诱发电位在重症脑血管病监护中应用修改版

诱发电位在重症脑血管病预后评估中的应用东南大学附属中大医院神经内科袁宝玉重症脑损伤是临床常见的临床危重症之一，预后不良引起脑损伤的原因很多，如心肺复苏后、脑血管病、重症脑炎、颅脑外伤等脑损伤后果：严重的神经功能缺损昏迷癫痫持续状态持续植物状态脑死亡脑血管病是重症脑损伤的重要原因客观、准备、可靠的评估有利于医疗决策和治疗选择。评估决策治疗临床常用的评估方法神经系统检查：意识状态、脑干反射、呼吸节律、肢体姿势、癫痫发作、GCS、GCS-P、NIHSS评分（脑血管病）电生理：脑电图、诱发电位影像：头颅CT、MRI、DSA等脑血流：TCD颅内压：有创、无创临床试验：①自主呼吸试验：清理呼吸道，给予100%氧10min，停止使用呼吸机3-5min,通过仪器和医生观察有无自主呼吸。②阿托品试验：静注阿托品2mg，观察注射前后心率增加次数，≥5次为有反应，<5次为无反应。诱发电位优势不受意识状态和麻醉药物的影响比临床观察更敏感、客观、可靠安全无创易于床边操作和分析可动态监测与评价不干扰治疗和护理诱发电位概述在没有任何人为刺激的状态下，神经系统可自发出现电位活动，在头部记录下来即为脑电图（EEG）。诱发电位(EP)是神经系统在感受外在或内在刺激过程中产生的生物电活动。平均叠加技术诱发电位的特点时间特征和空间特征诱发电位的出现与给予刺激之间有一定的时间关系（锁时关系）某一种刺激引起的诱发电位在中枢神经系统中有一定的空间分布形式（体感/视觉/听觉等）不同形式刺激引起的诱发电位有不同的反应形式诱发电位的种类外源性刺激相关电位:(SRP)体感诱发电位,简称SEP视觉诱发电位,简称VEP脑干听觉诱发电位,简称BAEP运动诱发电位,简称MEP内源性事件相关诱发电位(ERP)与认知、期待、比较、判断、记忆、决断等有关,如现在研究热点P300,N400诱发电位分类按潜伏期长短分为:短潜伏期EPAEP：<10ms;SEP:上肢刺激腕正中神经，<25ms;下肢刺激踝胫后神经，<45ms）中潜伏期EP（AEP：10-50ms;SEP25-120ms）长潜伏期EP(AEP:50ms以上，SEP：一般为120-500ms)诱发电位的极性和命名1、上-N波，向下-P波2、电位的命名电位出现的顺序：BAEP的I-V波极性+出现的顺序：P1、N1、P2、N2；极性+平均潜伏期：N75、P100、N145；P15、N20等SEP解剖基础

SLSEP的主要解剖基础为周围Ia类感觉纤维→后索→内侧丘索→丘脑(VPL)→大脑皮层S1区(和4区)上肢正中神经SEP

1、方法刺激：腕部正中神经记录：导联一：对侧顶点(C3或C4')导联二：Ｃ7导联三：同侧Erb点(Cz'：Cz后2-2.5cm，C3'：Cz'旁开7cm)2.波形辨认Erb点：N9（臂丛电位）C7：N13（颈髓后索，颈髓后角突触后电位）顶（头参考）：P15,N20,P25,N35指标及分析潜伏期(PL)：自刺激开始到各波波峰的传导时间。峰间潜伏期（IPL）：为两峰间距，亦反应中枢神经传导时间，较为稳定波幅(μV)：由波峰到基线，或前一波谷到后一波峰的垂直高度，由于参量属非正态分布，故变异较大，其客观性较差。但有时可预示病变早期变化指标及分析左右侧差：包括左右潜伏期及波幅差，在正常情况下，双侧应基本对称性别：女性短于男性年龄：50岁前峰潜伏期无大差异，但在50岁后则各年龄组较前者有统计意义的延迟；波幅亦有所下降。异常判定标准①PL、IPL延长超过正常均值加2.5个标准差；②波形离散、缺失；③两侧波幅差>50％。异常体感诱发电位的病理生理基础(一)

髓鞘病变传导减慢:由于脱髓鞘区原先跳跃传导变为局部传导,传导速度减慢,表现为SLSEP的中枢成分潜伏期延长冲动传导的离散：由于感觉传导通路的神经纤维受累程度不等，传入冲动难以同步，现为波形离散异常体感诱发电位的病理生理基础(二)

轴索病变轴索全部受累，则不可能引出SEP，部分受累，SEP波幅降低，潜伏期正常(三)

