急性冠状动脉综合课件

急性冠状动脉综合急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合因易损或高危斑块破裂引起的一组心肌缺血的临床综合征ST段抬高的ACS

STEMIST段不抬高的ACS不稳定心绞痛(UP)NSTEMIACS急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合ACS分类的演变Q波非Q波透壁非透壁ST段抬高非ST段抬高80年代以前80-90年代90年代以后急性冠状动脉综合ACS的发病机制急性冠状动脉综合脂质斑块表面的纤维帽破裂易损斑块内皮下炎症管壁解剖改变血流速度血流涡流启动：斑块破裂急性冠状动脉综合薄纤维帽已破裂、血栓形成厚纤维帽富含平滑肌细胞稳定易损急性冠状动脉综合血小板聚集纤维蛋白组织因子巨噬细胞血流斑块破裂导致血栓形成急性冠状动脉综合滚动的盘状血小板滚动的球状血小板半球形血小板平铺的血小板牢固但可逆的黏附不可逆黏附盘状静止的血小板活化聚集的血小板急性冠状动脉综合斑块破裂血栓栓塞微血管阻塞斑块破裂与微血管阻塞急性冠状动脉综合STEMINSTEMI/UPCK-MB↑或Tn↑Tn↑或正常斑块破裂导致血栓形成急性冠状动脉综合ACS的诊断急性冠状动脉综合诊断治疗根据病史症状体格检查心电图心肌标志物是否ACS有无心肌坏死死亡的危险性溶栓/抗栓PCI药物急性冠状动脉综合ACS病史有无冠心病危险因素：高血压高胆固醇血症吸烟糖尿病家族史中有无早发冠心病急性冠状动脉综合主要症状胸痛：确定疼痛的程度、性质、位置、询问相关症状：有无恶心、呕吐、出汗、呼吸困难、ACS临床特点头晕、晕厥、心悸、疲劳持续时间、有无放射急性冠状动脉综合体格检查生命体征心动过缓常见于下壁MI前壁MI少见心动过缓或传导阻滞血压明显波动提示病情危重心音S1

和S2心音减弱-----心肌收缩力减弱S3

心音出现-----心力衰竭(15～20%AMI)新出现收缩期杂音-----乳头肌功能不良室间隔缺损急性冠状动脉综合心电图(ECG)12导联ECG是目前确定AMI的最好检查要求12导联ECG在接诊10分钟内完成ECG诊断AMI的敏感性较低50%AMI患者ECG有ST段抬高其他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置仅1～5%AMI患者ECG可完全正常急性冠状动脉综合ECG和AMI定位前间隔V1～3,甚至V4前

壁V1～4前侧壁V4～6,I,aVL侧

壁I,aVL下

壁II,III,aVF下侧壁II,III,aVF和V5～6正后壁V1、2R波>0.04s且R/S>1右

室II,III,aVF,rV4急性冠状动脉综合心肌酶系列检测比开始一次检测更敏感、准确对UA诊断意义不大(50%肌钙蛋白↑)CK-MB肌钙蛋白肌红蛋白急性冠状动脉综合STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、血清心肌坏死标记物浓度的动态演变急性冠状动脉综合UA的诊断相对稳定的AP，近2月逐渐加重近2月新出现的AP，日常轻度活动即引起近

2月静息状态下出现AP梗死后AP（AMI24小时~1月出现）急性冠状动脉综合NSTEMI的诊断典型缺血性胸痛＞60minECG仅有ST段压低或T波倒置心肌坏死的血清学特异标记物

