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文档简介
堕胎责任协议书范本
甲方(医疗机构):_____________________
地址:________________________
法定代表人:_____________________
联系电话:_____________________
乙方(患者):_____________________
身份证号码:_____________________
地址:________________________
联系电话:_____________________
鉴于:
1.乙方因个人原因决定终止妊娠,并已充分了解相关医疗信息及可能的风险;
2.甲方为合法注册的医疗机构,具备提供相关医疗服务的资质;
3.双方基于平等自愿的原则,就乙方终止妊娠事宜达成如下协议。
第一条服务内容
甲方同意为乙方提供终止妊娠的医疗服务,具体服务内容如下:
1.终止妊娠手术;
2.术后恢复期的观察及必要的医疗护理;
3.其他双方协商一致的医疗服务。
第二条费用及支付
1.乙方应支付给甲方的服务费用总额为人民币(大写):______________________;
2.乙方应在签订本协议时支付定金人民币(大写):______________________;
3.乙方应在手术完成后的____天内支付剩余费用;
4.甲方应向乙方提供正规发票。
第三条双方权利与义务
1.甲方的权利与义务:
-甲方有权要求乙方支付约定的服务费用;
-甲方应提供符合国家卫生标准的医疗服务;
-甲方应确保手术由具有相应资质的医生执行;
-甲方应对乙方的个人信息保密。
2.乙方的权利与义务:
-乙方有权了解手术过程、可能的风险及术后恢复情况;
-乙方应如实告知甲方其健康状况及既往病史;
-乙方应按时支付服务费用;
-乙方应配合甲方进行术前检查及术后恢复。
第四条风险告知及同意
甲方已向乙方详细告知了终止妊娠手术可能存在的风险,包括但不限于:
1.手术并发症;
2.术后感染;
3.术后出血;
4.影响今后生育能力。
乙方已充分了解上述风险,并自愿承担由此产生的一切后果。
第五条违约责任
1.如甲方未能提供符合约定的医疗服务,应承担违约责任;
2.如乙方未按时支付服务费用,应按逾期金额的____%支付违约金。
第六条争议解决
双方因本协议产生的任何争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第七条其他
1.本协议自双方签字盖章之日起生效;
2.本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力;
3.本协议未尽事宜,双方可协商补充。
甲方(盖章):_____________________
法定代表人签字:________
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