问诊-常见症状评估（健康评估课件）

便秘一、定义是指排便习惯改变，表现为排便次数减少，一般每周少于3次，粪质少且干硬，伴排便困难感。

二、发生机制排便过程的生理活动包括：①粪团在直肠内刺激②直肠平滑肌的推动性收缩；③肛门内、外括约肌的松弛；④腹肌与膈肌收缩使腹压增高，最后将粪便排出体外。三、分类及病因（一）功能性便秘（二）器质性便秘功能性便秘1．进食量少或食物缺乏纤维素：2．各种原因造成排便习惯受干扰或抑制3．结肠运动功能紊乱：4．腹肌及盆腔肌张力不足：5．滥用泻药：6．结肠冗长：

器质性便秘１．直肠与肛门病变２．结肠完全或不完全性梗阻：３．腹腔或盆腔内病变４．全身性疾病使肠肌松弛、排便无力四、临床表现排便次数减少，粪便干硬，排便困难。由于粪便不能及时排出体外，病人可有腹胀，部分病人诉口苦、头晕、头痛、疲乏等神经功能症状，但一般不重。急性便秘患者多有腹痛、腹胀，甚至恶心、呕吐，排便时可有左腹部或下腹痉挛性疼痛与下坠感，常可在左下腹触及痉挛之乙状结肠。排便困难严重者可因痔加重及肛裂而有大便带血或便血。四、临床表现五、评估要点1.既往的排便习惯2.便秘的表现及持续时间3．便秘的病因及诱因4．伴随症状与体征5.便秘对人体功能性健康型态的影响6．诊疗及护理经过。了解病人的饮食习惯，饮食的种类、食物中是否存在足够的膳食纤维、饮水量等；有无影响排便习惯的因素存在；有无腹部、盆腔手术史，有无服用引起便秘的药物史，如长期服用泻药、吗啡、鸦片制剂、可待因等；有无各种可能引起便秘的肠道病变等。根据伴随症状与体征有助于寻找便秘的病因。注意评估病人有无贫血、体重减轻有无恶心、呕吐、腹痛等其他消化道症状肛门指检有无肛门狭窄、痔疮、直肠肿物等。六、相关护理诊断

１．便秘：与长期卧床有关；与食物中缺乏膳食纤维有关；与结肠或直肠肿瘤阻塞肠腔有关等。2．疼痛：与粪便过于干硬、排便困难有关3．组织完整性受损／有组织完整性受损的危险：与粪便干硬，排便费力有关。4．知识缺乏：缺乏有关预防便秘的知识。恶心与呕吐恶心:为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉呕吐:是胃或部分小肠的内容物，通过食管逆流入口腔而排出体外的现象恶心常为呕吐的前期表现，一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。一、概念二、发生机制感受器舌根咽部胃肠道舌咽神经迷走神经交感神经呕吐中枢迷走神经交感神经膈神经效应器胃小肠膈肌腹壁肌呕吐其过程可分三个阶段：恶心：胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强可伴或不伴有十二指肠液反流干呕：胃上部放松而胃窦部短暂收缩呕吐：胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流经食管、口腔而排出体外。（一）反射性呕吐（二）中枢性呕吐（三）前庭障碍性呕吐（四）神经精神性呕吐三、病因

病因

（一）反射性呕吐：由内脏等处的末梢神经传来的冲动，刺激呕吐中枢引起。1.消化系统疾病：①口咽刺激②胃十二指肠疾病③肠道疾病④肝胆胰疾病⑤腹膜及肠系膜疾病

2.其他系统疾病：①泌尿及生殖系统疾病②心血管系统疾病③眼部疾病(二)中枢性呕吐：由中枢神经系统、化学感受器的刺激引起呕吐中枢的兴奋(1)神经系统疾病（颅内压增高）：①颅内感染②脑血管疾病③颅脑损伤④脑肿瘤

(2)药物或化学毒物的作用：某些抗生素、抗癌药、洋地黄、乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药

(3)其他：尿毒症、酮症酸中毒、低钠血症、早孕等病因

(三)前庭障碍性呕吐：常见疾病有迷路炎、梅尼埃病、晕动病等(四)神经精神因素：胃神经症、癔症、神经性厌食等病因

四、临床表现

迷走神经兴奋的表现：有恶心感时多伴有皮肤苍白、流涎、出汗、心率减慢、血压降低等；呕吐后，常有轻松感。胃及食管粘膜损伤及上消化道出血水、电解质紊乱：剧烈、频繁的恶心、呕吐可引起营养不良：由于丢失大量胃液而影响进食五、评估要点1．注意呕吐与反食的区别2．呕吐方式：3．呕吐的时间4．诱发因素：5．呕吐物的性质：6．伴随症状7．对人体功能性健康型态的影响六、相关护理诊断1．舒适的改变：恶心、呕吐：与不洁食物摄入有关；与服用药物有关；与胃肠炎症有关等。

