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文档简介

临终关怀家庭输液协议书啊关键信息项：协议双方患者姓名家属姓名医疗机构名称协议目的输液内容输液种类用量输液频率输液地点医疗服务提供者信息医生姓名护士姓名费用说明总费用付款方式保险信息知情同意责任条款终止协议的条件争议解决方式签署日期双方签字协议书患者信息：姓名：____________________身份证号码：______________家属信息：姓名：____________________联系方式：________________医疗机构信息：名称：____________________地址：____________________联系电话：_______________一、协议目的本协议旨在为患者提供临终关怀期间的家庭输液服务，以减轻患者痛苦，提高生活质量。二、输液内容输液种类：用量：输液频率：三、输液地点输液将在患者家庭住所进行，地址为：____________________。四、医疗服务提供者信息主治医生：姓名：__________________职务：__________________负责护理人员：姓名：__________________职务：__________________五、费用说明总费用：付款方式：保险信息：六、知情同意家属已充分理解输液服务的内容及相关风险，并同意为患者进行家庭输液治疗。七、责任条款医疗机构将尽最大努力提供专业护理，但对患者的身体状况及治疗效果不作任何保证。八、终止协议的条件患者病情恶化家属或医疗服务提供者无法继续履行协议九、争议解决方式如有争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任一方可向医疗机构所在地的人民法院提起诉讼。十、签署日期本协议自双方签字之日起生效，签署日期为____年__月__日。十一、双方签字患者家属（签字）：________

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