医保考核管理制度

第第页医保考核管理制度医保考核管理制度一、建立医院基本医疗保险工作领导小组，在院长领导下每季度开展本院医疗保险工作考核工作。二、订立考核标准，每季度由医院基本医疗保险工作领导小组定期组织人员对各科室、门诊部进行考核工作，并对考核结果与职工绩效考核挂钩。三、考核实在标准内容：考核总分数为100分，分优（90100）、良（8089）、中（7079）、差（70分以下）四个档次，附考核评分表门诊（30分）1、处方书写问题（1分/张）（1）无诊断或诊断与用药不符；（2）未注明服法及用量；（3）超量用药；（4）医疗保险专用处方开具目录外药品、非报销适应症用药及超医疗机构级别用药。2、票据、清单问题（2分/张）（1）未供应药品费用清单（2）药品费用清单未注明报销类别（3）收据或检查、治疗清单不符合市医保管理中心文件有关规定。3、收费问题，（10分/项）（1）检查、治疗多收费或违反物价规定；（2）实际应用项目与收费项目不符。门诊特殊病、住院（20分）1、费用结算问题（3分/次）（1）结算错误；（2）结算清单不符合医疗保险规定，如有缺项、无定点医疗机构盖章等。2、药品、检查、治疗问题，（2分/项）（1）不符合医疗保险规定的检查、治疗、用药；（2）使用自费项目无自费协议；（3）出院带药超量。3、收费问题，（10分/项）：（1）多收费或违反物价规定（须附实例）；（2）申报费用与实际应用项目不符。4、拒付费用，每100元计1分。举报（30）1、被举报有违规行为并核实（须附调查报告）的，视情节严重程度，酌情记1020分/例；2、同一年度内同类问题被再次举报并核实（须附调查报告），视情节严重程度，酌情记2040分/例（即在“被举报有违规行为并核实”栏先记1020分分，再在本项中记2040分）。其他（20分）1、未及时上报或报表项目不全（3分/月）；2、医疗保险经办机构调阅病历审核过程中，定点医疗机构未能及时供应病历（2分/份）；3、遗失定点医疗机构资格证书（5分/次）；4、对日常检查未乐观搭配（5分/次）四、考核结果处理将医保考核结果纳入科室绩效考核和年度考核中，并依照医院奖惩治法要求进行惩罚，依据情况扣发责任人当月绩效工资20%～50%，如情节严重的，扣发全部绩效工资，并通报全院，构成犯罪的，追究责任人刑事责任。每季度定期召开医保考核工作会议，对该季度医保工作显现的问题、结果进行分析。篇2:学院学生处高校生医保办职责华兴学院学生处高校生医保办职责1.认真执行学院及市高校生医疗保险中心的有关政策。2.认真宣传医疗保险的有关政策。3.负责医疗保险手续的办理；个人缴费的核定；参保人员的增减更改；门诊特殊治疗、各项手续上报审批等工作。4.负责新生参保以及毕业生退保等工作。5.每月110日汇总前一月学生看病报销料子，及时上报市医保中心。心理健康教育中心职责1.订立每学年工作计划并组织实施；2.依托学生思想政治教育工作队伍，建立学院高校生心理健康教育咨询工作体系；3.加强心理健康检测系统的软硬件建设；4.建立并适时更新全院学生心理健康情形档案，定期分类整理、报告学生心理健康情形，对有严重心理障碍的学生及时转介，必需时向有关部门反映情况；5.定期组织对辅导员、学生干部进行心理健康教育咨询培训；6.定期面向全体高校生开展心理健康知识系列讲座；7.及时为在校学生供应各种心理健康知识宣传；8.负责对全院学生心理健康情形进行调查，建立心理档案并做好引导工作。9.宣传普及心理健康知识，开展日常心理咨询活动，组织团体心理辅导活动；10.组织开展心理健康教育相关政策、理论及工作实务的调研工作；11.完成各级领导布置的其他工作。篇3:市职工医保参保人员省内跨市异地就医结付方法苏州市职工医保参保人员省内跨市异地就医结付方法一、市区转出就医1．范围对象：市区职工医疗保险参保人员中，因长期在苏州大市以外、江苏省内其他统筹区居住或工作，已在市区社保经办机构办好居外医疗登记备案手续的人员。2．符合上述条件的参保人员持本人社会保障卡，填写《苏州市区社会医疗保险参保人员省内异地就医结算申请表》，至市、区社保经办机构办理省内异地就医结算申请手续。3．参保人员持本人居民身份证和《申请表》，至就医地社保经办机构办理省内异地就医转入接收手续。4．异地就医人员持就医地社保经办机构发放的异地就医卡和经转出、转入地社保经办机构盖章确认的《申请表》，至转入地指定的省内异地就医定点医疗机构就医。二、转入市区就医1．范围对象：参加苏州大市以外、江苏省内其他统筹区社会医疗保险，持有参保地发放的社会保障卡，在参保地办好省内异地就医结算申请手续，且就医地为苏州市区的人员。2．符合上述条件的参保人员，持本人社会保障卡、居民身份证和经参保地社保经办机构盖章确认的省内异地就医结算申请表单，至市、区社保经办机构办理转入接收手续。3．异地就医人员持本人社会保障卡和经转出、转入地社保经办机构盖章确认的申请表单，至转入地指定的省内异地就医定点医疗机构就医。三、有关事项1．异地就医人员在就医地定点医疗机构就医结算时，执行就医地医疗机构的就医流程和服务规范，以及参保地医疗保险待遇结付政策。异地就医人员在就医地发生的医疗费用中，应由个人承当的部分，由个人在划卡结算时直接支出给定点医疗机构；应由参保地医疗保险基金支出的部分，由各地社保（医保）经办机构互为垫付并定期差额结算。2．参保人员需取消省内异地就医结算的，应当填写相关申请表单，至参保地社保经办机构办理省内异地就医结算取消申请；居住地或异地就医定点医疗机构发生更改的，应先至参保地社保经办机构办理异地就医结算取消及新增手续，再至就医地社保经办机构重新办理转入接收手续。参保人员取消省内异地就医结算后，按居外医疗规定执行；回参保地居住的，