病历归档管理制度及流程

病历归档管理制度及流程一、前言

病历归档管理制度及流程是医疗机构信息管理的重要组成部分，旨在确保病历资料的完整性、真实性和可追溯性。为了提高医疗质量，保障患者权益，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循“谁主管、谁负责”的原则，明确各级各类人员职责，确保病历资料的安全、完整。

2.病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的保存方式。电子病历应通过国家认可的电子病历管理系统进行存储，确保数据安全；纸质病历应存放于专用的病历柜中，按照规定进行分类、编号、登记。

3.病历保存期限：根据国家规定，普通病历保存期限为30年，特殊病历（如传染病、恶性肿瘤等）保存期限为永久。保存期满后，经医疗机构负责人审批，报上级卫生行政部门备案，方可销毁。

4.病历保存要求：

（1）确保病历资料的真实性、完整性和连续性。

（2）病历柜应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等功能。

（3）病历资料应定期检查，发现问题及时处理。

（4）禁止私自携带、借阅、涂改、销毁病历资料。

5.病历保存的监督与检查：医疗机构应设立专门部门负责病历保存的监督与检查工作，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

三、病历书写

1.病历书写原则

（1）及时性：医务人员应当在患者就诊、住院、手术等过程中及时、准确、完整地记录病历。

（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程及结果，不得篡改、伪造。

（3）连续性：病历应保持时间上的连续性，记录患者病情变化及诊疗过程。

2.病历书写要求

（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用涂改液。

（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写词、方言、口语。

（3）病历书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。

四、病历归档管理

1.病历归档原则

（1）按照病历保存期限要求进行分类归档。

（2）确保病历归档的及时性、完整性、安全性。

2.病历归档流程

（1）患者出院后，医务人员应及时完成病历的整理、审核、签字等工作。

（2）将完成的病历交由病案室进行归档，病案室工作人员对病历进行验收、分类、编号、登记。

（3）病历归档后，病案室应定期进行整理、清点，确保病历资料的安全、完整。

3.病历归档要求

（1）病历归档应遵循“一人一档”的原则，确保病历的独立性。

（2）病历归档应按照规定顺序进行，便于查找、阅读。

（3）病历归档应采用专用的病历袋或病历盒，防止病历受损。

4.病历归档的监督与检查

（1）医疗机构应设立专门部门负责病历归档的监督与检查工作。

（2）定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时整改。

（3）加强对病案室工作人员的培训，提高病历归档质量。

五、病历查阅管理

1.病历查阅原则

（1）病历查阅应遵循患者隐私保护原则，确保患者个人信息安全。

（2）病历查阅应在确保医疗工作顺利进行的前提下进行，不得影响正常诊疗活动。

（3）病历查阅应严格限制在医疗、教学、科研等活动范围内，禁止无关人员查阅。

2.病历查阅权限

（1）医务人员：在诊疗、教学、科研等活动中，因工作需要可查阅相关病历。

（2）患者及家属：患者本人或授权家属有权查阅患者病历，但需出示有效身份证明及授权书。

（3）其他人员：因法律、保险等原因需要查阅病历的，应提供相关证明材料，并经医疗机构负责人审批。

3.病历查阅流程

（1）申请：查阅者向病案室提交书面申请，填写病历查阅申请表，明确查阅目的、范围和期限。

（2）审批：病案室负责人对查阅申请进行审核，符合条件的予以批准，并通知查阅者。

（3）查阅：查阅者在规定时间和地点进行病历查阅，病案室工作人员应做好查阅记录。

4.病历查阅要求

（1）查阅病历时，应保持病历的完整性和整洁，不得涂改、折叠、损坏病历。

（2）查阅病历应在规定期限内完成，逾期需重新申请。

（3）查阅者应遵守病历查阅规定，不得泄露患者隐私。

5.病历查阅的监督与检查

（1）医疗机构应加强对病历查阅的监督与检查，确保病历查阅活动的合规性。

（2）定期对病历查阅记录进行审查，发现问题及时处理。

（3）对违反病历查阅规定的行为，依法依规追究责任。

六、病历复制管理

1.病历复制原则

（1）病历复制应遵循患者隐私保护原则，确保复制过程中患者信息的安全。

（2）病历复制应在合规的范围内进行，主要用于医疗、保险、法律诉讼等活动。

（3）病历复制应保证复制品的真实性、完整性和准确性，不得任意篡改。

2.病历复制权限

（1）患者本人或其法定代理人有权申请复制病历。

（2）因医疗事故鉴定、法律诉讼等需要复制病历的，需提供相关证明材料及授权。

（3）医疗机构内部因工作需要复制病历的，需经相关负责人审批。

3.病历复制流程

（1）申请：申请人向病案室提交书面申请，填写病历复制申请表，明确复制目的、范围和数量。

（2）审批：病案室负责人对复制申请进行审核，符合条件的予以批准，并通知申请人。

（3）复制：病案室工作人员在规定时间内完成病历复制，并对复制品进行审核、盖章。

4.病历复制要求

（1）病历复制应使用医疗机构指定的设备和方法，确保复制品的质量。

（2）病历复制品应清晰可辨，内容完整，不得有遗漏、涂改等现象。

（3）病历复制品应加盖医疗机构公章或病案专用章，以示证明。

5.病历复制的监督与检查

（1）医疗机构应加强对病历复制过程的监督与检查，确保合规性。

（2）定期对病历复制记录进行审查，发现问题及时处理。

（3）对违反病历复制规定的行为，依法依规追究责任。

6.病历复制的收费

（1）病历复制收费标准应遵循国家相关规定，合理收费。

（2）医疗机构应向申请人明确告知复制费用，确保收费透明。

（3）病历复制品交付给申请人时，应出具收费凭证。

七、病历的封存和启封

1.病历封存原则

（1）病历封存应遵循公正、公开、保护患者隐私的原则。

（2）病历封存主要用于医疗纠纷、法律诉讼等特殊情况。

（3）病历封存应确保病历资料的完整性、真实性和不可篡改性。

2.病历封存流程

（1）申请：当发生医疗纠纷或其他需要封存病历的情况时，相关人员应向医疗机构提出书面封存申请。

（2）审批：医疗机构负责人审批封存申请，同意后通知病案室进行封存操作。

（3）封存：病案室工作人员在封存病历时，应在病历袋或病历盒上贴上封条，并注明封存日期、原因等信息。

3.病历启封条件

（1）封存病历在封存期限内，无特殊情况不得启封。

（2）封存病历在以下情况下可以启封：医疗纠纷解决、法律诉讼结束、患者或法定代理人申请查阅等。

（3）启封病历应经医疗机构负责人审批，并做好启封记录。

4.病历启封流程

（1）申请：启封病历需提交书面申请，说明启封原因、目的和范围。

（2）审批：医疗机构负责人审批启封申请，同意后通知病案室进行操作。

（3）启封：病案室工作人员在规定时间内进行启封，并记录启封过程。

八、病历质量管理

1.病历质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循科学、规范、持续改进的原则。

（2）病历质量管理旨在提高医疗质量，保障患者安全。

2.病历质量管理措施

（1）制定病历质量标准和评价体系，对病历进行全面、细致的评价。

（2）定期开展病历质量检查，发现问题及时反馈给相关医务人员，督促整改。

（3）加强对医务人员的培训，提高病历书写质量和病历管理意识。

3.病历质量管理监督与改进

（1）医疗机构应设立病历质量管理小组，负责病历质量的