护理系2001级外科护理学-多媒体教学课件

课题：胆道疾病病人的护理教学目的与要求：1、了解胆道系统的解剖、生理功能。2、熟悉胆道疾病的特殊检查及护理。3、熟悉胆道感染与胆石症的临床类型及其临床特点。4、掌握胆道疾病病人的护理。5、熟练掌握T管引流的目的及护理。【胆道系统的解剖】胆道系统包括肝内和肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌。胆道可分为肝内和肝外两大系统。（一）肝内胆管（二）肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。1、左右肝管和肝总管2、胆总管长约7～9cm直径0.6～0.8cm。3、胆囊

【胆道系统的生理功能】胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。（一）胆汁的生成、分泌和代谢1、胆汁的生成和成分肝细胞、胆管每日分泌胆汁约为800～1200ml。2、胆汁的生理功能包括：①乳化脂肪②协助脂溶性维生素的吸收③抑制肠内致病菌生长和内毒素生成。④刺激小肠和结肠蠕动。⑤中和胃酸3、胆汁分泌的调节4、胆汁的代谢（二）胆囊的生理功能1、浓缩和储存胆汁2、排出胆汁3、分泌功能（5）内镜逆行胰胆管造影(ERCP)1）目的诊断胆管及胰腺疾病，取活体组织、收集十二指肠液、胆汁和胰液作理化及细胞学检查、取除胆道结石。2）适应证3）病人准备4）注意事项（6）术中及术后胆管造影：1）目的检查胆管有无残余结石、狭窄、异物，了解胆总管下端或胆肠吻合口通畅与否。2）适应证3）病人准备4）操作及配合5）注意事项（7）电子计算机体层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）：主要用于B超诊断不清，疑有肿瘤的病人。（二）其他检查纤维胆道镜检查，用于协助诊断和治疗胆道结石，了解胆道有无狭窄、畸形、肿瘤、蛔虫等。1、术中胆道镜①术前胆道疾病诊断不明。②术中发现与术前诊断不符③胆囊造瘘取石术后及腹腔镜取石术后。2、术后胆囊镜，适用于：①胆道术后疑有残余结石、胆道蛔虫、狭窄、肿瘤等；②胆道出血。胆石病和胆道感染胆石病（cholelithiasis）指发生在胆囊和胆管的结石。发病率达10%左右。女性发病高于男性。【病因】（一）胆道感染（二）代谢异常【结石的部位及类型】（一）胆固醇结石（二）胆色素结石（三）混合性结石胆囊结石及急性胆囊炎胆囊结石常与急性胆囊炎并存【病因和病理】胆囊结石病人的胆汁中可能存在促成核因子，分泌大量的粘液糖蛋白，促使成核和结石形成。胆囊收缩功能减低，胆囊内胆汁淤滞也利于结石形成。急性胆囊炎的致病因素主要包括：①胆囊管梗阻②致病菌入侵③创伤、化学性刺激。根据胆囊内结石嵌顿与否，感染的严重程度，可有不同的病理变化。（一）胆囊积液（二）急性单纯性胆囊炎（三）化脓性胆囊炎（四）急性坏疽性胆囊炎（五）胆囊穿孔【临床表现和诊断】可因结石的大小、部位、性质、有无梗阻、感染等而不同。仅在体检、手术时发现的结石，称为静止性胆囊结石。单纯性胆囊结石、无梗阻和感染时，常无临床症状或仅有轻微的消化系统症状。当胆结石嵌顿时，可出现下列症状和体征。（一）腹痛右上腹部突发剧烈绞痛。疼痛为阵发性，可向右肩胛部或背部放射，伴有恶心、呕吐和发热。墨菲征（Murphy）阳性。（二）消化道症状（三）Mirixxi综合征（四）中毒症状【处理原则】（一）手术治疗1、胆囊切除术2、胆囊造口术（二）非手术治疗三、慢性胆囊炎慢性胆囊炎（chroniccholecystitis）大多数继发于急性胆囊炎。约70%～95%合并胆囊结石【临床表现】常不典型，多数现人有典型胆绞痛史，表现为腹胀不适、厌食油腻、嗳气等消化不良症状及右上腹和肩背部隐痛。体检时右上腹轻压痛。【处理原则】（一）症状明显且伴结石者行胆囊切除术。传统胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术（LC）（二）病状轻且无结石者可先非手术治疗。（三）对年老体弱不能耐受手术者，可采用非手术疗法。四、胆管结石及急性胆管炎胆管结石（choledocholithiasis）根据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石。在胆管内形成的结石，称为原发性胆管结石，胆管内结石来自于胆囊者，称为继发性胆管结石。根据结石所在部位，分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。【分类和病理】（一）肝外胆管结石1、胆管梗阻2、继发性感染3、肝细胞损害4、胆源性胰腺炎（二）肝内胆管结石【临床表现】病人常伴非特异性消化道症状，当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：即腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联症。（一）腹痛（二）寒战、高热（三）黄疸（四）单纯性肝内胆管结石【处理原则】（一）手术治疗常用手术方法：①胆总管探查或切开取石、T管引流术。②胆总管空肠Roux-en-Y吻合术③Oddird括约肌成形术：④经内镜Oddi括约肌切开取石术。（二）非手术治疗1、一般治疗2、取石、溶石3、中西医结合疗法五、急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(acuteobstructivesuppurativecholangiti,AOSC)是在胆管梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染，亦称急性重症型胆管炎（acutecholangitisoftype,ACST）。【病因】常见原因是胆道结石，其次为蛔虫、胆管狭窄或胆管、壶腹部的肿瘤等。【临床表现】病人多有胆道疾病史或胆道手术史。起病急骤，病程进展快，并发症凶险。具有一般胆道感染的Charcot三联症外，还有血压降低、中枢神经受抑制的表现，故常称为Reynolds五联征。【处理原则】紧急手术抢救病人生命。迅速解除胆道梗阻并置管引流，达到有效减压和减轻感染的目的。准备手术的同时，必须①全身支持治疗②联合使用足量、有效的抗生素、控制感染。胆道蛔虫病胆道蛔虫病（biliaryascariasis）指肠道蛔虫上行钻入胆道后引起的一系列临床症状。多见于儿童和青少年。农村的发病率高于城市。【病因和病理】【临床表现】

