【保留自主呼吸非插管全麻在胸科手术麻醉中的应用综述2500字】

保留自主呼吸非插管全麻在胸科手术麻醉中的应用综述最早于2004年，Pompeo等就胸段硬膜外麻醉下行胸腔镜手术可行性及效果进行了报道，结果证实胸段硬膜外麻醉下保留自主呼吸用于VATS中是安全可行的ADDINNE.Ref.{1C17B9AF-3692-46F3-A727-76FF1507B5EE}[28]。随后，国内外众多学者开始致力于探索非插管麻醉用于VATS中的可行性及效果。早期台湾学者报道了在非插管麻醉胸腔镜手术中积累的丰富经验，证明非插管式VATS在技术上具有可行性，且具有一定的安全性，在治疗肺部疾病时，它可以成为一种有效替代双腔气管插管全麻的麻醉方法ADDINNE.Ref.{BD0894FF-3A44-4D66-B7B9-0263303F4B40}[29]。在手术类型方面，Ambrogi等证实当采用喉罩保留自主呼吸麻醉时，进行胸腔镜肺楔形切除术具有一定安全性，且相较清醒硬膜外麻醉没有咳嗽、疼痛或惊恐状况发作ADDINNE.Ref.{DCB59B2C-203E-4AFC-BFFA-0C45F9494CD6}[30]。随后，Liu等证实了保留自主呼吸非插管麻醉用于肺癌根治术的可行性及安全性ADDINNE.Ref.{2276330A-7580-4E38-AC4A-E6BFD35D07BD}[31]。Liang等将非插管式麻醉用于气管/隆突重建这类复杂的气道手术，认为在筛选患者的基础上，保留自主呼吸非插管式麻醉是一种可替代双腔气管插管全麻的方法ADDINNE.Ref.{777813BF-F8AF-4168-9546-9DD1AF2C305D}[32]。在麻醉方式选择方面，胸段硬膜外阻滞联合静脉镇静镇痛是早期保留自主呼吸非气管插管麻醉的主要方式，随着区域阻滞技术的发展，逐渐发展了胸椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞等技术。付凯文等研究发现保留自主呼吸喉罩全麻复合超声引导下胸椎旁神经阻滞可安全用于胸腔镜肺大疱切除术，且可加快患者术后康复ADDINNE.Ref.{4BF22BF3-DDA4-4BAA-B608-06F8C999FD2D}[3]。虽然，胸椎旁神经阻滞仅阻滞手术侧躯体，对机体影响小，但是其气胸发生率较高。Huang等研究发现，采用肋间神经阻滞或胸段硬膜外阻滞联合静脉镇静镇痛在保留自主呼吸非插管麻醉胸腔镜肺叶切除术中是安全可行的ADDINNE.Ref.{8CBFDF18-9B7A-45C6-9B80-276B83A292CB}[33]。在众多麻醉选择中，胸段硬膜外阻滞镇痛完善，也是最为成熟可靠的一种技术，因此，胸段硬膜外阻滞联合静脉镇静镇痛在保留自主呼吸非插管胸腔镜手术中应用最为广泛。何建行等在T7-8或T8-9脊髓节段进行胸段硬膜外阻滞，硬膜外腔给予0.5%的罗哌卡因6ml，使麻醉平面达到T2-T10之间，术中采用喉罩或者面罩进行通气，同时采用瑞芬太尼和丙泊酚辅助静脉麻醉，完成了胸腔镜肺大疱切除、肺楔形切除术及肺叶切除术ADDINNE.Ref.{06BBA656-E0FE-4BDB-A72F-2DD0869778DB}[34]。非插管VATS中，维持适宜的自主呼吸功能至关重要。在气道管理方面，可以选择面罩通气、喉罩通气以及经鼻高流量氧疗。在早期的文献报道中ADDINNE.Ref.{4CDBEDB8-C9AA-464F-88FD-BF851C78D687}[35]，面罩通气可以使血氧饱和度保持在90%以上，虽然与插管组对比，面罩通气组在最低脉搏血氧饱和度（SaturationofPulseOximetr，SpO2）最高呼气末二氧化碳分压（EndtidalCO2PartialPressure，ETCO2）无显著差异，但是术中低氧血症仍是令人担忧的问题。2012年，AmbrogiADDINNE.Ref.{73F26872-4136-4D5F-87B8-6417C5A671CC}[36]首次报道了保留自主呼吸喉罩全麻下行VATS的初步经验。随后又报道了保留自主呼吸喉罩全麻用于胸腔镜肺结节切除术中的安全性及有效性ADDINNE.Ref.{DB49D727-E798-493B-8738-B18653CD6CA3}[30]，其优点在于术中可以使用吸入麻醉剂进行维持，更重要的是增加了气道控制的安全性，必要时可以行正压通气。除此之外，Wang等发现经鼻高流量氧疗有效的增加了保留自主呼吸非插管麻醉单肺呼吸期间和麻醉后的氧储备，但是，对于CO2潴留，没有明显益处，作者认为在保留自主呼吸非插管VATS中加入经鼻高流量氧疗，会更安全ADDINNE.Ref.