CK-MB、cTNT、cTNI↑(>高限两倍)急性冠状动脉综合30%以上的AMI患者未被临床诊断部分患者症状不典型，未接受合理治疗无典型症状的MI患者预后差妇女和老年人通常症状不典型ACS诊断急性冠状动脉综合ACS的治疗ST段抬高的ACS急性冠状动脉综合ACS的处理对策胸痛中心的建立和绿色通道病人的筛选与鉴别、观察与评价诊断及危险分层ST段抬高的ACS避免形成Q波梗死溶栓、直接PCIST段不抬高的ACS避免变成ST断抬高的ACS抗栓、抗缺血、CAG及血运重建急性冠状动脉综合持久尽早微灌注远期预后决定心肌存活和远期预后因素急性冠状动脉综合溶栓治疗许多临床研究表明早期溶栓治疗是STEMI患者的标准治疗(＜75岁患者Ⅰ级，＞75岁患者Ⅱa级)所有的ST段抬高的患者在发病12小时内行溶栓治疗可使患者获益。早期-----心肌存活，时间就是心肌。晚期-----改善左室功能，降低患者的死亡率。急性冠状动脉综合溶栓治疗的风险获益比发病12小时内的患者，溶栓治疗有最大获益任何部位心梗、多少个导联ST段抬高，溶栓治疗都可使患者获益随着年龄的增大，溶栓治疗的相对获益减低，75岁以上患者行溶栓治疗对其生存率并无明显的改善，但危险性也无明显的增加急性冠状动脉综合颅内出血溶栓的时间限制12小时24小时溶栓药物的评价溶栓治疗局限性急性冠状动脉综合PCI治疗PTCA可获得更高的TIMI3级血流，在90%患者中获得成功，较溶栓有更低的血管再闭塞及心梗后心肌缺血的发生率早期PTCA及支架治疗可以有较高的血管再通率及较低的心梗后心肌缺血的发生率，再次PTCA的要求也较低，但死亡率并没有如预计的那样降低急性冠状动脉综合PCI治疗如果可能，对死亡危险性高的患者，或有严重左室功能不全伴休克体征、肺充血的患者早期行PCI/CABG。<75岁的患者，该治疗为首选。对于可行再灌注治疗但有溶栓治疗禁忌症的患者可行PCI治疗急性冠状动脉综合STEMI导管室、经验医生、1小时内可手术是否大面积MI小面积无禁忌溶栓禁忌直接PCI直接PCI或溶栓溶栓治疗转院行PCI急性冠状动脉综合溶栓无再通病情不稳定早期药物治疗造影小面积心梗大面积心梗晚期TIMI1级TIMI2级TIMI3级补救性PCI，GpⅡb/Ⅲa，CABG择期PCI急性冠状动脉综合基本和辅助治疗

吸氧、持续心电、血压监测；建立静脉通路、除颤仪床旁备用；卧位与活动控制、患者教育；充分镇痛；保持大便通畅；饮食少量多餐，清淡为主；辅助β受体阻滞剂(无禁忌症)ACE-I他汀急性冠状动脉综合非ST段抬高的ACS急性冠状动脉综合高危中危低危一般PCI术低分子量肝素或肝素阿司匹林、氯吡格雷GPIIb/IIIa抑制剂急性冠状动脉综合低危组初发劳力型劳力型无<1mm<0.1ug/L

恶化劳力型<20min

无静止发作含硝酸甘油有效NSTEMI/UA危险分层危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT

分类类型时间不良ST↓cTnI急性冠状动脉综合NSTEMI/UA危险分层危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT

分类类型时间不良ST↓cTnI中危组亚急性静息⊿静息心绞痛无≧1mm≧01ug/L

心绞痛<20min

梗死后心绞痛含硝酸甘油有效⊿近2月有静息心绞痛，就诊前48小时无发作急性冠状动脉综合NSTEMI/UA危险分层危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT

分类类型时间不良ST↓cTnI高危组急性静息*静息心绞痛有≧1mm≧01ug/L

心绞痛>20min

梗死后心绞痛

NSTEMI

硝酸甘油效果差或无效*近2月有心绞痛发作,48小时内发生≧1次静息心绞痛急性冠状动脉综合NSTEMI/UA的初期治疗措施一般同时需要抗血小板和抗凝血酶高危病人的治疗

GPIIb/IIIa抑制剂使用硝酸酯类钙通道阻滞剂适用于β受体阻滞剂禁忌或难治患者基本治疗和辅助治疗同STEMI急性冠状动脉综合急性冠状动脉综合β肾上腺素受体阻滞剂减少没有接受溶栓治疗患者梗塞的面积，减少室早和室颤的发生溶栓治病的患者，减少梗塞后心肌缺血和非致死性心肌梗死的发生在梗塞后短期即给予β受体阻滞剂的患者死亡率和非致死性心肌梗死的发生率均有较小但却很重要的下降急性冠状动脉综合硝酸甘油用于心肌梗死患者的胸痛和缺血初期治疗，右室梗塞除外对复发性心肌缺血的患者，最初24～48小时应用对高血压、充血性心力衰竭和广泛前壁梗塞的患者有效果。当这些