机械通气的几个问题探讨课件

机械通气的几个问题探讨机械通气中的几个问题探讨机械通气的几个问题探讨一、急性通气的目标和应用指征机械通气的几个问题探讨1、为治疗原发病争取时间，改善病人的预后；2、充分的通气和氧合；3、稳定的血流动力学状态；4、尽量减少和防止肺损伤。一、急性通气的目标机械通气的几个问题探讨一、急性通气的应用指征1、应用范围以通气泵衰竭为主的疾病：COPD、支气管哮喘、重症肌无力、格林-巴利综合征、胸廓畸形、药物中毒等所致中枢性呼衰等。(2)以换气功能障碍为主的疾病：ARDS、肺炎、间质性肺病、肺栓塞等。(3)需要强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。机械通气的几个问题探讨一、急性通气的应用指征1、应用范围禁忌证和相对禁忌证：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管食管瘘，缺血性心脏病及充血性心力衰竭。机械通气的几个问题探讨一、急性通气的应用指征2、机械通气时机(1)针对呼吸衰竭的一般治疗方法效果不明显，而病情有恶化趋势；(2)呼吸形式严重异常：呼吸频率35～40次/min或＜8次/min，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；(3)意识障碍；(4)PaO2＜50mmHg（1mmHg=0.133kPa），尤其是吸氧后仍＜50mmHg；(5)PaCO2进行性升高，pH动态下降。机械通气的几个问题探讨一、急性通气的应用指征2、机械通气时机判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意：动态观察病情变化，尤其是呼吸形式和神志的变化。若使用常规治疗仍不能防止病情进行性发展，应及早上机。(2)在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌证。(3)撤机的可能性。(4)社会和经济因素。机械通气的几个问题探讨二、通气参数的调定1、FiO2大于50％时须警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。2、VT

一般为6～15ml/kg。调节原则是：首先应避免气道压过高，即平台压不超过30～35cmH2O。随着气压伤被逐渐认识，临床医生已倾向于选择较小的VT，目前广泛推荐的VT是8～10ml/kg。此外，应与RR相配合，以保证一定的分钟通气量。机械通气的几个问题探讨二、通气参数的调定3、RR

①应与VT相配合，以保证一定的MV。②应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为12～20次/min；而对ARDS等限制性通气障碍的疾病，以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响。③应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。机械通气的几个问题探讨二、通气参数的调定4、I/E

一般为1/2。采用较小I/E可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘时常用，一般可小于1/2。在ARDS时可适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E>1），使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。机械通气的几个问题探讨二、通气参数的调定5、流速波形

一般有方波、正弦波、加速波和减速波4种。与其他3种波形相比，减速波使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，在临床更为推崇。加速波应用较少。6、吸气峰流速

对于有自主呼吸的患者，理想的吸气峰流速应与自主呼吸相匹配，吸气需求提高，则流速也应相应提高，以减少呼吸功耗。正常值为40～80L/min。7、吸气末暂停时间

指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20％。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，改善氧合，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。机械通气的几个问题探讨二、通气参数的调定8、PEEP

不同病种常规所需的PEEP水平差别很大。COPD可予3～6cmH2O，

ARDS则可高达10～15cmH2O，甚至更高。一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。9、同步触发灵敏度（trigger）

