肿瘤科医师晋升正（副）主任医师职称腹腔巨大肿瘤手术治疗病例分析专题报告

肿瘤科医师晋升正（副）主任医师职称腹腔巨大肿瘤手术治疗病例分析专题报告【一般资料】

男性，63岁，居民

【主诉】

腹部不适3月，发现腹腔肿物1月

【现病史】

患者于3月前无明显出现腹部不适，1月前查腹部CT示腹腔巨大占位，不伴胸闷憋气，不伴便血，伴排便困难，无发热，未予以特殊治疗，患者今日为求进一步诊治查体后以“腹腔占位”收住我科。自发病以来：神志：清精神：可情志：调无恶寒无发热饮食：正常睡眠：失眠无尿频、尿急、尿痛，尿量：正常大便：便秘体重：正常。

【既往史】

既往体健。否认高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疾疾等传染病史；既往行子宫卵巢手术，否认输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。

【查体】

T:36.6℃，P:96次/分，R:22次/分，BP:117/85mmHg。体温36.6℃脉搏96次/分呼吸22次/分血压117/85mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律96次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦腹部：腹部外形膨隆，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，有压痛、右下腹压痛，伴有反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩神经系统：腹壁反射存在，肽二头肌腱反射正常，肽三头肌腱反射正常，膝腱反射正常，双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。

专科情况：腹部外形轻度膨隆，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音

【辅助检查】

入院前：入院后：胸部ct：右侧乳腺外上象限结节，请结合其它检查。双下肺少许炎性病变；盆腔ct，上腹部ct，下腹部ct：影像诊断：腹盆腔巨大软组织肿块，考虑间叶来源性肿瘤，胃肠道外间质瘤？请结合其他检查肝顶部略低密度灶，转移瘤？请结合临床及其他检查；左肾上极钙化灶；子宫及双侧附件未见显示，请结合病史；部分肠管扩张、积液，肠内容物宿积；少量腹才右侧骼骨外侧肌间脂肪瘤；动脉硬化。心脏彩超超声提示：二尖瓣少量返流左室舒张功能减低双下肢血管彩超未见明显异常

【初步诊断】

腹腔占位

【诊断依据】

1.腹部不适3月，发现腹腔肿物1月入院.2.查体：腹部外形轻度膨隆，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹车无压痛、反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音。3.辅助检查：腹腔彩超：腹腔内可探及大小约45.0*18.5*10.6cm的低回声肿物，形态欠规则，边界清，内部回声不均匀，可见少量血流信号，测得动脉：Vmax12.2,RI=0.25。

【鉴别诊断】

1.消化道穿孔：患者突发上腹部剧痛，查体：上腹部压痛、反跳痛及肌紧张明显；腹平片示：隔下新月状游离气体影。

2.胰腺炎：腹部疼痛，可向背部放射，有压痛，反跳痛，血尿淀粉酶升高，B-us可以辅助诊断。

【诊治经过】

手术名称：腹腔巨大肿瘤切除术+空肠部分切除、吻合+膀胱部分切除术+术中病理+术后病理麻醉方法：静吸复合全麻手术经过（术中出现的情况及处理）：患者入手术室，气管全麻成功后，患者平卧位于手术台上，腹、盆、会**皮肤术区消毒后，铺巾展单，取下腹部正中切口左侧绕脐上6.0cm，长度约近30.0cm，切除原手术疤痕，逐层切开进腹，探查见：下腹、盆腔部肿瘤约20.0*20.0*18.0cm，质硬，凹凸不规则，囊实性，较固定，与小肠粘连严重，无明显界限，下部与膀胱粘连紧密，肿瘤左侧与乙状结肠粘连，（子宫、附件已切除），巨大肿瘤与前腹壁、侧腹壁均粘连致密，与后腹壁粘连较轻。钝、锐性结合分离小肠与肿物之间粘连，无法分离粘连，为保证肿瘤切除完整性，距屈氏韧带约80.0cm处切除部分小肠长约20.0cm，两侧小肠残端消毒后，用（2个）切割闭合器行小肠侧侧吻合，八根针浆肌层缝合包埋。肿瘤与部分膀胱壁粘连致密不可分离，切除大小约6*6cm膀胱壁，膀胱以可吸收线锁边严密缝合，可吸收缝线再次缝合包埋，并更换三腔导尿管。左侧钝、锐性分离肿瘤与乙状结肠、腹壁粘连，完整切除肿瘤，给患者家属看过后，送术中冰冻，术中病理报告：恶性肿瘤（考虑肉瘤）。术中再次取乙状结肠壁组织送术中冰冻，回报：阴性。温盐水彻底冲洗腹腔，充分止血，放置止血纱布1块于膀胱后方，左、右侧腹盆腔各放置螺旋引流管1根，另戳口引出接无菌引流袋，耻骨后放置引流管于腹部切口引出接负压引流球。腹腔放入透明质酸钠1支防止腹腔粘连，逐层关腹，术毕。术中使用器械：一次性直线切割型吻合器1套，钉仓1个。手术顺利，麻醉满意，术中出血约500ml；输血2u，术后患者安返病房。

【诊断结果】

腹腔恶性肿瘤

【分析总结】

像现在这种巨大肿瘤已经甚少见了，现在医疗水平提高，人们对健康的重视程度增加，但是少有人会出现这种情况，1.手术对麻醉要求比较高，必须有良好的肌肉松弛，才能使术野显露充分，一般要气管插管全麻才能获得如此效果，手术之前麻醉师评估，及手术中麻醉师的配合是手术成功的保证。2.选择手术切口应以肿瘤为中心，且要足够大，手术者要仔细探查肿瘤及周围邻近器官的关系，必要时可以部分做游离，以便做出正确的估计。决定切除肿瘤时应告诉麻醉师及巡回护士，并通知血库配血急用，以免大出血时措手不及而出现意外。

3.切除肿瘤时应紧贴肿瘤包膜游离整个肿瘤，遇到较大的管状组织必须辨认清楚后离断结扎以免误伤，小的血管应用电刀电凝止血，把肿瘤完整切除。肿瘤与周围组织紧密粘