急性肺栓塞诊断与治疗指南

2008ESC急性肺栓塞诊治指南急性肺栓塞美国公认三大致死性心血管疾病之一0

发病率静脉血栓栓塞症(VTE):肺栓塞(PTE)

和深静脉血栓形成(DVT)的组合住院患者PTE

美国1979-1999年—0.4%

PTE

急性病死率为7-11%最新研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。急性肺栓塞1美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过

90万；0其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括

37.64万例DVT和23.71万例PTE;1在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%

的患者得到及时与正确的诊断和治疗.急性肺栓塞1症状体征无特异性1医师的对此病的意识性不强1缺乏规范化的诊疗流程1缺乏必要的诊疗设施临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时，以及治

疗，特别是溶栓和抗凝治疗不规范等问题◆基本概念◆易患因素◆诊断策略◆溶栓指征◆如何抗凝◆抗凝多长时间◆腔静脉滤器植入指征2008ESC指南European

Heart

J,2008,

29:2276-2315ESC2008急性肺栓塞指南与2000指南区别◆新版指南更实用，临床可操作性强。◆取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同危

险患者采取相应治疗策略。◆诊断策略更加清晰。EurHeartJ,2000,21:1301-1336EurHeartJ,2008,29,2276-2315基本概念◆肺栓塞(pulmonary

embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系

统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓

塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。◆肺血栓栓塞症(pulmonary

thromboembolism,PTE):是指来源

于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临

床和病理生理综合征。◆肺动脉血栓形成(pulmonary

thrombosis)指肺动脉病变基础上

(如肺血管炎、白塞氏病等)原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念◆深静脉血栓形成(deep

venousthrombosis,DVT):

纤维蛋白、血小板、红细胞

等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块(血栓)。◆静脉血栓栓塞症(venous

thrombolism,VTE):

PTE

和DVT

是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.静脉栓塞疾病：3种临床类型基本概念◆肺梗死(pulmonary

infarction,PI):是指肺栓塞发生后

引起肺组织出血或坏死。◆肺栓塞后发生肺梗死者不到10%。◆肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重

血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管

之间交通、肺泡氧弥散。◆肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞

一般不引起肺梗死。◆既往有心肺疾病者易发生肺梗死。易患因素

患者相关环境相关强易患因素(OR>1o)易患因素

患者相关中等易患因素(ORz-9)环境相关骨折(髋部或腿)膝关节镜手术√髋或膝关节置换中心静脉置管√普外科大手术化疗√大创伤慢性心衰或呼衰脊髓损伤激素替代治疗弱易患因素

(OR<2)恶性肿瘤卧床>3天口服避孕药治疗久坐不动中风发作(如长途车或空中旅行)怀孕/产后年龄增长既往下肢静脉血栓

√腹腔镜手术血栓形成倾向(如胆囊切除术)肥胖怀孕/产前静脉曲张静脉血栓栓塞易患因素2000年ESC急性肺栓塞临床分型◆大面积肺栓塞(massive

PTE):临床上以休克和低血压

为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg

或较基础值下降幅度>40mmHg,

持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。◆非大面积肺栓塞(non-massive

PTE):不符合以上大面

积肺栓塞标准的肺栓塞。◆次大面积肺栓塞(submassive

PTE):非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：◆急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分

布和血栓量的多少不呈平行关系。◆急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期(住院

或发病后30天)死亡危险程度密切相关。2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标休克低血压a超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现

螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大

心脏肌钙蛋白T或I阳性临床特征右心室功能不全心肌损伤标志物a:

低血压定义：收缩压<9omm

Hg或血压降低>40

mmHg达15分钟以上，除

外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标

推荐治疗

临床表现

右心室功能不全心肌损伤(休克或低血压)高危(>15%)十

aa溶栓或栓子切除术中危

非(3%-15%)高住院治疗——十十十—危低危十(<1%)或院外雌现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心早期出院肌损伤情况。可疑高危急性肺栓塞患者(伴低血压或休克)是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否超声心动图右心负荷增强CT检

