202X年肺栓塞诊治指南

■

肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原

因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、

脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。■肺血栓栓塞(PTE)是指来自(lá

zì)静脉系统或右心的血栓阻塞

肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为

其主要临床病理生理特征。■PTE

是最常见PE。■可导肺心病、■

1

5

%

发生梗死■

深静脉血栓形成(DVT)第二页，共二十五页。流行病学(iú

xíng

bìng

xué)■西方：0.5‰□中国：少见病，原因：诊断(zhěnduàn)手段第三页，共二十五页。高

危

人

群

：1重大手术后。(搭桥)2下肢和盆创伤(chuāngshāng)或手术后。(骨折、)

3深静脉栓塞史或深静脉炎。(原发、置管)

4下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。5长期卧床不起。6妊娠和产后。7其它：>60岁、肥胖、血液高凝状态，肿

瘤、口服避孕药物等。,共

五页■50~90%来源于下肢深静脉■多部位多见■栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，

肺心病■神经体液因素导致支气管痉挛、通气(tongq)异常、肺不张、胸腔积液、肺动脉高压病理bg与病理生理临

床

症

状f

症状多样性和非特异性。常见症状有：1、呼吸困难；52、胸痛；6

3、晕厥；4、

烦躁.5、咯血(

kxxo);6、咳嗽；心悸第六页，共二十五页体征：□一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征；口二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音(ziyn);三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大伴压痛；肝颈回流征(+)等。□

三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀(比对侧>1cm

以上，髌骨上15cmlo¹下10cm)局部压痛及皮温升高。第七页，共二十五页。辅助检查：

血气分析，D

二聚体强阳性(>500mg

/I);PaO₂

下降降。二

、X

光胸片：典型的改变(gǎibiàn)是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻

塞远端局限性肺纹理减少等、小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压

而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。第八页，共二十五页。■三、心电图检查：急性(jixing)肺栓塞的典型EKG改变是QRS

电轴右偏、肺型P波，SI,QIIITIII

型(即I

导联s波加深，IⅢ

导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊

断。第九页，共二十五页。四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动

脉主干及其左右分支有无阻塞；五

、快速螺旋(Nuouán)CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；■六、核磁共振(MRI):可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。,共二十五页。■七、放射性核素肺通气/灌注(guànzhù)(V/Q)扫描：目前常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改

变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按

叶段分布的V/Q

不匹配)。对亚段以上的病变

的阳性率>95%。

V/Q

显像的表现可分为

(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈典型缺损(V/Q

不匹配);

(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。(3)基本排除肺栓塞：灌注显像正常。第十一页，共二十五页。■八、肺动脉造影(CPA):CPA

是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定创伤性。1、临床症状高度可疑PE,肺通气，灌注扫

描不能确诊。又不能排除PE者；2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。■九、下肢深静脉检查：1、血管超声多普勒检查2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓(xueshuān)形成。第十二页，共二十五页。一

、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现

者应疑为PE□

1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和

紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。□

2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血(kǎxě)等肺梗塞三

联征。3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过

抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。二、对可疑的病人作进一步检查(如上述)。如经薄层螺旋CT或超高速薄层CT

增强扫描，或ECT(肺通气/灌注扫描),-不能确诊或排涂

PE者，应争取进一步做肺动脉造影。

三、需要(xuyao)与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。第十四页，共二十五页。鉴别o

诊断一、冠心病

二、肺炎三、原发性肺动脉高压

四

、主动脉夹层(jiaceng)五、胸腔积液

六、晕厥七、休克第十五页，共二十五页。临床mung)分型■一、急性oxm)肺血栓栓塞症■1、大面积PTE:休克、低血压

■2、非大面积PTE:■二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压

■1、肺动脉高压■2、肺心病第十六页，共二十五页。急性o

肺栓塞的治疗■一、急救措施1.一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2周，剧烈胸

痛者给止痛剂、镇静剂。

2.纠正(jiūzhèng)急性右心衰竭(多巴胺等)3.

防治休克。4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。第十七页，共二十五页。■二、溶栓治疗■1、溶栓指征：大面积PTE

在2周内■2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血■3、相对禁忌：手术、分娩、活检(huo

jǎn)、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。第十八页，共二十五页。主要的并发症是出血，发生率约为18-27%。

因此应该注意(1)在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保

留针头。(2)要监测血小板，D-

二聚休，凝血酶原时间(PT),全血凝固时间(ACT),

活化的部分疑血活酶时间APT。(3)如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白(xiānwédanb)或输新鲜全血。第十九页，共二十五页。4、溶栓并发症及注意事项：原■5、常用溶栓药物及抗凝药物：(1)溶栓药物与用法：①

尿激酶(Urokinase)

用

法

2

万u/kg

溶

于时内滴完。②

链激酶：25万IU,30min;

后10万IU/h,连

续24h。rt—PA成人用50~100

mg溶于0、9%CN.S100ml

或

5

%GSI00ml中，2小时内

滴完。同

时(tóngshi)应用肝素。0.9%N.S100ml或5%GS100ml申，2小第二十页，共二十五页。■三、抗凝治疗：

溶栓结束后，2~4小时测

APT,当其恢复至正常对照值的2倍时，给

予抗凝治疗。■

常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化(uonua)的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用5—10天。■第二十一页，共二十五页。使用(shivong)肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法林3-5mg,qd.

按

照INR,PT

的测

定结果调整华法林用量，使PT较正常对照延

长1.5—2.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6个月。

并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长。12m

或终生。第二十二页，共二十五页。■四、肺动脉血栓摘除术：内科(neike)无效、致

命、溶栓抗凝禁忌■五、导管碎解、抽吸■六、滤器第二十三页，共二十五页。■危险因素mgu)病人：■弹力袜■药物预防yùfáng第二十四页，共二十五页。肺血栓栓塞症。3深静脉栓塞史或深静脉炎。病理与病