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文档简介

合疗报销协议书范本范本

甲方（合疗提供方）：_____________________

地址：_____________________________________

联系电话：________________

法定代表人：________________________

乙方（合疗接受方）：_____________________

地址：_____________________________________

联系电话：________________

身份证号码：________________________

鉴于甲方为乙方提供合疗服务，乙方同意接受甲方提供的合疗服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就合疗报销事宜达成如下协议：

第一条合疗服务内容

1.1甲方为乙方提供合疗服务，包括但不限于医疗咨询、诊断、治疗、康复等。

1.2合疗服务的具体内容、方式、时间、地点等由甲方根据乙方的具体情况确定。

第二条合疗费用

2.1乙方应按照甲方规定的标准支付合疗费用。

2.2合疗费用的支付方式为：_________________。

2.3合疗费用的支付时间：乙方应在每次合疗服务完成后的____天内支付。

第三条报销流程

3.1乙方在完成合疗服务后，应向甲方提供相关的医疗单据和费用明细。

3.2甲方在收到乙方提供的医疗单据和费用明细后，应在____个工作日内完成审核，并按照本协议约定的报销比例进行报销。

3.3甲方审核通过后，应在____个工作日内将报销款项支付给乙方。

第四条报销比例

4.1甲方同意按照合疗费用的____%进行报销。

4.2若乙方在合疗服务中产生的费用超出甲方规定的报销比例，超出部分由乙方自行承担。

第五条双方权利与义务

5.1甲方的权利与义务：

5.1.1甲方有权要求乙方按照规定支付合疗费用。

5.1.2甲方有义务为乙方提供合疗服务，并保证服务质量。

5.1.3甲方有义务按照本协议约定的报销流程和比例进行报销。

5.2乙方的权利与义务：

5.2.1乙方有权要求甲方按照约定提供合疗服务。

5.2.2乙方有义务按照约定支付合疗费用。

5.2.3乙方有义务按照本协议约定的报销流程提供相关单据和费用明细。

第六条违约责任

6.1若甲方未按照约定提供合疗服务或未按照约定进行报销，应向乙方支付违约金，违约金的数额为未报销金额的____%。

6.2若乙方未按照约定支付合疗费用，应向甲方支付违约金，违约金的数额为未支付金额的____%。

第七条争议解决

7.1本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。

7.2若协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他

8.1本协议自双方签字盖章之日起生效。

8.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_____________________

法定代表人签字：_____

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