2．体液不足／有体液不足的危险：与呕吐引起的体液丧失及摄入量减少有关。

3．营养失调：低于机体需要量／有营养失调：低于机体需要量的危险：与长期频繁呕吐和食物摄入不足有关。4．潜在并发症：窒息发绀

血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物致皮肤、粘膜呈青紫色

一、定义多发生于肢体末端、口唇等处

★

脱氧血红蛋白

>50g/L

引起发绀★严重贫血（Hb<60g/L）不引起发绀（一）血液（外周血）中脱氧血红蛋白增多二、病因、机制、临床表现脱氧血红蛋白＋O2氧合血红蛋白肺内组织内存在于组织毛细血管网小动脉端动脉血管存在于组织毛细血管网小静脉端静脉血管★发绀是缺氧的表现1.中心性发绀由于心、肺疾病导致SaO2降低引起（一）血液（外周血）中脱氧血红蛋白增多(1)肺性发绀

通气、换气障碍，使氧不能进入或不能进行气体交换。

病因：呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺炎、肺气肿、肺纤维化、大量胸腔积液、积气等（2）心性发绀

先天性心脏病造成右到左的分流，当分流量>心排出量的1/31.中心性发绀（一）血液（外周血）中脱氧血红蛋白增多病因：心衰、法洛四联症等室间隔缺损、肺动脉狭窄、右心室肥厚、主动脉骑跨1.中心性发绀（一）血液（外周血）中脱氧血红蛋白增多临床表现：全身性发绀，四肢、面颊，躯干皮肤、粘膜(包括舌及口腔粘膜)均发绀；但皮肤温暖；常伴杵状指（趾）2.周围性发绀（一）血液（外周血）中脱氧血红蛋白增多由于周围循环衰竭或周围血管收缩、组织缺氧所致(1)淤血性体循环淤血、周围血流缓慢，组织内氧气被过多摄取，致脱氧血红蛋白增多

病因：右心衰、缩窄性心包炎2.周围性发绀（一）血液（外周血）中脱氧血红蛋白增多(2)缺血性循环血量不足，心排出量减少与周围血管痉挛性收缩，血流缓慢，周围组织缺血、缺氧导致发绀

病因：严重休克、血栓闭塞性脉管炎等(3)周围毛细血管收缩见于：寒冷2.周围性发绀（一）血液（外周血）中脱氧血红蛋白增多常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖；这些部位的皮肤温度低、发凉临床表现：临床表现中心性发绀周围性发绀发绀部位全身性肢体末稍

（皮肤、黏膜）下垂部位皮肤温度温暖冷按摩或加温无变化消失杵状指常有少见红细胞数增多正常动脉血氧饱和度降低正常3.混合性性发绀（一）血液（外周血）中脱氧血红蛋白增多★中心性发绀与周围性发绀并存★常见于：左心、右心和全心衰竭，或心肺疾病合并周围循环衰竭★由于血红蛋白结构异常，使部分红细胞失去携氧能力。二、病因、机制、临床表现（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物病因：先天性：自幼出现，有家族史，特发性：多见于女性，与月经周期有关继发性：药物或化学中毒；肠原性（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物1.高铁血红蛋白血症★Fe++→Fe+++

＞30g/L特点：急骤出现、暂时性、病情严重;氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色;静脉注射亚甲蓝、维生素C或硫代硫酸钠可使青紫消退。（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物2.硫化血红蛋白血症病因：有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在，同时有便秘或服用硫化物特点：持续时间长，一旦形成不能恢复★氧与硫竞争性结合铁，形成硫化血红蛋白＞5g/L发绀提示组织缺氧（一）发病情况：发病年龄、起病时间、发绀出现快慢、心、肺疾病病史（二）用药及饮食情况：服用化学性药物史、摄取变质蔬菜史（三）区分中心性与周围性发绀

三、评估要点（四）发绀对功能性健康型态的影响：有无呼吸困难等活动、运动型态的改变有无焦虑、恐惧等压力与应对型态的改变（五）诊断、治疗和护理经过：有无用药、有无氧疗及其疗效三、评估要点1.活动无耐力

与心肺功能不全所致机体缺氧有关2.低效性呼吸型态与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。3.气体交换受损与心肺功能不全所致肺淤血有关4.焦虑/恐惧与缺氧所致呼吸费力有关四、相关护理诊断1.可出现呼气性呼吸困难的是A.急性喉炎

B.气管异物

C.气胸

D.支气管哮喘

E.喉水肿2.左心衰竭时呼吸困难的具体原因是A.肺循环淤血B.淤血性肝大C.体循环淤血D.颈静脉怒张E.肺循环压力升高3.“三凹征”最常见于A.气管异物B.右心衰竭C.癔症D.肺气肿E.发热呼吸系统症状练习题(D)(A)(A)4.可引起混合性呼吸困难的是A.气管异物B.喉痉挛C.气胸D.支气管哮喘E.慢性阻塞性肺气肿5.心源性呼吸困难的特点是A.劳动时加重B.气道的异物

