诊断性神经阻滞

诊断性神经阻滞神经阻滞已广泛应用于疼痛治疗，成了疼痛科治疗方法的主体，并且在许多病例中有利于疼痛的正确诊断或预后的判定，尤其适用于那些以定形性诊断方法难以做出诊断的疼痛。诊断性神经阻滞的理论基础进行诊断性神经阻滞的前提是对所有适应于进行神经阻滞的患者，进行诊断上所必要的详细病例记录、查体、临床病理检查、放射学检查，若能做心理学评价和MMPI则更好。用上述的方法也难以确定疼痛原因时，可考虑进行诊断性神经阻滞。差异性硬膜外/蛛网膜下腔阻滞则只适用于部分疼痛患者的诊断，例如下肢、上腹部、骨盆、腰部等局限部位的疼痛。其方法有单次蛛网膜下腔阻滞、连续蛛网膜下腔阻滞、连续硬膜外阻滞。连续法的优点是，不必将穿刺针留置于体内维持长久侧卧位。硬膜外阻滞较蛛网膜下腔阻滞效果出现得缓慢且其效果的结果不准。在施行此法时必须于急救准备齐全的情况下（监测、静脉开通、气道通畅器具等）进行。在选用单次蛛网膜下腔阻滞时，穿刺针须留在体内、维持侧卧位的情况下进行检查，为使患者不知道注入什么药物，注射器的样子、大小必须相同。在注入药物前、注射后5min，用针作感觉试验，用皮肤温度探针测温，并且用交感神经性电流反应来检查交感神经功能状态。蛛网膜下或硬膜外均在首次注入安慰剂（placebo），即对照剂。一般用0.9%生理盐水。如果依此获得止痛效果，则评价患者为“安慰剂反应者”，但这并不完全否认器质性病变，理由是器质性病变所致的疼痛患者中，约30％～35％具有安慰剂效果，当然安慰剂效应是一过性的。若获得长期止痛效果者，则属于心理性疼痛的可能性很大。其次用低浓度局部麻醉药进行疼痛部位交感神经阻滞，蛛网膜下腔阻滞选用0.25%普鲁卡因，硬膜外阻滞选用0.5%利多卡因。如果出现交感神经阻滞的体征，在感觉正常的情况下获止痛效果，则表示疼痛与交感神经有关，因而对交感神经阻滞起了反应。交感神经阻滞后若仍残留疼痛，则选用较高浓度局部麻醉药进行阻滞，蛛网膜下腔阻滞选用0.5%普鲁卡因，硬膜外阻滞选用1%利多卡因。用针刺皮确认感觉消失后疼痛消失，则可断定这是体神经源性疼痛，治疗可选用末梢神经阻滞。感觉神经阻滞也得不到止痛效果时，可再次注入高浓度局部麻醉药，蛛网膜下腔阻滞选用1%或更高浓度的普鲁卡因，硬膜外阻滞选用2%利多卡因，依次完全阻断运动神经。如果此法可获得止痛效果，则可认为这是躯体神经源性疼痛，宜选用末梢神经阻滞。如果躯体神经虽被完全阻滞也得不到止痛效果，则可认为疼痛原因位于比阻滞部位更高的中枢侧，此时则末梢神经阻滞、末梢部手术均为无效。用上述方法达不到止痛效果，常见于中枢神经障碍、大脑化、假病、心理性疼痛。差异性蛛网膜下腔/硬膜外阻滞的合并症有：头痛、腰痛、出（硬膜外血肿）、交感神经阻滞所致的血压下降。因此，在做此法前事先向患者交代为好。（二）诊断性神经阻滞的临床应用方法诊断性神经阻滞可用于任何部位的疼痛，即其应用范围较差异性蛛网膜下腔/硬膜外阻滞更广，特别是可以选择性只阻滞交感神经，又能预测以诊断神经阻滞可不可以达到永久性地阻断神经传导通路而获得止痛。选择疼痛起源最有可能的部位，如表1。例如，当与交感神经系有关的面部疼痛时，可用星状神经节止痛。若与体神经有关的三叉神经痛时，可选用板月神经节或三叉神经分支阻滞来止痛。首次的诊断性神经阻滞的药物为安慰剂0.9%生理盐水，若出现止痛效果也不能完全否认有器质性病变，但是有器质性病因的很多患者，其效果是短暂的，而用安慰剂阻滞后长期有效时，则可认为是心理性疼痛。用安慰剂获止痛效果后，下一步要作交感神经阻滞。例如，星状神经节阻滞能选择性地阻断支配头、颈、上肢的交感神经，而不能阻断体神经。在下诊断之前，首先确认疼痛部位的交感神经阻滞是否已成功，为此查看皮肤温度是否上升，交感神经电反应是否消失，还应确认感觉并未被阻滞。如果交感神经阻滞后获止痛效果，则应反复进行交感神经阻滞，依次改善疼痛达到治痛目的。若用交感神经阻滞达不到除痛时，可阻滞该疼痛部位的体神经。例如，用星状神经节阻滞不能消除手部疼痛，则可选用臂丛神经阻滞或相应的各部位末梢神经阻滞，如此做，在很多情况下疼痛会消失。选用体神经阻滞后疼痛消失时，则可反复进行该神经阻滞来治痛。应该指出，末梢神经包括着交感神经，因此为搞清引发疼痛的机制，应首选交感神经阻滞为好，然而某些病例的疼痛机制却很复杂，与交感神经和体神经均有关。如果