病人突发腹部剑突下钻顶样剧烈疼痛，疼痛可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐、呕吐物中有时可见蛔虫。若继发胆道系统感染，可出现急性胆囊炎，胆管炎、胰腺炎、肝脓肿的相应症状和体征。【处理原则】

以非手术治疗为主。（一）非手术治疗解痉止痛、利胆驱虫、控制感染。（二）手术治疗为胆总管探查取虫及T管引流术。护理【护理评估】（一）术前评估1、健康史（1）一般资料（2）既往史（3）家庭史2、身体状况（1）局部（2）全身（3）辅助检查3、心理和社会支持状况（1）认知程度（2）心理承受能力（3）社会支持系统（二）术后评估1、手术情况2、身体状况3、心理和认知状况【护理诊断/问题】（一）疼痛（二）体温过高（三）体液不足（四）营养失调、低于机体需要量（五）皮肤完整性受损（六）焦虑/恐惧（七）潜在并发症【预期目标】（一）疼痛减轻（二）体温恢复正常（三）病人体液维持在正常范围（四）营养状况得到改善。（五）皮肤粘膜无破损和感染。（六）情绪稳定，自述焦虑减轻。（七）并发症得到及时发现和处理或无并发症发生。【护理措施】（一）术前护理1、病情观察2、缓解疼痛先用非药物缓解疼痛的方法止痛，必要时遵医嘱应用镇痛药物，卧床休息，采取舒适卧位。3、改善和维持营养状态入院后即准备手术者，禁食。非手术治疗根据病情再决定饮食种类4、并发症的预防。（1）拟行胆肠吻合术者，术前3日口服卡那霉素，甲硝唑等，术前1日晚行清洁灌肠。（2）肌注维生素K110mg，每日2次。5、心理护理（二）术后护理1、病情观察（1）生命体征（2）观察、记录有无出血和胆汁渗出（3）黄疸程度、消退情况2、T管引流的护理目的：①引流胆汁；②引流残余结石；③支撑胆道（1）妥善固定；（2）保持有效引流：（3）观察并记录引流液的颜色、量和性状。（4）预防感染：严格无菌操作。（5）拔管：一般在术后2周，病人无腹痛、发热，黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常，胆汁引流量减少至200ml，清亮，胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物、胆道通畅