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文档简介

2024年委托陪诊免责协议书范文范本

甲方(委托方):____________________

乙方(陪诊方):____________________

鉴于甲方因健康原因需要到医院进行诊疗,特委托乙方提供陪诊服务,为明确双方权利义务,经双方协商一致,订立本协议如下:

第一条服务内容

1.1乙方负责陪同甲方前往医院,并在医院内提供必要的协助。

1.2乙方应确保在陪诊过程中,为甲方提供必要的帮助和支持。

1.3乙方应尊重甲方的隐私和意愿,不得擅自泄露甲方的个人信息。

第二条服务时间

2.1乙方应按照甲方指定的时间提供陪诊服务。

2.2如遇特殊情况,乙方应提前通知甲方,并协商解决。

第三条费用及支付方式

3.1甲方应向乙方支付陪诊服务费用,具体金额为人民币(大写):____________________

3.2甲方应在服务完成后的____日内支付上述费用。

3.3乙方应向甲方提供正规发票。

第四条责任免除

4.1乙方不对甲方的健康状况、治疗效果承担任何责任。

4.2乙方不对甲方在医院外发生的任何意外或损失承担责任。

4.3乙方不对甲方在医院内因医院或医务人员的过错造成的损失承担责任。

第五条违约责任

5.1如甲方未按约定支付陪诊服务费用,应向乙方支付违约金,违约金为应付未付金额的____%。

5.2如乙方未按约定提供陪诊服务,应向甲方支付违约金,违约金为应收未收金额的____%。

第六条争议解决

6.1本协议在履行过程中如发生争议,双方应友好协商解决。

6.2如协商不成,双方同意提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第七条其他

7.1本协议自双方签字盖章之日起生效。

7.2本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(签字):____________________

乙方(签字):

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