医学教材 变态反应性鼻炎

变态反应性鼻炎主讲：方瑜

变态反应性鼻炎又称过敏性鼻炎，是鼻腔粘膜对吸入空气中的某些成分高度敏感所致。它的症状与感冒很相似：鼻痒、阵发性喷嚏、鼻分泌物亢进、鼻粘膜肿胀、鼻塞、嗅觉减退，但一日内可多次发作；不发作时，则完全正常。过敏性鼻炎的发作有时与季节密切相关。与变应性鼻炎发病相关基因的个体称为：特应型个体。原因：与遗传和环境有关，人体对于吸进去的污染空气（甲醛气体、二氧化硫等）、吃下去的食物、或皮肤所接触的异物，产生过度的反应。

常年性：季节性：“花粉症”病因发病有三种因素：遗传因素鼻粘膜易感性抗原物质（主要）过敏原使机体释放组织胺，组织胺是可以引起一系列过敏症状的最主要物质。息斯敏等抗过敏药就是通过对抗组织胺来达到治疗效果的。(1)花粉等过敏原进入鼻腔和气管；(2)刺激机体产生特异性抗体IgE；(3)IgE抗体与肥大细胞相结合；(4)花粉等过敏原再次进入体内，引起肥大细胞释放组织胺等物质；(5)组织胺引起打喷嚏，流清水涕及鼻痒和鼻塞症状。（参左图）

刺激机体产生IgE抗体的抗原物质称为变应原。该变应原物质再次进入鼻粘膜便与相应的IgE结合而引起变态反应。引起变应性鼻炎的变应原按进入方式分为吸入性和食入性两大类吸入性变应原：

指通过呼吸吸入鼻腔，因此变应原多悬浮于空气中常年性：屋内尘土、花粉、真菌、屋尘螨、动物皮屑、羽毛、室内尘土、昆虫等；季节性：杨树花絮、榆树花絮、柳树、车前草、沙枣等。食入性变应原

指由消化道进入人体而引起的鼻部症状的变应原物质其作用于鼻粘膜的方式十分复杂，至今仍不甚清楚，牛奶、蛋类、鱼虾、海鲜类、水果、甚至某种蔬菜都可能成为变应原。口服药物发病机制发生在鼻粘膜的Ⅰ型变态反应：与细胞因子、细胞间粘附分子－1及部分神经肽的相互作用相关，特应型个体经呼吸道吸入变应原后，鼻粘膜局部T细胞受细胞因子的刺激，激活血管内皮细胞表达ICAM－1等粘附分子，经巨噬细胞处理，刺激B淋巴细胞变为浆细胞，变应原刺激机体产生特异性IgE抗体，IgE经血液到达鼻粘膜，以其Fc段附着于鼻粘膜中肥大细胞、嗜碱粒细胞的细胞膜上，使鼻粘膜处于致敏状态，当变应原物质再次进入鼻粘膜时，与IgE抗体的Fab段结合，并使相邻的IgE发生桥连（bridging），结果使肥大细胞和嗜碱细胞细胞膜结构发生变异，释放出多种化学介质，主要为组织胺、激肽、白细胞三烯、嗜酸细胞趋化因子、前列腺素类、血小板活化因子、五羟色胺等一系列的生化反应，以组织胺为主的多种介质释放，这些介质通过它们各自在鼻粘膜血管壁、腺体和神经末梢上的受体，使小血管扩张，血管通透性增高，渗出增加，炎性细胞浸润（以嗜酸细胞为主），组织水肿，神经末梢兴奋性增强等。鼻粘膜处于超敏状态，上述病理变化即可导致相应的临床症状和体征。病理鼻粘膜组织间隙水肿，小血管扩张，粘膜上皮杯状细胞增生，也可看到腺体扩张。粘膜中有较多嗜酸细胞、淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润，如用甲苯胺蓝染色，可见粘膜组织中有较多肥大细胞，粘膜浅层有较多嗜碱细胞。有人发现粘膜固有层中的肥大细胞可因变应原的反复攻击而向粘膜浅层移动。肥大细胞这种趋化特性的机制尚不清楚。组织中嗜酸细胞的有无或多少与近期是否接触变应原有关，但鼻粘膜一旦被致敏，其肥大细胞和嗜碱细胞的数量一般高于正常人。1、眼睛发红发痒及流泪；2、鼻痒,鼻涕多，多为清水涕，感染时为脓涕；3、鼻腔不通气，耳闷；4、打喷嚏（通常是突然和剧烈的）；5、眼眶下黑眼圈(经常揉眼所致)；6、经口呼吸；7、嗅觉下降或者消失；8、头昏，头痛；9、儿童可由于揉鼻子出现过敏性敬礼征常见的过敏性鼻炎的症状包括：打喷嚏流清水涕过敏性黑眼圈过敏性敬礼征临床表现根据发病有无季节性特点，临床上分为季节性鼻炎和常年性鼻炎：（一）季节性鼻炎

