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文档简介

合疗拒缴协议书范文范本

甲方（缴纳方）：_____________________

乙方（拒缴方）：_____________________

丙方（见证方）：_____________________

鉴于：

1.甲方为乙方提供合疗服务，乙方应按约定向甲方缴纳合疗费用。

2.乙方因特定原因，决定拒绝缴纳合疗费用。

3.双方同意就乙方拒绝缴纳合疗费用事宜达成协议。

现经双方协商一致，订立本协议如下：

第一条合疗服务内容

甲方已向乙方提供如下合疗服务：

1.___________________________

2.___________________________

3.___________________________

第二条合疗费用

1.根据双方先前约定，乙方应向甲方缴纳合疗费用共计人民币（大写）：______________________元整。

2.乙方决定拒绝缴纳上述合疗费用。

第三条拒缴原因

乙方拒绝缴纳合疗费用的具体原因为：

1.___________________________

2.___________________________

3.___________________________

第四条协议内容

1.乙方确认，其拒绝缴纳合疗费用的行为是基于上述原因，且该行为不违反任何法律法规。

2.甲方同意乙方拒绝缴纳合疗费用，且不追究乙方因拒缴费用而产生的任何法律责任。

3.乙方同意，若日后因合疗服务产生任何纠纷，将自行承担相关责任，甲方不承担任何责任。

4.丙方作为见证方，确认本协议内容的真实性，并愿意在双方发生争议时提供必要的协助。

第五条协议的变更和解除

1.本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

2.若因法律法规变化或其他不可抗力因素导致本协议无法继续履行，双方可协商变更或解除本协议。

第六条争议解决

双方因履行本协议所发生的一切争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他

1.本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（盖章）：___________________

授权代表（签字）：___________________

日期：____年____月____日

乙方（盖章）：___________________

授权代表（签字）：___________________

日期：____年____月____日

丙方（盖章）：________

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