法医医学课件《死亡学》

死亡学thanatology死亡学（thanatology）1912年－－美国学者罗斯韦尔.帕克将希腊神话中死亡之神的名字“thanatos”和科学词尾“logys”2词组合。上世纪50年代，死亡学才独立作为一门学科。死亡学（thanatology）研究生与死的关系以及生命向死亡演化规律的学科。研究的主要内容：

死亡概念；死亡机制；死亡原因；死亡过程；死亡标志；“死亡学说”“死源学”“死源论”生命活动的特征新陈代谢运动刺激与反应分裂繁殖死亡概念人体代谢终止，生命活动终结

反映对生命本质的科学认知和哲学理念。《素问》－－脉短气绝死1951年美国Black法律词典－－血液循环全部停止及由此导致的呼吸、脉搏等生命活动终止。细胞死亡坏死（necrosis）渐进性死亡（necrobiosis）凋亡（apotosis）躯体死亡（somaticdeath）

确立死亡的依据心跳停止－－并不表明人体必然死亡。心、肺功能得到维持－－也不表明人体必然生存。评价临床心肺复苏是否完全，切莫忽视脑功能和脑循环。心死亡（heartdeath）心跳先于呼吸停止的死亡

不能称为循环死

常见原因心血管系统疾病、损伤中毒电击酸碱和电解质失衡自主神经反射性紊乱等肺死亡（lungdeath）呼吸先于心跳停止导致的死亡不能称为呼吸死常见原因呼吸系统及呼吸中枢疾病和外伤机械性窒息和溺水中毒电击高位截瘫等脑死亡（braindeath）全脑功能发生不可逆地丧失导致的死亡1959年Mollaret首先提出，1968年美国哈佛大学“死亡意义审查特别委员会”首先定义常见原因中枢神经系统疾病和外伤继发心肺功能衰竭继发其他器官疾病－－肝、肾舆论轰动“一颗跳动的心脏，按现代标准认为是死的！！！”“是活的，但处于不值得抢救的状态！”脑死亡诊断指标大脑反应消失，不可逆转的深度昏迷状态。自动呼吸停止－－关闭人工呼吸机3分钟，PaCo2超过6.67Kpa，仍无自主呼吸，示脑干呼吸中枢化学感受器功能丧失。脑反射消失（角膜反射－脑桥水平；喉反射－延脑水平。）两侧瞳孔持久性消失，直径>0.5cm（中脑水平）。大脑电沉默，到电图平坦。脑循环停止。脑死亡的法律地位国家制定有关脑死亡的法律，直径以立法形式承认脑死亡为宣布死亡的依据。如芬兰（1971）、美国（1978）、德国、罗马尼亚、印度等10多个国家；国家虽然没有制定正式的法律条文承认脑死亡，但在临床实践中已承认脑死亡状态，并以之作为宣布死亡的依据，如比利时、新西兰、韩国、泰国等；脑死亡所概念为医学界接受，但由于缺乏法律对脑死亡的承认，医生缺乏依据脑死亡宣布个体死亡的法律依据。美国诊断脑死亡“权利分离原则”

principleofrightseparation实施脑死亡诊断，至少有两名医生负责，其中一位是经治医生，另一位有五年以上临床经验医生。必要时请神经内、外科会诊；器官移植医生不能参加脑死亡的诊断；脑死亡的诊断时间应根据死因而定：

1、脑外伤至少应观察6～12小时；

2、蛛网膜下腔出血和脑内出血应观察6小时；

3、心跳、呼吸停止死者应观察30分钟；

4、药物中毒应观察3～4天。呼吸机脑respiratorybrain肉眼发现明显改变90％慢性缺血改变、小血管阻塞、皮层坏死99％脑干变形85％小脑扁桃体溶解、坏死80％植物状态诊断标准

vegetativestate不能有意识地自主运动肢体和眼球；不能自主进食；大小便失禁；对简单的刺激和命令存在五目的地反应；不能说话和进行正常的意识沟通；植物状态的这些症状持续3个月以上，平均存活3年以上。脑死亡与植物状态的区别