（二）常年性变态反应性鼻炎

鼻镜检查：

鼻粘膜外观在常年性鼻炎无特征性变化，可为暗红色充血，也可色淡、苍白或浅蓝。但在季节性鼻炎，尤其夏季花粉症者，鼻粘膜常呈明显苍白、水肿。下鼻甲肿大，但不是所有病例都是如此。病史久者中鼻甲前端或下缘可出现水肿或息肉样变。增生性肿大或水肿明显的鼻甲，对1%麻黄素反应较弱。【并发症】鼻衄

多为涕中带血或少量出血，儿童较多见，以往认为由剧烈喷嚏所致，现推测与肥大细胞膜花生四烯酸代谢紊乱使血栓生成减少有关；变态反应性鼻窦炎

因鼻窦粘膜与鼻粘膜相连，鼻腔粘膜变态反应性炎症易波及鼻窦粘膜则产生变态反应性鼻窦炎；主要表现为头痛、头晕。如继发感染，可出现脓涕，但症状加重；咽喉炎

由于长期鼻塞反复发作，患者经常张口呼吸，可发生慢性咽喉炎；支气管哮喘

可与变性鼻炎同时存在。一些哮喘患者患者常在喷嚏发作后发病；分泌性中耳炎

鼻变态反应可借且咽鼓管波及中耳，鼻咽部咽鼓管咽口粘膜水肿或变应原物质借该管道进入中耳，即可导致分泌性中耳炎。【诊断】变应性鼻炎具有鼻粘膜反应性增高的临床特点，但鼻粘膜反应性增高并不一定都是变应性鼻炎。只有根据病史及各项检查结果的综合分析，方能得出正确诊断。

诊断常年性变应性鼻炎：常年发病的特点；季节性变应性鼻炎：具有典型的地区性和季节性，每年发病的时间相对固定，鼻分泌物涂片检查：嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞等；通过对病史和一般检查结果的分析，判明鼻炎是否为变态反应性。病史和鼻分泌物细胞学检查。

特异性诊断就是在患者体内存在特异性IgE的情况下，判明导致发病的变应原，有体内法和体外法两大类。体内法又包括变应原皮肤试验和鼻内激发试验

为使诊断更确切、客观，可根据上述各项测试结果予以记分，达到一定分数者即可诊断为变应性鼻炎。记分标准应简明扼要，并应考虑到检查条件。现多采用3分记分法，介绍如下：0分：无症状；1分：有轻度症状，皮试（+），

鼻分泌物涂片（+）；2分：有中度症状，皮试（++），

特异性IgE（+），鼻涂片（+）；3分：鼻症状严重，皮试（+++），

特异性IgE（+），鼻涂片（+）。可按下表进行诊断记分：总分≥5分，即可诊断为变应性鼻炎；如低于1-2分，可行鼻内激发试验，出现阳性反应即可确定诊断；有人统计，在花粉症患者中，约5%的人须行鼻内激发试验，而在常年性鼻炎中有10%-20%须行鼻内激发试验。【治疗措施】（一）非特异性疗法

1、糖皮质激素：全身和鼻腔内局部用药，2、抗组胺药：与组胺竞争效应细胞膜上的组胺受体，如扑尔敏3、肥大细胞膜稳定剂：如酮替芬4、减充血剂：血管收缩剂，如1％呋麻，鼻灵等5、抗胆碱药：6、其它：降低鼻粘膜的敏感性，如下鼻甲冷冻、激光、射频、微波等，手术。

（1）色甘酸钠

可通过抑制Ca2+进入细胞、稳定肥大细胞膜，来预防组织胺等介质释放；临床应用的制剂为2%滴鼻液或气雾剂，也有以粉末喷入鼻腔者，应在发病前两周开始应用，每日3次，每次每鼻孔剂量相当于2.5mg。（2）酮替芬

既有抗组织胺作用，也有预防炎性介质自白细胞释放的作用，每日两次，每次1mg口服，发病前两周开始服用至整个发病期结束。在服药后头两周有嗜睡作用，以后可逐渐减轻；因此司乘人员、从事精密操作者应予注意。（3）肾上腺皮质激素

可在不同水平上抑制鼻变态反应的症状；发病季节前一周肌注醋酸曲安缩松混悬注射液或于鼻内应用（气雾剂、滴鼻剂）。鼻内应用可持续至发病期结束；丙酸倍氯米松剂量为400μg/d，一些临床医师常以地塞米松临时配制，据药物动力学研究显示，此种皮质激素经鼻吸收能力较强。

