Watson公式或Hume公式计算V使用理想体重或标准体重计算V腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE2.腹膜CCr对预测病人的死亡风险所额外增加的作用有限，因此可以仅仅依靠尿素动力学来判断透析充分性目标腹膜肌酐清除率可以用来检测随时间肌肉含量的变化腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE2.在腹膜透析病人每月的评估中，营养状况应予以评估血清白蛋白水平应予以检测，同时在测定24小时中溶质清除水平时，应通过nPNA估计蛋白质摄入量(DPI)腹膜透析充分性的临床工作指南腹膜功能和超滤功能测定

实验室方法GUIDELINE3.腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE3.总溶质清除能力和腹膜清除水的能力最终受腹膜溶质转特性的影响有多种试验方法可以有效地测定腹膜溶质转运功能没有一种方法在临床上优于另一种方法腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE3.腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE3.开始每日一次的腹膜透析后，应测定腹膜转运特性的基础值应在开始腹膜透析4至8周后测定腹膜溶质转运功能的测定应在临床需要是予以重复腹膜溶质转运功能的测定应在病人临床状况稳定的情况下进行，且应在腹膜炎被控制1个月以后进行腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE3.根据临床状况重复测定腹膜溶质转运功能出现不能解释的容量负荷过重长保留时引流量减少需要使用高渗透析液维持引流量高血压不能控制腹膜溶质清除能力发生变化难以解释的尿毒症症状或体征腹膜透析充分性的临床工作指南腹膜透析处方GUIDELINE4.腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE4.腹膜透析处方腹膜透析方式受依从性和生活质量的影响腹膜透析病人的起居规律腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE4.腹膜透析处方如果病人可以耐受，为了达到小分子溶质的充分清除和降低费用，应首选增加每次交换的腹膜透析液液剂量，其次是增加每日腹膜透析的次数首选应增加平卧位交换时的腹膜透析液剂量，也减少腹腔内德压力腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE4.腹膜透析处方超滤取取决于透析方案和腹膜特性应每月回归病人的腹膜透析记录，特别是应关注夜间保留的出液情况腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE4.腹膜透析处方重视中分子物质清除对于残余肾功能较低的病人，应予以24小时的透析即使在没用长保留情况下，小分子物质的清除达到量目标要求腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE4.容量和血压的控制使用尽可能低葡萄糖浓度的腹膜透析液以达到期望的容量状态适当的食盐和液体摄入的限制如果病人存在残余肾功能，在增加腹膜透析液葡萄糖浓度前，应首先考虑使用利尿剂腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE4.容量和血压的控制注意夜间保留时的腹膜透析液出液量，以保证充足的溶质清除和超滤量如果病人应经存在高血压或容量负荷过重，每次日间或夜间交换均不应出现负超腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINE4.4.5.5Inpatientswhoarehypertensiveorwhoshowevidenceofvolumeoverload,ultrafiltrationgenerallyshouldnotbenegative(ie,noabsorption)foranydaytimeornighttimeexchanges.腹膜透析充分性的临床工作指南EUROPEANBESTPRACTICEGUIDELINESFORPERITONEALDIALYSIS

腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINEA透析充分性评估目标应包含尿素的清除和水的清除腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINEB-C这些目标应基于仅仅依靠腹膜透析可达到的目标即使尿液和经肾脏的尿素清除丧失时在无尿的病人中，最小的腹膜透析Kt/Vurea目标值为1.7在无尿的病人中，最小的腹膜透析净超滤目标值为1.0L/day残余肾功能的存在可以补偿腹膜透析不能实现的目标值腹膜透析充分性的临床工作指南GUIDELINED如果目标没有实现，应严密观察病人是否出现容量过重、尿毒症和营养不良的立场表现治疗方案进行合理修订腹膜透析充分性的临床工作指南CLINICALPRACTICEGUIDELINESANDRECOMMENDATIONSONPERITONEALDIALYSISADEQUACY2011

CanadianSocietyofNephrologyWorkGrouponAdequacyofPeritonealDialysis腹膜透析充分性的临床工作指南残余肾功能的保护残余肾功能的测定当腹膜Kt/V(pKt/V)小于1.7/week，特别是残余肾功能快速下降时应每3~6月测定一次尿量和残余肾Kt/V(rKt/V)

在其他腹膜透析病人中，当临床需要是，尿量和rKt/V的测定可以与pKt/V的测定同时进行腹膜透析充分性的临床工作指南残余肾功能的保护使用抗高血压药物和利尿剂保护残余肾功能血压应控制在130/80mmHg以下，且不可因此而导致体位性低血压或容量不足所到时的症状和体征腹膜透析充分性的临床工作指南残余肾功能的保护使用抗高血压药物和利尿剂保护残余肾功能在所有腹膜透析病人中，当存在明显尿量(>100mLdaily)时，强烈建议使用血管紧张素酶抑制剂(ACEIs)或血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)，除非存在禁忌症在所有腹膜透析病人中，当存在明显尿量(>100mLdaily)时，强烈建议口服大剂量的速尿(直至250mg/day)，且不可因此而导致体位性低血压或容量不足所到时的症状和体征腹膜透析充分性的临床工作指南小分子溶质的清除开始腹膜透析后4~6周应进行总Kt/V的测定当病人的临床状况出现不能解释或超出预期的变化，或出现超滤衰竭时，应充分进行总Kt/V的测定腹膜透析充分性的临床工作指南小分子溶质的清除对于体重较低或体重较高的病人，当计算Kt/V时，应使用理想体重来计算病人的尿素氮分布容积(V)腹膜透析充分性的临床工作指南小分子溶质的清除对于CAPD的病人，起始处方不应超过4*2-L交换腹膜透析充分性的临床工作指南小分子溶质的清除如果病人存在尿毒症症状或临床状况不佳，如果除透析不充分之外没有其他的原因，透析剂量(即pKt/V)应予以增加，特别是总Kt/V(即pKt/V与rKt/V之和)小于1.7者较小剂量或少于4*2L/day交换可以用于体型较小或残余肾功能较高的病人，特别是总Kt/V(即pKt/V与