个体诊所病历书写规范

个体诊所病历书写规范一、前言

随着我国医疗行业的快速发展，病历管理作为医疗质量的重要组成部分，日益受到广泛关注。为规范个体诊所病历书写，提高医疗质量，保障患者权益，根据国家相关法律法规，结合诊所实际情况，特制定本病历书写规范。本规范旨在明确病历保存管理、病历书写等方面的要求，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理

1.诊所应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的安全、完整、有序。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存10年。对于特殊病例，如罕见病、传染病等，保存期限可根据实际情况适当延长。

3.病历保存应采取纸质和电子两种形式。纸质病历应存放于防火、防盗、防潮、防虫蛀的专用柜内，并由专人负责管理。电子病历应存储于符合国家规定的电子病历系统中，确保数据安全。

4.诊所应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。病历丢失、损毁或篡改的，应追究相关人员责任。

5.诊所变更、注销或合并时，应将病历资料完整、准确地移交至接收单位，确保患者权益不受影响。

6.诊所应制定病历销毁制度，明确销毁流程、责任人及监督机制。达到保存期限的病历，经审核确认无保留价值后，可按照规定程序进行销毁。

7.诊所应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息。违反规定泄露患者隐私的，依法承担相应法律责任。

三、病历书写

1.病历书写原则

a.客观、真实、准确、完整、规范；

b.体现患者病情、诊疗过程及治疗效果；

c.尊重患者隐私，保护患者权益。

2.病历书写要求

a.使用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清楚、工整；

b.不得涂改、撕毁病历，如有错误，应使用单横线划去，并在旁边更正；

c.诊断、治疗、药物使用等应明确、具体；

d.诊所名称、医生签名、书写日期等要素应齐全。

3.病历书写内容

a.患者基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式等；

b.主诉、现病史、既往史、家族史；

c.体格检查、辅助检查结果；

d.诊断、治疗方案、药物处方；

e.治疗过程及效果记录；

f.随访记录、转诊记录等。

四、病历归档管理

1.病历归档流程

a.患者就诊结束后，医生应将病历整理、归档；

b.纸质病历按照患者姓名、就诊日期等顺序排列，存放在专用病历柜内；

c.电子病历应及时上传至电子病历系统，并按照规定分类、归档。

2.病历归档要求

a.确保病历的完整、真实、准确；

b.严禁随意抽离、篡改、泄露病历信息；

c.诊所应定期对病历归档情况进行检查，确保病历安全、有序。

3.病历归档监督与考核

a.诊所应设立病历归档管理小组，负责监督、检查病历归档工作；

b.对病历归档过程中发现的问题，应及时整改，并对相关人员进行培训、考核；

c.定期对病历归档工作进行评估，提高病历管理水平。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

a.只有诊所授权的医务人员及患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅病历；

b.未经授权的人员不得查阅患者病历，违反规定者将依法追究责任；

c.医务人员在查阅病历时，应确保查阅行为符合医疗、教学、科研等合法目的。

2.查阅流程

a.查阅病历时，需向病历管理部门提出书面申请，注明查阅目的、查阅人及查阅范围；

b.经病历管理部门审批同意后，方可在规定的时间和地点查阅病历；

c.查阅过程中，应保持病历的完整、清洁，不得损坏、涂改、泄露病历信息。

3.查阅记录

a.病历管理部门应详细记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息；

b.查阅记录应保存至少三年，以备查验。

4.患者查阅病历

a.患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅和复制病历资料；

b.患者查阅病历时，应出示有效身份证明，并提供患者本人同意查阅的书面材料；

c.诊所应在规定时间内提供病历查阅服务，不得无故拖延或拒绝。

5.网络查阅管理

a.诊所应建立健全网络病历查阅系统，确保数据安全；

b.网络查阅病历应实行实名制，查阅人员需通过身份验证后方可进入系统；

c.网络病历查阅系统应具备权限控制功能，防止未授权访问。

6.异议处理

a.患者或医务人员对病历内容有异议时，可向病历管理部门提出书面申请，要求更正或补充；

b.病历管理部门应在收到申请后及时处理，并将处理结果告知申请人。

六、病历复制管理

1.复制权限

a.只有患者本人或其法定代理人、授权委托人以及因医疗、教学、科研等合法目的需要复制病历的医务人员，才有权申请复制病历；

b.任何未经授权的个人或机构不得复制病历资料，违者将依法追究法律责任。

2.复制申请

a.患者或其代理人需复制病历时，应向病历管理部门提交书面申请，注明复制的目的、范围和数量；

b.医务人员因工作需要复制病历，需经所在科室负责人批准，并向病历管理部门提出申请。

3.复制流程

a.病历管理部门在收到复制申请后，应审核申请人的资格及申请内容的合法性；

b.审核通过后，病历管理部门负责安排病历的复制工作，并确保复制内容与原件一致；

c.复制完成后，病历管理部门应记录复制时间、复制人、复制份数等信息。

4.复制费用

a.病历复制工作产生的合理费用，由申请人承担；

b.诊所应制定病历复制收费标准，并向社会公开。

5.复制资料的使用

a.复制的病历资料仅限于申请人指定的用途，不得用于其他目的；

b.严禁将复制的病历资料泄露给第三方，除非法律法规另有规定。

6.复制资料的保管

a.复制的病历资料应妥善保管，防止遗失、损坏或泄露；

b.诊所不承担因申请人保管不善导致的病历资料丢失、损坏等后果。

7.法律责任

a.诊所应加强对病历复制的监管，防止病历资料被滥用；

b.如发现病历复制过程中存在违规行为，应追究相关人员的法律责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

a.发生医疗纠纷或患者死亡等特殊情况时，应将相关病历进行封存；

b.封存病历应由医疗机构负责人或其指定人员负责，并通知患者或其法定代理人到场。

2.封存流程

a.封存病历时，应在病历袋或病历盒外标注封存日期、封存原因、封存人等信息；

b.封存病历应使用专门封条，封条上应有封存人和患者或其代理人签字确认；

c.封存的病历应放置在指定的安全地点，防止未经授权的人员接触。

3.启封条件

a.封存病历需在医疗纠纷处理完毕、患者或其法定代理人同意或其他法定情况下方可启封；

b.启封病历应由医疗机构负责人或其指定人员负责，并通知患者或其法定代理人到场。

4.启封流程

a.启封病历时，应在病历袋或病历盒外记录启封日期、启封原因、启封人等信息；

b.启封病历应在患者或其法定代理人面前进行，确保启封过程的透明和公正；

c.启封后，应检查病历的完整性，如有损坏或缺失，应立即查明原因并记录在案。

八、病历质量管理

1.质量控制标准

a.制定病历质量控制标准，确保病历内容的真实性、完整性、规范性和时效性；

b.定期对病历质量进行评估，发现问题及时整改。

2.质量监督与培训

a.设立病历质量监督小组，负责监督病历书写和管理工作；

b.对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历质量意识。