项目脑死亡植物状态

概念全脑概念丧失脑的认知功能丧失病理改变全脑死亡广泛脑皮质损伤自主呼吸无有意识状态深昏迷样意识丧失无意识的醒觉状态脑干反射无有维持心肺功能短。平均<72小时长确定脑死亡的意义发展了死亡学的理论，弥补了传统医学关于死亡概念的不足，为制定有关法律提供理论依据；在临床医疗中，指导医生正确估计复苏抢救的预后，指导决定是否适时地停止抢救，避免大量人、财浪费，若脑功能尚存，心、肺功能停止则应尽力抢救；促进器官移植，造福人类。安乐死Euthanasia在现代医疗水平的条件下，对某些不治之症的病人，即毫无治愈希望的病人或濒临死亡的重伤患者，由于不堪忍受病痛的折磨，由医生采取加速死亡的措施以结束生命。“无痛苦、幸福地死亡”、“助死术”、“安死术”、“无痛苦致死术”。安乐死研究范围无治愈可能和缓解措施的晚期恶性肿瘤患者，且患者痛苦不堪，濒临死亡；脑、心、肺、肾等重要器官严重疾病和损伤，不能治愈缓解，患者痛苦不堪；无救治可能或无生存价值的严重先天性缺陷新生儿；疾病给病人带来的痛苦在任何人看来都是极难忍受的；患者的唯一目的是解除疾病所致的痛苦；患者意识清除能表明自己的意向，委托和承诺都应来自其本人的真意；安乐死的措施必须由医生实施；致死方法必须符合伦理要求。死亡过程

濒死期agonalstage死亡的最初阶段；中枢神经系统脑干以上部位处于深度抑制状态；意识模糊或消失，各种反射减弱或迟钝；血压下降，心跳呼吸变弱，出现终末期呼吸。临床死亡期clinicalstage死亡的第二阶段；中枢神经系统的抑制由皮质延伸至皮质下部和脑干部；呼吸、心跳停止，循环中断；各种反射消失。生物学死亡期biologicalstage死亡的最终阶段；全身各组织代谢停止陷入不可逆状态；摘出的器官已不能作移植用。假死apparentdeath人体生命活动处于极度微弱状态时，外表观察似乎死亡，心跳、呼吸用一般诊察方法不能检出，这种状态称为假死。假死的原因A：anemiaanoxiaasphyxiaE:electricityI:injury(head)O:opiumU:urine鉴别方法血液循环眼底检查－－有无血循环色素点眼－－1％荧光素钠－2～5分钟褪色结扎手指心脏活动－－X线、心电图呼吸活动－－冷镜片、纤维毛发、喉部听诊压迫眼球超生反应supravitalreaction机体死亡后，组织、细胞、器官对刺激尚有一定的反应，称为超生反应。断头后1～10分钟，眼球运动；口唇、下颌运动；躯干痉挛；心跳；颈动脉涌血；死后数小时，心房肌遇冷或金属刺激可见蠕动；用林格氏液或去纤维蛋白的血液注入冠状动脉，心肌节律性收缩可保持数小时；肠蠕动可持续数小时，可发生死后肠套叠。死亡原因causeofdeath《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10版ICD－10“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力情况。”病态情况－－休克、中毒、窒息根本死因underlyingcauseofdeath“引起一系列直接导致死亡的事件中最早的疾病或损伤，或者造成致命性损伤的事故或暴力情况”根本死因应是可以引起较严重后果的疾病、损伤及其原发事件。在分析死因时，必须指出导致死亡发生的原发性疾病或外伤。肝外伤肝癌肝炎肝功能衰竭肝性脑病死亡直接死因immediatecauseofdeath“直接导致死亡的疾病或损伤，是来自根本死因的致命性并发症，是死亡发生的直接启动因素。”它可以是疾病，如支气管肺炎，也可以是一种病理状态，如休克、脑水肿和脑疝形成、败血症等。常见的直接死因有感染、出血、栓塞、肺水肿等。肝功能衰竭肝性脑病肝外伤肝癌肝炎死亡根本死因与直接死因的关系直接死因与根本死因具有因果关系，根本死因是直接死因的启动原因。根本死因与直接死因的时间间隔可有可无。时间间隔的长短依根本死因与直接死因的关系变化较大，一般间隔很短，有的间隔很长，可长达数年。无时间间隔者，根本死因同时就是直接死因。辅助死因contributorycauseofdeath“是根本死因以外的疾病、中毒、窒息或外伤，在死亡过程中仅起辅助作用。”

