医学教材 鼻内镜手术

鼻内镜手术第1页，本讲稿共39页鼻内镜手术历史外科手术作为治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的一种手段已经有120年的历史。1879年，德国的泌尿外科医师nitze（1848--1906）在医疗器械leiter的帮助下，首先使用前端配备照明装置的膀胱镜。1901年，hirshman对nitze的膀胱镜进行了改良，首次经齿槽对鼻腔和鼻窦行内镜检查。1925年，美国鼻科学者maltz成功地应用经wolf公司改善了光学性能的内镜，经下鼻道和犬齿窝对上颌窦进行了观察，并创立鼻窦检查一词。第2页，本讲稿共39页经鼻内镜鼻窦手术发源于1971年的奥地利，功能性内镜手术的概念出现于1985年。国内是在1989年赵绰然主任首先开展了经鼻内镜鼻腔手术，如钩突切除术。1990年由韩德民，许庚教授把功能性鼻内镜鼻窦外科理论和这项新技术带回国内，比国外晚了19年。回顾我国鼻内镜手术发展的历史，我们可以把它大致分为三个阶段:鼻内镜手术历史第3页，本讲稿共39页第一阶段为1988—1994年，属于探索阶段，也属于奠基阶段。在这5年的时间里国内一些先行者在参阅大量国外文献的基础上，开始了手术解剖学和形态学的系列研究。1993年底，已经完成了手术解剖学，形态学，影像学诊断学等研究内容。在此基础上，一些医院全面开展了功能性鼻内镜鼻窦手术的临床探索，使慢性鼻窦炎、鼻息肉的治愈率达到70％以上。

鼻内镜手术历史第4页，本讲稿共39页第二阶段为1995～2000年，可以称为快速发展阶段。1994年，《内窥镜鼻窦外科学》出版，它反映了当时国际鼻内镜手术发展的内涵，成为国内重要的理论与实践参考资料。1995年，由中华耳鼻咽喉科学会主办的全国首届鼻内镜手术学术研讨会在天津举行。从此以后，全国各地掀起了鼻内镜手术的热潮。鼻内镜手术历史第5页，本讲稿共39页第三阶段应该是从2001年开始，为持续发展阶段。中国鼻内镜微创外科学体系开始真正的成熟了，在一些具有代表性的科学和专家手中，慢性鼻窦炎、鼻息肉的一次手术治愈率已经可以达到90％～95％。鼻内镜手术历史第6页，本讲稿共39页你认识鼻窦吗？第7页，本讲稿共39页鼻内镜手术基本原理第一个系统地阐述内镜鼻窦外科（enddoscopicsinussurgery，ESS）的基本原理和方法的是奥地利学者Messerklinger。研究表明：1、经慢性鼻窦炎的发生与窦口鼻道复合体（前筛复合体）的病变所导致的鼻窦引流口阻塞有关；第8页，本讲稿共39页鼻内镜手术基本原理

2、清除病变、开放阻塞的窦口、恢复鼻腔、鼻窦的通气引流功能后，病变的粘膜可逐渐恢复正常，遭到破坏的粘液纤毛清除功能和腺体功能可得到恢复，从而实现治愈慢性鼻窦炎的目的。这从根本上改变了已往所认为的鼻窦粘膜的病变状态是不可逆转的观念，奠定了ESS的理论基础。第9页，本讲稿共39页鼻内镜外科的内涵

在鼻内镜直视下，以尽可能保留鼻腔、鼻窦的结构和功能为前提，以清除病变、改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流功能为目的的鼻外科技术。具体内容包括以下四个方面：1、电视监视下的鼻内镜手术2、清除鼻腔和鼻窦病变；3、正确的粘膜取舍与结构重建；4、术后随访和综合治疗。第10页，本讲稿共39页鼻内镜手术设备和器械1、监视记录系统包括显视器、视频转化器、图象记录、动力系统等。第11页，本讲稿共39页鼻内镜手术设备和器械2、硬性鼻内镜常用的主要有0°、30°和70°此外还有110°和120°内镜,使用频率较少第12页，本讲稿共39页3、手术器械包括0°、45°和90°筛窦钳，各种角度的咬切钳和咬骨钳。鼻内镜手术设备和器械第13页，本讲稿共39页鼻内镜手术设备和器械4、切割吸引器