查增

加阴

性具备增强CT检查条件

且病情稳定不增加阳

性按肺栓塞治疗

寻找其他病因除断策略1寻找其他病因缺乏其他检查或病情不稳定考虑溶栓或血栓切是低度或中度可能

高度可能D-

二聚体

增强CT阴性无肺栓塞阳性有肺栓塞不治疗治疗增强CT不治疗可疑非高危急性肺栓塞患者(不伴低血压或休克)评估肺栓塞临床可能性(

根据临床经验或评分规则)或进一步寻找其他原因无肺栓塞

有肺栓塞不治疗

治疗Revised

Geneva

score64Variable……………PointsWells

score65VariablePointsPredisposing

factorsPredisposing

factorsAge

>65

years+1PreviousDVT

orPE+3PreviousDVT

orPE+1.5Surgeryorfracturewithin

1

month+2Recentsurgeryor

immobilzation+1.5Activemalignancy+2Cancer+1……SymptomsSymptomsUnilateral

lower

limbpain+3Haemoptysis+2Haemoptysis+1Clinical

signs……Cinical

signs…HeartrateHeartrate75-94beats/min+3>100

beats/min+1.5≥95

beats/min+5Painon

lower

limb

deepvein

atpalpation

and

unilateral

oedema+4Clinical

signsof

DVT+3Cinical

judgementAlternative

dagnosis

less

lkely

than

PE+3Clinical

probabilityTotalClinical

probability

(3

levels)TotalLow0-3Low0-1Intermediate4-10Intemediate2-6High≥11High≥7Clinical

probability

(2

levels)PEunlikelyPE

likely0-4>4Table7

ClinicalpredictionrulesforPE:theWellsscoreand

the

revised

Geneva

scoreTable

12Routinelyavailable

clinical

predictors

of30-dayallcausemortality

inpatientswith

acutePEVariableAgeMale

sexCancerHeart

faiureChronic

lung

dseaseHeart

rate

>110/minSystoicboodpressure<100mmHg

Respintory

rate

≥30/minBody

temperature<36℃Disorentation,lethargy,stupor,coma

SaO₂

<90%Points1/year

10301010203020206020预后评估Risk

categories

(30-day

all-causemortality,%):class

I,<65points(0%);class

I,66-85

points

(1%);class

III,86-105

points

(3.1%);class

IV,106-125points(10.4%);

class

V,

>125points

(24.4%).Low

risk

classes

I

and

II

(0-1%).√血管活性药物血管收缩剂：多巴酚丁胺、多巴胺或肾上腺素血管扩张剂：全身应用、吸入前列环素、内皮素拮抗剂1

改善血流动力学和呼吸支持√液体扩容：可能加重右心功能不全治疗1

维持氧合机械通气中问题：胸腔正压一右心功能小潮气量通气(<6ml/kg)

慎

重

使

用PEEP2008年溶栓建议◆心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌

证，溶栓治疗是一线治疗。◆高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。◆导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。◆对非高危(中危、低危)患者不推荐常规溶栓治疗。◆对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。◆低危患者不推荐溶栓治疗。溶栓治疗时间窗◆溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，

症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，

疗效越好。短期效果rtPA

100mg,2小时静点：血管阻塞减轻12%,肺动脉压降低30%,心脏指数升高15%。溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量1omin,

继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时我国尿激酶治疗用法为：UK

20000

IU/kg/2h静脉滴注。rt-PA:1oomg

静点2小时或0.6mg/Kg静点15分钟(最大剂量绝对禁忌证◆任何时间出血性或不明原因的

脑卒中◆

6个月内缺血性脑卒中◆

中枢神经系统损伤或肿瘤◆3周内大创伤、外科手术、头

部损伤◆

近一月内胃肠道出血◆

已知的活动性出血心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞相对禁忌证◆

6个月内短暂性脑缺血发作◆

口服抗凝药◆

妊娠或分娩1周内◆不能压迫的血管穿刺◆

创伤性心肺复苏◆

难治性高血压(收缩压>18o

mmHg)◆晚期肝病◆感染性心内膜炎◆

活动性消化性溃疡急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证患者，无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。抗凝治疗◆急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及

再发栓塞事件。◆急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致

死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。抗凝治疗◆怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始

抗凝治疗。◆高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。◆中

、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。◆常用的抗凝药物◆非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素◆口服抗凝药：华法林、利伐沙班(近期上市)。◆阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。抗凝治疗◆普通肝素应用指征◆血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者(因为目前一些比较普通肝

素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者)。◆肾功能不全患者(因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代

谢

)

。◆高出血风险患者(因普通肝素抗凝作用可迅速被中和)。◆对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。◆磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果，且无需

监测。抗凝治疗常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg(一般3000—5000U),继之700～1000U/h或

18U/kg/h

维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝

血活酶时间

(APTT),APTT

至少要大于对照值的1.5倍(

通常是1.5倍～2.0倍)。随后18IU/(kg.h)

维持80IU/kg

静脉推入，然后

增加4IU/(kg.h)40IU/kg

静脉推入，然后

增加2IU/(kg.h)维持原剂量将维持量减少2IU/(kg.h)停药1h,

随后减量3IU/(kg.h)

继续给药根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”

方

案APTT

肝素剂量的调节秒控制倍数首剂负荷量80IU/kg,<35

<1.236~45

1.2~1.546~70

1.5~2.371~90

2.3~3.0>90

>3.0低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物