小儿呼吸机的临床应用教程方案

小儿呼吸机的临床应用呼吸机基本理论临床使用适应症3常用模式及基本参数观察及护理重点421目录感局感局染限染限预及预及防争防争议5机械通气:是在呼吸机的帮助下，以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，为治疗基础疾病创造条件。它是利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式呼吸机基本理论我科呼吸机我科呼吸机我科呼吸机我科呼吸机我科呼吸机呼吸机基本结构控制面板主

机呼吸机工作原理吸气控制开关气源加温加湿装置控制系统呼气控制开关气道

肺呼吸机运行本质——气体开关呼吸机临床使用适应症呼吸停止Apnea呼吸衰竭(合并酸中毒、不能单凭数字判断)-PaO260

mmHg

on

FiO20.5-PaCO250

mmHg

with

apH

of

7.25orless濒临呼吸衰竭.Impending

respiratory

failure其他:严重的低氧血症、重大的外科手术、颅内高压、 治疗性过度通气(保持

PaCO2

25~35mmHg)等可能性的呼吸衰竭或呼吸停止上机流程上机流程评估患儿整体情况上机前准备指征:经积极治疗后病情恶化意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失血气分析提示严重通气和/或氧合障碍:PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHgPaCO2进行性升高，PH动态下降相对禁忌证:气胸大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；严重心衰继发性的呼吸衰竭上机流程连接呼吸机管路并测试“From”或“”“to”或“”膜肺上机流程选择合适的通气模式·

完全需要帮助·

需要引导及辅助·

稍加辅助·压力控制通气（PCV）:以气道压力来管理通气，当吸气达预设压力水平时，吸气停止，转换为呼气，故定压性通气时，气道压力是设定的独立参数，而通气容量（和流速）是从属变化的，与呼吸系统顺应性和气道阻力相关容量控制通气（VCV）:呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气机械通气机械通气模式选择利弊容量控制通气（VCV）压力控制通气（PCV）优点潮气量稳定1减速气流，较符合生理需要，降低吸气早期的呼吸功，同时吸气早期流速较高，有助于塌陷的肺泡复张2.气道压力能够限定在一定范围，减少气压伤的发生局限1.恒速气流，吸气早期的流速不足，使患者感觉“空气饥饿”，需额外做功，自主呼吸较强的患者尤为突出；潮气量不稳定模式选择模式吸气相送气双相状态调节呼气末正压容积控制(CMV)控制通气压力控制(PCV)间歇强制通气压力支持通气（PS）间歇指令通气(IMV)同步间歇指令通气(SIMV)持续气道正压通气（CPAP）PEEPA/C·完全需要帮助·

需要引导及辅助·

稍加辅助··

完全控制通气·

控制＋支持·

支持·上机流程设定适当的参数3N2L原则:3N: 正常频率，正常VT，正常I:E比2L: 低压力,低氧浓度--维持PaO2(60mmHg-80mmHg)参数的选择氧浓度心肺复苏：100%

30

min

80%

12

h55% 长期无呼吸系统病变 〈40%

3.呼吸系统病变

40%-80%容量参数气体流速（Flow）L／min或L/秒流速(L/分)＝60(秒) VT(L)/Ti(秒)潮气量（Tidal

Volume，VT）6-8

m1/kg选择10～15m1/kg(考虑机械死腔或漏气)每分通气量（minuteventilation，MV）新生儿:150-250ml/分幼儿:800-1200ml/分压力参数吸气峰压（PIP）正常10-20cmH2O新生儿10-15cmH2O（轻）

20-25cmH2O（重）轻度病变:20-25cmH2O中度病变:25-30cmH2O严重病变:>30cmH2O呼气未正压(PEEP)无呼吸系统病变

2-3

cmH20呼吸系统病变

4-6

cmH20平均气道压（MAP）MAP＝(PIP

Ti

十

PEEP Te)

/

(Ti

十

Te)同步触发灵敏度压力触发:0～20

cmH2O

1-2cmH2O流量触发:1-10LPM

2LPM 间隔0.5LPM时间参数通气频率(Rate)正常呼吸频率吸气时间（IT）新生儿 0.5-0.6秒婴幼儿 0.7-0.8秒年长儿 1.0-1.2秒呼气时间（ET）机械通气参数的选择连接病人记录模式参数气管插管深度气管插管外露观察及护理重点一、吸痰指征气管插管内可见到分泌物涌出（绝对）呼吸机管道压力升高,高压报警听诊呼吸音增粗、减弱、或有痰鸣音血氧饱和度下降,心率及呼吸改变,烦躁不安血气分析示Paco2升高观察及护理重点二、人机对抗人机对抗:机械通气患者与呼吸机对抗，患者呼吸与呼吸机不同步，称为人机对抗临床表现:1.患者呼吸与呼吸机不同步潮气量波动情绪改变原因:1.呼吸机相关因素气管插管相关因素患者本身因素观察及护理重点三、高压报警气道阻力增高: 呼吸机相关性因素 气道相关因素患者相关因素肺和胸廓的顺应性降低:心源性肺水肿；ARDS；哮喘持续状态等胸腔内压迫气胸；胸腔积液；腹部压力增高等观察及护理重点三、分钟通气量过高报警病人因素换气功能障碍呼吸频率过快疼痛、烦躁、高热、人机对抗呼吸机管路积水造成频繁假触发,诱发呼吸机频繁送气；呼吸机管路漏气诱发漏气补偿传感器失灵人为因素报警界限过低、模式参数设置不合理观察及护理重点四、气胸？临床表现：患儿烦躁不安，不同程度紫绀，心率升高，血压下降，血氧饱和度下降，患侧胸廓隆起，肋间隙饱满，听诊呼吸音减弱或消失，胸片提示胸腔内气体将肺压缩，使被压缩肺与胸壁间出现透明的含气区，肺纹理减弱或消失处理：1.自行吸收引流预防：1.限制通气压力2.必要时镇咳慎重胸部创伤性检查和治疗观察及护理重点五、意外脱管？非计划性拔管(unplannedextubation,UE)患者自行拔出操作不当导致人工气道的脱出发生率约0.3%~16%直接证据：气管导管直接脱出口腔或气切伤口间接证据：导管外露延长呼吸机持续报警经皮血氧饱和度下降患儿发声局限过分强调机械通气的指征,痛失早期治疗的有利时机机械通气的目的不明确,治疗缺乏个体化疗效争议一.深部吸引or浅部吸引？浅部吸引不能彻底清除分泌物是吸引管的接触，而不是抽吸造成了气管粘膜的损伤。深部吸引时会造成气道损伤，包括上皮剥脱、充血、水肿、纤毛丢失、纤维化和肉芽肿形成,并且也增加了患者出血和感染的机会。建议：吸痰管应按预定深度插入吸痰管插入长度为气管插管长度加1cm争议二：湿化液的选择：温度：37~41℃美国呼吸治疗协会（AARC）12年湿化指南：生理NS0.45%盐水无