{6CF9AA2A-71F0-4C85-9BAE-25B8F2AFADE2}[37]。保留自主呼吸非插管麻醉在VATS中的优势是明确的，因无需插管，降低了呼吸道黏膜损伤、支气管痉挛和咽喉痛等危害的发生率。术中保留自主呼吸，避免了VILI的发生。因无需使用肌松剂，避免了肌肉松弛剂引起的过敏反应和残留反应，维持了神经肌肉生理功能。早期的研究显示ADDINNE.Ref.{A5BD6855-E0E6-46F0-8458-F83C82E4D84B}[28]，保留自主呼吸非插管麻醉组较插管组在麻醉满意度、术后护理及住院天数方面具有优势，非插管组术后进食时间、抗生素应用时间缩短，炎症因子水平降低ADDINNE.Ref.{D9A7A097-2E49-4B73-91B6-090FEB68FA3D}[34]。在一项治疗恶性胸腔积液的病例对照研究中显示ADDINNE.Ref.{E6A23078-9530-4FB7-A5E7-06F142D0D5FA}[38]，保留自主呼吸非插管麻醉较插管组可以明显改善患者早期生活质量，以及更少的住院天数和住院费用。多位学者进行Meta分析证实ADDINNE.Ref.{DC2AE594-4606-47FD-83B8-E0612EFA6D65}[39,40]，保留自主呼吸非插管VATS的患者术后住院时间更短，住院费用更少及术后并发症发生率更低，在保留自主呼吸非插管麻醉VATS的现有研究中尚未观察到患者在围术期死亡的病例。机遇和挑战共存，在保留自主呼吸非插管麻醉VATS中，依然存在一些问题，包括低氧血症、高碳酸血症、纵膈摆动及术中呛咳等问题。在保留自主呼吸非插管胸腔镜手术中，术中低氧血症通常发生在手术侧肺完全塌陷后。一方面原因是打开患侧胸腔后，手术侧肺完全塌陷，通气血流比例失调，肺内分流增加，从而影响术中氧合；另一方面是术中辅助静脉镇静镇痛药物对呼吸的抑制作用，尤其是瑞芬太尼和丙泊酚ADDINNE.Ref.{399AD699-17EB-44B8-8437-97322A18DE9F}[41]。在一项大样本的临床观察中ADDINNE.Ref.{3BD96204-040C-40A9-A63A-9688B0A16FB7}[42]，446例肺或胸膜疾病患者接受保留自主呼吸非插管胸腔镜手术治疗，通过胸段硬膜外阻滞或肋间神经阻滞实现区域麻醉，术中使用丙泊酚持续输注进行镇静，观察到有2例患者出现持续性低氧血症。大多数保留自主呼吸非插管麻醉下接受胸腔镜手术的患者，SpO2可以维持在相对较高的水平。当SpO2低于90%时，可调整吸氧浓度或者采用人工辅助通气进行改善。在保留自主呼吸非插管麻醉胸腔镜手术中由于肺换气不足及CO2部分重吸收，常导致CO2潴留，进而逐渐发展为高碳酸血症，这种变化是短暂的，在手术结束以后短时间内可以很快恢复。研究显示，机体可以耐受一定程度的高碳酸血症并且适当的高碳酸血症可以有效抑制单肺通气后的炎症反应ADDINNE.Ref.{A907042B-F4F4-415D-9777-90F0547F838A}[43]。在大多数临床试验中ADDINNE.Ref.{4C0CBA60-9969-4B1D-AE6C-31F460A1BFF9}[44]，观察到在保留自主呼吸非插管麻醉VATS中，术中PaCO2较术前明显升高，且随着双肺通气恢复，PaCO2逐渐降低至术前水平。轻到中度的高碳酸血症可以通过刺激呼吸动力进而增加呼吸频率，而静脉麻醉药的使用，如阿片类药物或镇静剂，可能会恶化通气，CO2进一步潴留，甚至危及氧合。在保留自主呼吸非插管麻醉VATS中，由于术侧胸膜腔与大气压相通，而对侧肺胸膜腔压力和肺内压处于增高或降低的不断交替变化中，这种压力差使得纵膈随呼吸相的变动来回摆动，在吸气时纵膈移向对侧，呼气时纵膈移向术侧，称为“纵膈摆动”，明显的纵膈摆动可能导致血流动力学波动及影响手术操作。既往研究推荐，在保留自主呼吸非插管麻醉VATS中，自主呼吸理想潮气量为3-4ml/kg，呼吸频率为20-25次/分ADDINNE.Ref.{FC9A22FB-4EF2-4D45-87D8-CC890C3EB3CB}[45]，术中在维持BIS值在40-60的情况下，可以适当调节瑞芬太尼和丙泊酚的输注速率来改变自主呼吸的潮气量和呼吸频率，多可减轻纵膈摆动ADDINNE.Ref.{8C72D447-6806-4B7A-9C45-AB2A5CB17D29}[46]。咳嗽受体主要分布于支气管粘膜后壁、气管及咽部，经迷走神经传入延髓，触发咳嗽反射，术中一旦出现剧烈咳嗽，将影响手术进程。有文献显示ADDINNE.Ref.{2D41BB62-A9FE-