可分为压力和流速触发2种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。10、叹气（sigh）

机械通气中间断给予高于潮气量50％或100％的大气量以防止肺泡萎陷的方法，常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。机械通气的几个问题探讨四、呼吸机与自主呼吸的对抗机械通气的几个问题探讨1、表现和监测患者躁动不安、呼吸困难、呼吸节律和呼吸动度不规则、心率和血压波动、氧饱和度下降、呼吸力学波形形态不稳定，呼吸机报警。三、呼吸机与自主呼吸的对抗机械通气的几个问题探讨3、处理：积极寻找原因最为重要。造成人机对抗的原因除了机械通气不可避免的一些痛苦外，可分为3大类：一、患者病情变化，如出现气压伤，气道痉挛或阻塞，急性肺水肿（心衰、心梗等），肺栓塞，动态肺过度充气（DPH），体位变化等；二、是呼吸机和呼吸管路因素及人工气道出现故障及相关并发症，如插管移位、气囊破裂、管腔阻塞、意外拔管、气管软化与扩大、气管食管瘘等；三、是通气模式和参数设置不当。三、呼吸机与自主呼吸的对抗机械通气的几个问题探讨首先要保证基本的氧合和通气，可通过调节吸氧浓度和潮气量等参数或以简易呼吸器辅助通气来实现。(2)以简易呼吸器辅助通气：一方面可以保证基本的氧合和通气，另一方面可以使医护人员集中注意力寻找患者和(或)人工气道方面的原因。(3)积极寻找原因并进行相应的处理。三、呼吸机与自主呼吸的对抗人机对抗处理原则和步骤：机械通气的几个问题探讨(4)对于突发的十分紧急的情况，应首先考虑气胸和气道堵塞的可能。(5)进一步检查须等到病情基本稳定后进行。(6)应用镇静剂与肌松剂之前必须对可能的原因有比较清楚的认识，否则会掩盖这一十分重要的临床表现，故应十分慎重。三、呼吸机与自主呼吸的对抗人机对抗处理原则和步骤：机械通气的几个问题探讨五、机械通气的撤离机械通气的几个问题探讨五、机械通气的撤离准确地把握开始撤机的时机和设计、实施一个平稳过渡的技术方案是撤离机械通气中的三个主要问题。机械通气的几个问题探讨五、机械通气的撤离有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力，改善外周呼吸肌力和耐力，降低呼吸前、后负荷等多个环节积极地为撤机创造条件。积极地为撤机创造条件机械通气的几个问题探讨五、机械通气的撤离1、有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因有效地纠正引起急性呼吸衰竭的直接原因（支气管-肺部感染、肺水肿、气道痉挛、气胸等）是撤离机械通气的首要条件。只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。机械通气的几个问题探讨五、机械通气的撤离2、促进患者呼吸泵的功能保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力：撤机前应使患者有良好的睡眠，否则会使呼吸中枢对低氧和高碳酸血症的反应下降；尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病；对近期脑血管意外者待其神经功能有所恢复后再行撤机机械通气的几个问题探讨五、机械通气的撤离(2)纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素①长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸肌能量供应不足、肌力下降，并会导致呼吸肌萎缩，使呼吸肌难以适应撤机时的负荷增加。在机械通气中积极、适量地补充营养将对保持呼吸肌功能有极大帮助。②长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩。及早改用部分通气支持模式，有助于防止呼吸肌的废用性萎缩。③低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能，须积极纠正。机械通气的几个问题探讨五、机械通气的撤离(2)纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素④维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件。采取有效的措施加强心脏的泵血功能、改善心脏的做功条件、维持适当的血容量和血红蛋白含量对于保持机体和呼吸肌的氧合过程有重要意义。⑤低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降，须根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内。机械通气的几个问题探讨五、机械通气的撤离(2)纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素⑥对合并有神经-肌肉病变，须待其病情较显著恢复后再考虑撤机。⑦肺气肿和肺动态过度充气将压迫膈肌下移，使膈肌变平坦，不利于膈肌做功。通过扩张支气管、减小PEEPi的措施将使这种状况好转。⑧重症患者有时合并原因不明的多神经病（criticalillnesspolyneuropathy，CIP），易造成明显的撤机困难。有人认为与长期或大量地使用皮质激素或神经-肌肉阻断剂有关，故对这两类药物的长期或大量应用宜持慎重态度。机械通气的几个问题探讨五、机械通气的撤离3、减小呼吸负荷(1)减小呼吸阻力(呼吸后负荷)④内源性呼气末正压（PEEPi）的存在会引起吸气功耗增加，除通过上述方法降低气道阻力和改善顺应性以减小PEEPi外，加用一个小于PEEPi水平的PEEP，可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用。机械通气的几个问题探讨五、机械通气的撤离3、减小呼吸负荷(2)减少呼吸前负荷①发热、感染中毒、代酸会明显增加氧耗和二氧化碳产生量，使通气量增加，呼吸负荷加大，撤机前应努力纠正。②避免热量摄入过多（超过3000～4000cal/d，1cal=4.19J），减少营养成分中碳水化合物比例，适当增加脂肪产热比例（使呼吸商≤0.8），以降低二氧化碳产生量，减小呼吸负荷。③分析、纠正引起死腔通气增加的原因，减少分钟通气量。机械通气的几个问题探讨五、机械通气的撤离3、帮助患者做好撤机的心理准备，取得患者的配合机械通气的几个问题探讨六、撤离机械通气时机的把握机械通气的几个问题探讨六、撤离机械通气时机的把握1，一旦原发病好转，即须及时地估计患者的自主呼吸能力，尽早撤离机械通气。若未能抓住机会适时撤机，则可能在继续施行机械通气的过程中出现并发症或形成对呼吸机的依赖状态而影响治疗效果，甚至使治疗失败。2，而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定，但有统计表明，意外脱管的患者中约50％不需要再插管，因此可以推测这类患者不在少数。机械通气的几个问题探讨六、撤离机械通气时机的把握3，目前对于撤机时机的把握主要依据临床经验和对一些生理指标的综合分析，包括：导致呼吸衰竭的原因和诱因基本得到控制；体温基本正常；氧合和通气功能指标在一定允许范围内；血流动力学相对稳定；神志基本清醒（Glasgow昏迷评分＞13）；良好的吞咽和咳嗽反射。机械通气的几个问题探讨六、撤离机械通气时机的把握以下几类指标对估计患者的自主呼吸能力有一定帮助1.呼吸泵功能判定下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要，可以考虑撤机：(1)最大吸气压（MIP）＞30cmH2O。(2)肺活量（VC）＞10ml/kg，第一秒时间肺活量（FVC1.0）＞10ml/kg（理想体重）。(3)静息分钟通气量（MV）＞10L/min，若＜10L/min，提示呼吸负荷和死腔通气未明显增加。(4)VT＞5ml/kg（理想体重）。(5)RR＜35次/min。机械通气的几个问题探讨六、撤离机械通气时机的把握以下几类指标对估计患者的自主呼吸能力有一定帮助1.呼吸泵功能判定下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要，可以考虑撤机：(6)浅快呼吸指数（rapidshallowbreathingindex，即RR/VT）：若RR/VT＜80，提示易于撤机；若为80～105，应谨慎撤机；大于105则提示难于撤机。(7)0.1秒末闭合气道压（P0.1）＜6cmH2O，