胞体病变不论原发或继发性改变，SLSEP特征为突触后电位发生变化异常体感诱发电位的病理生理基础神经系统疾病时所引起的病理变化往往是复合性的，既可引起节段性脱髓鞘，又可产生不同程度的轴索变性，因而对SEP产生混合性影响SEP临床应用①周围神经病损评定及神经再生和再生速率的判断②脊髓损伤的评定③神经系统弥散性疾病如变性疾病、遗传代谢性疾病④对多发性硬化有早期诊断的价值，可以协助检出亚临床病灶⑤脑血管病、脑肿瘤、脑外伤时脑功能的评定⑥术中监护外周神经及皮层的功能脑卒中急性期：如有意识障碍，肌力2级以下，且有显著感觉缺失，特别深感觉缺失，约98.2%有异常SEP。具体表现重者典型波型消失，PL明显延迟，ILD左右侧显著不对称。左侧半球大面积脑梗塞，病程第3天N20潜伏期延长，波幅降低CT脑扫描病灶位于丘脑、内囊、顶叶及其下放射冠等感觉径路者，SEP异常率可达80%-89%脑卒中左侧丘脑梗塞，病程第5天N20潜伏期延长，波幅降低大面积脑梗塞有严重脑水肿或CT扫描示有占位效应者，SEP双侧异常，严重者无典型波左侧大面积脑梗塞，第5天，脑疝形成N20消失N20潜伏期延长，波幅降低严重颅脑外伤及脑死亡1、严重颅脑外伤患者合并昏迷，如双侧N20-P25复合波消失者则预后不良，N13-N20IPL持续延长者预后不良CPR术后，第5天N13、N20消失N13、N20消失严重颅脑外伤及脑死亡2、脑死亡的判断：既往用脑电图及BAEP，判断脑死亡的诊断。因EEC受镇静剂影响；BAEP的1波不易引出，故二者的使用价值受限。在SEP的判断中如果N9存在，N13尚可检出，但N20-P25复合波消失，则对脑死亡的诊断更为可信脑干听觉诱发电位(BAEP)

多采用短声(click)刺激,刺激强度75-85dB,或声阈加60dB,对耳用低于对侧耳40-50dB的白噪声掩蔽。刺激频率10-15Hz,记录电极Cz,参考电极为耳垂,地线接肢体。检查方法

指标及分析通常将AEP分为三部分：①早成分(潜伏期10ms以内)；②中成分(10-50ms)；③晚成分(50-500ms)。早成分反映耳蜗到脑干功能，又称脑干听觉诱发电位。中、晚成分反应大脑半球功能；目前临床较多应用早成分供诊断用。BAEP的各波神经源成分BAEP的反应波有7个：Ⅰ波为耳蜗神经；Ⅱ波为耳蜗核；Ⅲ波为桥脑上橄榄核；Ⅳ波为外侧丘系；Ⅴ波为中脑下丘核；Ⅵ波为内侧膝状体；Ⅶ波为听放射Ⅳ波常附于Ⅴ波上，或不易测出，Ⅵ、Ⅶ两波极不规则，故临床应用以前三波为主要指标BAEP异常的标准主要依据波形、波绝对潜伏期(PL)、峰间潜伏期(IPL)、波幅(AMP)及双耳波潜伏期差(ILD)①各波绝对潜伏期(PL)延长比正常差2.5-3.0SD，峰间期延长，波幅降低和波形分化不好为标准BAEP各波消失需重复2次以上高频刺激无反应者属异常②左右耳的PL和IPL的耳间差(ILD)如果超过0.4ms有临床意义③BAEP波幅的相对值v/I<0.5应考虑异常BAEP在临床的应用

①听觉损伤的评定：Ⅰ-Ⅴ波各参量可发生变化，但应注意BAEP只代表纯听力图1000-4000Hz范围的听敏。②脑干听觉传导通路的各种疾患常见的有：<1>听神经瘤<2>小脑桥脑脚肿瘤和小脑肿瘤<3>脑干内病变(肿瘤、炎症、血管病)<4>脑干挫伤<5>多灶性脑干脱髓鞘病<6>中脑病变包括松果体瘤、脑血管意外和血管畸形等脑卒中的BAEP①

IPL延迟以Ⅰ-Ⅴ为多，TIA异常率低②

脑干血管病的特点为双侧BAEP异常，中、桥脑病灶则Ⅴ、Ⅳ波PL延长及波形消失③幕下血肿约66.6%BAEP延长，如出血部位在脑干内（桥脑多见），BAEP偶可单侧异常且IPLⅢ-Ⅴ延迟④

如BAEP持续异常，均有临床体征后遗；如Ⅰ波亦受影，则预后较难恢复左侧丘脑梗塞，第3天左侧大面积脑梗塞，第5天，脑疝形成V波降低Ⅲ、V消失Ⅲ、V消失

脱鞘性疾病病情严重者BAEP异常率92%，2年以上病程44%，20年以上者88%BAEP异常，亚临床病例42%，仅有脊髓病灶者50%故BAEP检测对早期诊断及动态观察有较大价值F，32岁，多发性硬化，双侧中枢性损害双侧中枢性损害，脑干病变小脑桥脑角肿瘤患侧波形消失，潜伏期延迟，波形、波幅不对称，双侧Ⅴ波ILD增大，如ILD＞0.4ms，提示为一侧蜗后病变。听神经瘤内侧型BAEP可无波型；如仅有Ⅰ波或仅有Ⅰ、Ⅱ波，对侧Ⅲ-ⅤIPL相对延迟是脑干肿瘤压迫移位的敏感指标

颅脑外伤BAEP各波潜伏期及IPL均可有延迟，其