臀部刺创－－出血1000mL贫血症胸部外伤－－一侧血气胸严重肺部疾病死亡诱因inductivecauseofdeath

因轻微外伤、体力活动或精神因素等诱导身体原有潜在病变恶化而死亡。死亡诱因不参与死因。这些因素单独存在时不足以致死。拳击头部－－脑血管瘤患者血管瘤破裂出血争吵－－冠心病患者猝死死亡诱因与根本死因之间存在因果关系辅助死因与根本死因之间无因果关系联合死因conjunctivecauseofdeath

在死者身上，同时存在两种或两种以上均可单独致死的死亡原因。构成联合死因的是相互无关的一系列疾病或损伤的情况。它们从病因学和死亡机制方面无确定的因果关系，故可称之为并列死因。死因分析致命性器质性疾病致死。机械性损伤或机械性窒息致死。有明显疾病或损伤，由发现毒（药）物，则须对毒（药）物进行定量。死因竞争。因损伤致死，与疾病无关。因疾病致死，与损伤无关。损伤激发疾病恶化致死。损伤合并严重病变，损伤为根本死因，合并症为直接死因。损伤是根本原因，疾病是辅助死因。并列死因。8月8日，黄某因行窃被抓至某派出所进行审讯；当日19时许，黄某两臂分开两手分别用手铐铐在三人座上（长1.7m），固定其体位；22时30分，黄某拉断扶手逃跑，办案人员使用三个电警棍，将其制服，后继续拷于座椅上；8月9日8时许，黄某被带到公安局，19时30分被刑事拘留；17日入院，18日病危，31日死亡。案例1：电警棍法医学检查见左面部耳前、左下颌中段、左腋窝、左乳头、右下腹近麦氏点、右大腿根部内侧多处皮肤黑色结痂，每对间距1.7cm；阴茎皮肤距龟头4cm处见横形黑色结痂，阴囊皮肤见较多黑色圆点状隆起。电警棍损伤的特点电警棍：723V型脉冲高压电警棍，电击金属点的间距1.7cm。电警棍：HJG-34型脉冲多功能电警棍，电击金属点的间距3.4cm。法医病理学诊断脑软化灶形成；肺出血性梗死，肺水肿，肺纤维化；肾脓肿，肾贫血性梗死；肝灶性坏死半炎症细胞浸润；肠出血性梗死；多器官淤血（脑、心、肾、肝等）。死亡原因黄某的死亡原因为体表多部位遭受警棍电击，较长时间被动体位等因素作用下，引起机体抵抗力下降，导致全身多器官感染、功能衰竭；警棍电击，较长时间被动体位等因素是其死亡的根本原因。案例2：“老虎凳”吕某，男，23岁，涉嫌抢劫罪被羁押于某看守所；5月7日下午，吕某出现异常反应，对其加戴脚镣；5月11日16:30左右，改坐“老虎凳”……

持续约96h;5月15日15:00左右，吕某被人从老虎凳上松解下来抱到谈话室，后其从谈话室出来走约十几米左右突然晕倒（前后约30分钟）;看守所干警遂将其送医院，16:00抢救无效死亡。

老虎凳死亡原因吕某的死亡原因符合肺结核致干酪样肺炎，引起急性呼吸、循环衰竭；长时间固定体位所致身体疲劳等构成其死亡的辅助因素。

案例3风油精某年3月18日，杨某因故被派出所抓获；当天因“头外伤伴头晕、头痛、胸闷、胸痛等”到医院就诊，检查发现两肺大片状模糊影，以右侧为甚；3月19日出现咳嗽、咳痰、痰血、两肺湿罗音等，并出现血尿、蛋白尿等，血气分析示缺氧及酸中毒；3月27日凌晨出现神志模糊、昏迷、双侧瞳孔散大，呼吸浅快，血压下降等……

后经抢救无效死亡。案情调查

据杨某生前自述、病史记载及证人证实：派出所民警在审讯过程中，对杨某强灌了六、七瓶风油精。毒物分析毒物检测发现杨发军胆汁中存在薄荷脑成分。薄荷脑是风油精的主要成分之一；风油精成分复杂，对人体有一定刺激作用。薄荷脑特征碎片离子薄荷脑特征色谱峰法医病理学诊断肺部病变：肺胸膜纤维化，胸膜粘连；肺灶性纤维化；浸润型肺结核；肺泡上皮脱落及坏死伴广泛性透明膜形成；急性肺水肿伴纤维蛋白渗出；肺出血；急性肺炎伴小灶性肺脓肿。死亡原因杨某系在肺部慢性病变（肺结核及双肺膜粘连）的基础上因吸入化学物质（薄荷脑等）引起急