过度增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，须依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。(8)呼吸功（WOB）＜0.75J/L，脱机多能成功。机械通气的几个问题探讨六、撤离机械通气时机的把握以下几类指标对估计患者的自主呼吸能力有一定帮助2.气体交换能力的判定(1)动脉血气指标应在可接受范围①撤机前PaO2≥60mmHg（FiO2＜40％）；PＡ-aO2＜400mmHg（FiO2＝100％）；PaO2/FiO2(氧合指数)＞200。②撤机前PaCO2达基本正常范围（30～50mmHg）或COPD患者达缓解期水平。撤机中CO2分压增加幅度＜8mmHg。③pH值在正常范围，撤机中无显著降低。(2)QS/QT＜15％。(3)VD/VT＜0.6。(4)反映组织氧合状况的指标如PvO2、SvO2、血乳酸水平、DO2和VO2、pHi等对判断是否具备有效的组织气体交换能力和预测撤机转归有一定价值。机械通气的几个问题探讨七、撤机的技术方法机械通气的几个问题探讨七、撤机的技术方法1、T形管间断脱机2、持续气道正压（CPAP）方式间断脱机3、间歇强制通气（IMV）方式撤机4、压力支持通气（PSV）方式撤机5、IMV/SIMV与PSV方式并用撤机机械通气的几个问题探讨八、自主呼吸试验的操作与临床应用机械通气的几个问题探讨八、自主呼吸试验的操作与I临床应用如果病人符合以下条件，即可进行SBT：1、原发疾病得到控制;2、PaO2／FiO2>150～200;3、PEEP≤5～8cmH2O(1cmH2O=0．098kPa);4、FiO2≤0．4～0．5;5、f／VT≤105;6、pH≥7．25;7、咳嗽反射良好;8、血管活性药物或镇静镇痛药物的需要量少(例如多巴胺剂量<5