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文档简介

堕胎责任协议书范本

甲方(医疗机构):_____________________

地址:________________________

法定代表人:_____________________

联系电话:_____________________

乙方(患者):_____________________

身份证号码:_____________________

地址:________________________

联系电话:_____________________

鉴于:

1.乙方因个人原因决定终止妊娠,并已充分了解相关医疗信息及可能的风险;

2.甲方为合法注册的医疗机构,具备提供相关医疗服务的资质;

3.双方基于平等自愿的原则,就乙方终止妊娠事宜达成如下协议。

第一条服务内容

甲方同意为乙方提供终止妊娠的医疗服务,具体服务内容如下:

1.终止妊娠手术;

2.术后恢复期的观察及必要的医疗护理;

3.其他双方协商一致的医疗服务。

第二条费用及支付

1.乙方应支付给甲方的服务费用总额为人民币(大写):______________________;

2.乙方应在签订本协议时支付定金人民币(大写):______________________;

3.乙方应在手术完成后的____天内支付剩余费用;

4.甲方应向乙方提供正规发票。

第三条双方权利与义务

1.甲方的权利与义务:

-甲方有权要求乙方支付约定的服务费用;

-甲方应提供符合国家卫生标准的医疗服务;

-甲方应确保手术由具有相应资质的医生执行;

-甲方应对乙方的个人信息保密。

2.乙方的权利与义务:

-乙方有权了解手术过程、可能的风险及术后恢复情况;

-乙方应如实告知甲方其健康状况及既往病史;

-乙方应按时支付服务费用;

-乙方应配合甲方进行术前检查及术后恢复。

第四条风险告知及同意

甲方已向乙方详细告知了终止妊娠手术可能存在的风险,包括但不限于:

1.手术并发症;

2.术后感染;

3.术后出血;

4.影响今后生育能力。

乙方已充分了解上述风险,并自愿承担由此产生的一切后果。

第五条违约责任

1.如甲方未能提供符合约定的医疗服务,应承担违约责任;

2.如乙方未按时支付服务费用,应按逾期金额的____%支付违约金。

第六条争议解决

双方因本协议产生的任何争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他

1.本协议自双方签字盖章之日起生效;

2.本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力;

3.本协议未尽事宜,双方可协商补充。

甲方(盖章):_____________________

法定代表人签字:________

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