第14页，本讲稿共39页鼻内镜手术设备和器械鼻内镜动力系统第15页，本讲稿共39页鼻内镜外科技术应用鼻内镜下鼻腔手术：如鼻内镜下处理难性鼻出血、鼻中隔偏曲矫正、后鼻孔闭锁修复、筛前神经切断、翼管神经切断、腺样体切除及鼻咽部病变切除等。第16页，本讲稿共39页鼻内镜下鼻窦手术：如鼻内镜下前筛、上颌窦、额窦开放术；鼻内镜下后筛窦、蝶窦开放术及全组鼻窦开放术等。鼻内镜外科技术应用第17页，本讲稿共39页鼻-眼相关外科和颅底外科手术：如鼻内镜下泪囊鼻腔造口术、眶减压术、视神经管减压术、脑脊液鼻漏修补术、鼻咽纤维血管瘤切除术及垂体瘤切除术等。鼻内镜外科技术应用第18页，本讲稿共39页FESS手术方法基本方法包括两种：1、从前向后法：即Messerklinger术式①切除钩突第19页，本讲稿共39页FESS手术方法基本方法包括两种：1、从前向后法：即Messerklinger术式②开放/切除前组筛窦第20页，本讲稿共39页FESS手术方法基本方法包括两种：1、从前向后法：即Messerklinger术式③开放上颌窦自然口第21页，本讲稿共39页FESS手术方法基本方法包括两种：1、从前向后法：即Messerklinger术式④开放/切除后组筛窦第22页，本讲稿共39页FESS手术方法基本方法包括两种：1、从前向后法：即Messerklinger术式⑤开放蝶窦第23页，本讲稿共39页FESS手术方法基本方法包括两种：1、从前向后法：即Messerklinger术式⑥开放额窦第24页，本讲稿共39页FESS手术方法基本方法包括两种：1、从前向后法：即Messerklinger术式⑦术腔填塞第25页，本讲稿共39页FESS手术方法基本方法包括两种：2、从后向前法：即Wigand术式

先切除中鼻甲后二分之一或三分之一，暴露蝶筛隐窝，定位并开放蝶窦后，沿蝶窦顶壁作为颅底的指示标志，向前依次完成筛窦、额窦和上颌窦开放手术。

该术式适用于有前期手术史，鼻腔解剖标志不清或仅需要经鼻单纯开放蝶窦等第26页，本讲稿共39页鼻内镜手术并发症

鼻部并发症：鼻中隔穿孔空鼻综合症术腔粘连眼部并发症：鼻泪管阻塞眼球运动障碍斜视、复视视力障碍眼睑皮下皮肿眶内出血眶内炎性假瘤颅底颅内并发症：脑脊液鼻漏颅内感染硬脑膜下血肿颅内出血气脑颈动脉破裂其他：失血性休克角膜溃疡颈椎损伤

第27页，本讲稿共39页FESS术前护理1.术前告知2.备皮、训练张口呼吸3.卫生处置4.健康指导：口腔清洁戒烟、酒等第28页，本讲稿共39页FESS术前护理术后相关知识宣教：1.体位、休息：平卧头偏向一侧，6小时后半卧位2.饮食：禁食禁饮6小时后进食3.术后症状应对：伤口渗出物处理鼻腔填塞物处理第29页，本讲稿共39页FESS术后处理术后早期表现：术后当天鼻腔少许渗血，头部胀痛，眶周痛，由于鼻腔填塞导致张口呼吸。待取出鼻腔填塞物后，上述症状即可改善。通常鼻腔填塞物取出的时间为２４－４８小时。术后早期黏膜肿胀和渗出。在取出鼻腔填塞物后的2天，手术创面的渗血在鼻腔内凝固、干硬，形成黑色的血痂。第30页，本讲稿共39页FESS术后处理术后早期处理：预防性使用抗生素；为减轻病人的疼痛，术后持续镇痛至取出鼻腔填塞塞物；术后24-48小时取出鼻腔填塞物，同时吸引清理鼻腔底部和上颌窦内积聚的分泌物、伪膜。术后第4天，清理血痂、痂皮和伪膜，同时吸出术腔的分泌物。第31页，本讲稿共39页FESS术后处理术后后期处理：这一时期的主要任务是防止粘连。临近的创面常通过纤维素膜性桥带粘连，如不及时处理，可形成纤维瘢痕粘连。常造成已扩大的上颌窦口、额隐窝和筛窦的阻塞甚至闭锁。局部应用高效的类固醇激素，疗程根据鼻内窥镜定期检查的结果而定。粘液稀化剂也是这一时期常用的辅助药物。随访时间最少为6月，长期随访应在12月以上。第32页，本讲稿共39页FESS术后护理1.心电监测2.正确体位：平卧头偏向一侧，6小时后半卧位3.饮食：

6小时内禁食、禁饮6小时后遵医嘱进温两流质或半流、遵医嘱进食温凉的流质或半流，进食清淡，易消化富于维生素的食物，少食多餐。每天早晚做好口腔护理。第33页，本讲稿共39页FESS术后护理伤口注意：渗血、渗液处理：伤口渗血、渗液流入口中后，勿咽下，要头偏一侧，轻轻吐出，以免引起胃部不适。填塞物：不扯动鼻腔中的填塞物，一旦脱出，应告诉医生处理，不得自己塞回。不用力擤鼻，避免打喷嚏、咳嗽，以防伤口出血。第34页，本讲稿共39页FESS术后护理鼻腔填塞后指导：1.避免打喷嚏、咳嗽2.通气受阻，经口呼吸，少量一般饮水，湿润口腔3.不扯拉暴露在鼻腔外的沙球丝线4.填塞时间24—48小时或遵医嘱第35页，本讲稿共39页FESS术后护理出现什么情况必须告诉医生？1.鼻腔中填塞物脱落。2.鼻腔中出血为鲜红色，呈滴状流出，量较多，口吐鲜血或较多的血凝块。3.填塞纱条取出后，若发现鼻腔有清亮液体流出，干燥后不结痂，低头时严重。4.出现结膜水肿，眶周瘀血，视物模糊，甚至一过性失明。第36页