肺栓塞指南课件26z

定义◆肺栓塞(

PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因

的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。◆肺血栓栓塞(PTE)

是指来自静脉系统或右心的血栓阻

塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障

碍为其主要临床病理生理特征。◆肺血栓是最常见肺栓塞。◆可导肺心病.◆15%发生梗死◆深静脉血栓形成(DVT)第一页，共20页。高危人群：◆

1

重大手术后。(心脏搭桥手术)◆

2下肢和骨盆创伤或手术后。(骨盆骨折、髋

关节置换手术)◆

3深静脉栓塞史或深静脉炎(原发病、置管)◆

4下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。◆

5长期卧床不起。{下肢血栓}◆

6妊娠和产后。◆7其它：>60

岁、肥胖、血液高凝状态，肿◆

瘤、口服避孕药物等。第二页，共20页。病理与病理生理5

0~90%

来源于下肢深静脉◆多部位多见◆栓子多发阻塞导致机械阻塞，引起肺动脉高

压，肺心病◆神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、

肺不张、胸腔积液、第三页，共20页。临床症状◆常见症状有：◆1、突然出现的呼吸困难；◆2

、胸痛；◆3、

晕

厥；有时候是唯一的症状◆

4

、烦躁◆

5

、咯血；

6、咳嗽；心悸第四页，共20页。体征：

一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液

的相应体征；

二、心脏体征：心率快，P2

亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包

摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大

伴压痛；肝颈回流征(+)等。◆三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀(比对侧>1cm

以上，髌骨上15cm,下10cm)局部压痛及皮温升高。第五页，共20页。危急管理◆1紧急呼叫◆2准备急救设备车◆3通知医，护急救小组第六页，共20页辅助检查◆一、血气分析，D二聚体强阳性(>500

mg/I);

PaO₂

下降降。

二

、X光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形

影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等，小的梗塞者X光片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。第七页，共20页。

三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是QRS

电轴右偏

.肺型P

波

，SI,QIIITIII型(

即I导联s波加深，III

导联有小Q

波和丁波倒置)。

但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后5—24

小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊

断。第八页，共20页。

四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主于及其左右分支有无阻塞；◆五、快速螺旋CT

或超高速CT

增强扫描：可

显示段以上的大血管栓塞的情况；

六、核磁共振(MRI):

可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。第九页，共20页.◆七、放射性核素肺通气/灌注(V/Q)

扫描：目前常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的V/

Q

不匹配)。对亚段以上的病变

的阳性率>95

%。

V/Q显像的表现可分为(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而

灌注呈典型缺损(V

/Q

不匹配);(2)

可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是

肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。(3)基本排除肺栓塞：灌注显像正常。第十页，共20页。◆八、肺动脉造影(CPA):CPA

是目前诊断PE

最可靠的

方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定创伤性。1、临床症状高度可疑PE,

肺通气，灌注扫

描不能确诊。又不能排除PE者；◆

2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。◆九、下肢深静脉检查：◆

1、血管超声多普勒检查◆

2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。第十一页，共20页.诊断一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和

紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三

联征。3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰

竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过

抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE

的可能性。第十二页，共20页。◆二、对可疑的病人作进一步检查(如上述)。如经薄层螺旋CT或超高速薄层CT增强扫描，或ECT

(肺通气/灌注扫描),不能确诊或排涂

PE者，应争取进一步做肺动脉造影。

三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。第十三页，共20页鉴别诊断一、冠心病

二、肺炎三、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层五、胸腔积液

六、晕厥七、休克第十四页，共20页。痛者给止痛剂、镇静剂。2.纠正急性右心衰竭(多巴胺等)3.防冶休克。4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要

时气管插管入工通气。急性肺栓塞的治疗

一、急救措施」

一

般处理，宜

进行重症监护，卧床1-2周，剧烈胸第十五页，共20页。

二、溶栓治疗

1、溶栓指征：大面积PTE

在2周内2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血

3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。第十六页，共20页。4、溶栓并发症及注意事项：主要的并发症是出血，发生率约为18-27%。

因此应该注意1)在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保

留针头。2)要监测血小板，D-

二聚休，凝血酶

原时间(PT),全血凝固时间(ACT),

活化的部分疑血活酶时间APTT。3)如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基

已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原

或输新鲜全血。第十七页，共20页.

5、常用溶栓药物及抗凝药物：(1)溶栓药物与用法：①尿激酶(Urokinase)用

法

2

万u/kg

溶于0.9%N.S10Oml

或

5

%GS100ml

中，2小

时内滴完。②链激酶：2

5

万IU,30rrin;

后10万IU/h,连续

24h。③ri—PA成人用50~100

mg

溶

于

0

.

9

%N.S100ml

或5

%GSl00ml

中，2小时内