在整个发病期内，还应视具体病情加用下列药物

（1）抗组织胺药

对控制鼻、眼发痒、多发性喷嚏效果明显，现多为口服制剂。近年国外又有鼻内局部应用制剂，据报告效果颇佳。（2）色甘酸钠眼药水

花粉症患者眼部症状明显者可滴用，也可与地塞米松眼药水交替使用。（3）鼻减充血剂

如鼻甲组织充血性肿大，可用1%麻黄素滴鼻。为防止发生药物性鼻炎，应间断性或交替性给药，或加服三磷酸腺苷纳。常年性变应性鼻炎的药物治疗

抗组织胺药、色甘酸钠、肾上腺皮质激素以及抗胆碱类药物皆可应用。但该型鼻炎有时常以某一症状为主，故应根据病情变化选择或改换药物。某一原本有效的药物若继续服用可能不如先前有效，若能适时改变另种药物（药理作用可以不用）常可奏效。现将上述药物对鼻症状的抑制作用对比如下，供临床使用时参考：表2

鼻炎药物药效对比药物种类喷嚏鼻溢

鼻塞失嗅减充血剂--+++-抗组织胺药++++++-异丙托品-++--鼻用皮质激素++++++++全身用皮质激素+++++++++（三）特异性免疫疗法

特异性免疫疗法又称减敏疗法。根据变应原检查结果，用皮试阳性的变应原物质的浸液，从低浓度开始注射，逐次增加剂量和在一定时间后再增加浓度，以达到特异性减敏目的。这种减敏注射有三种形式：1.常年性减敏注射2.快速减敏注射3.季节前减敏注射

（四）外科疗法

鼻变态反应时副交感神经活性增高，切断鼻腔融交感神经供给，可降低其活性。这类手术包括翼管神经切断术、筛前神经切断术和岩浅大神经切断术。上述手术均表现有显著的近期疗效，但远期疗效报告不一。在病史较长的一些常年性鼻炎患者，下鼻甲可发生增生性肥大，以至加重鼻塞等症状。此外也可有中甲肿大或息肉样变，可导致中鼻道引流障碍。对鼻甲部行部分切除可明显减轻鼻部症状。有人只将下鼻甲前端切除少许，也可收到显著效果。对鼻粘膜施以化学性（20%硝酸银）或物理性（电热）的局部烧灼，或施以激光照射，也可明显降低鼻粘膜敏感性而达到控制症状的目的。

（1）变应原皮肤试验

①皮内法：

将一定浓度（1∶1000）的变应原溶液0.01－0.02ml注入皮内，观察15－20分钟，若注射局部出现风团样反应（直径0.5cm以上）即为阳性。

②挑刺法：

将一定浓度（1∶10）的变应原溶液滴在皮肤表面，然后在液滴处以针尖挑刺，挑破表皮而不出血，15－20分钟看结果，局部隆起并有红晕为阳性。

（2）鼻内激发试验

鼻内激发试验是一种既灵敏又特异的方法。该法系将某种变应原溶液（1∶1000）滴加于直径0.5cm的圆滤纸片上约200μl，然后将其置于下鼻甲粘膜表面。患者若对该种变应原过敏，放置3分钟后即可诱发出典型的变应性鼻炎症状，高度敏感者可诱发哮喘发作。

该试验每次只能测试一种变应原，因此只是在皮肤试验阴性，但又怀疑对某种变应原过敏，或在某种特殊情况下须对皮试进一步验证时应用。也和皮试一样，在鼻内激发之前应设对照，以排除假阳性。注意！皮肤试验和鼻内激发试验皆应在试验前48－72小时停用抗组织胺药和肾上腺皮质激素类。如患者正伴有严重哮喘状态，不宜行上述检查。

1.常年性减敏注射

根据皮试结果确定起始浓度后，初次从0.1ml开始，每2－3天注射一次，依次递增，每10次为一疗程，每一疗程为一个浓度；每一疗程的浓度一般为1∶106－10∶108，按疗程递增度，最后达到维持浓度和剂量；所谓维持浓度和剂量是指患者所能耐受的程度，即不产生局部和全身反应的最大浓度和剂量；一般为1∶102－1∶103，剂量每次为0.5ml；注射次数从每周两次逐步延至每周一次，每两周一次或每月一次。该种注射方法的优点是安全，很少发生全身反应，疗效稳定且持久。缺点是所需时间较长，给患者带来不便。

2.快速减敏注射该法是于短时间内即达到维持剂量，此法