C.支气管痉挛

D.肺部的感染E.体循环淤血6.吸气性呼吸困难多见于A.咽喉部及气管的疾病B.剧烈运动后C.精神紧张后D.肺组织的弹性减弱E.癔症(C)(A)(A)7.可出现中毒性呼吸困难的是A.重度贫血B.糖尿病酮症酸中毒C.癔症D.脑出血E.心力衰竭8.混合性呼吸困难是由于A.肺部广泛病变、换气功能障碍B.通气功能障碍C.急性左心衰肺水肿D.右心衰、肝淤血E.支气管痉挛9.咳嗽与咳痰在下列哪些疾病中最常见A.中枢神经系统疾病B.呼吸道疾病C.胸膜疾病D.心血管疾病E.中毒(B)(A)(B)10.痰液有恶臭味见于A.大肠杆菌感染B.绿脓杆菌感染C.病毒感染D.金黄色葡萄球菌感染

E.厌氧菌感染11.对发绀的描述你认为下列哪项是错误的A.重度贫血，有时很难发现发绀B.发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致C.发绀可能是由于血液中存在异常血红蛋白衍生物D.某些药物或化学物质中毒可引起发绀，经氧疗青紫可改善E.发绀常在口唇、甲床等部位较明显(E)(D)13.患者发生紫绀最常见的原因是A.缺氧

B寒冷

C.贫血D.高血红蛋白E.亚硝酸盐中毒

12.关于中心性发绀下例哪项说法不对A.除四肢与面颊外，粘膜与躯干皮肤也可出现发绀B.肢体冰冷C.皮肤多温暖D.可伴有杵状指(趾)E.可伴有红细胞增多(B)(A)发热概念

由于各种原因使机体产热和散热失衡而导致体温升高超过正常范围,称为发热(fever)一、正常体温与生理变异

口温：36.3～37.2℃

腋温：36.0～37.0℃

肛温：36.5～37.7℃*体温生理波动：正常范围24h<1℃。下午比早晨高，月经期比平时高，进餐时高于正常，青壮年比老年人高二、发生机制

致热原性发热

各种感染（最常见）

非致热原性发热

体温调节中枢受损；产热增多；散热减少激活白细胞产生和释放

内源性致热原外源性致热原体温升高骨骼肌紧张性增高

皮肤血管收缩

体温调节中枢散热减少产热增加病原体及产物，炎性渗出物，无菌坏死组织，抗原抗体复合物等白介素，TNF,干扰素等三、病因感染性发热：各种病原体入侵（病毒、细菌、支原体等。）非感染性发热无菌坏死物质吸收免疫性疾病内分泌与代谢性疾病皮肤散热障碍体温调节中枢功能障碍自主神经功能紊乱；(一)发热的临床分度低热：37.3℃～38℃中等度热：38.1℃～39℃高热：39.1℃～41℃超高热：41℃以上四、临床表现(二)发热的临床过程与特点

体温上升期皮肤血管收缩皮肤苍白皮温下降冷感受器兴奋畏寒

体温下降期皮肤血管扩张出汗、皮肤潮湿

高热期皮肤血管扩张皮温上升热感受器兴奋灼热皮肤潮红四、临床表现产热>散热产热＝散热产热<散热骤升缓升骤降缓降(三)发热对机体的影响神经系统：头痛、头晕、谵语、幻觉、惊厥消化系统：口干舌燥、口唇疱疹、舌炎、齿龈炎、纳差、恶心、呕吐运动系统：乏力、肌肉酸困代谢方面：心率加快、呼吸加快、消瘦、脱水四、临床表现(四)热型及其临床意义热型

：绘制于体温单上的体温曲线类型*不同病因可表现出不同的热型四、临床表现稽留热特点：390C～400C以上，持续数日至数周，24h波动<10C临床意义：伤寒、大叶性肺炎9日期123456781011121314151617183637383940体温（℃）41弛张热特点：390C以上，24h波动>20C，但在正常水平以上临床意义：败血症、化脓性感染日期123456789101112133738394041体温（℃）间歇热特点：高热与无热交替反复发生临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎3637383940体温（℃）日期12345678910111213141516171819回归热特点：骤升达390C以上，持续数日，骤降至正常水平临床意义：回归热、霍奇金病1736373839体温（℃）4035122126247日期1234568910231619111314151820222527波状热特点：体温渐升达390C以上，持续数日渐降至正常水平，反复发生临床意义：布鲁杆菌病36373839体温（℃）26242316211912117日期1234568910131415171820222527（一）确定是否发热，发热的程度及热型。（二）相关病史：有无中枢功能失调等病史、感染史（病因）及还有哪些伴随症状（三）身体状况评估：发热引起的机体反应如呼吸、脉搏、意识状态等（四）诊疗经过五、问诊要点六、相关护理诊断体温过高：与病原体感染有关体液不足：与体温下降期出汗过多和（或）液体量摄入不足有关。营养失调：低于机体需要量与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关。口腔黏膜改变：与发热所致口腔黏膜干燥有关潜在并发症：意识障碍潜在并发症：惊厥１.发热最常见的病因A.变态发应

B.感染性疾病

C.内分泌性疾病

D.无菌性坏死组织吸收

E．皮肤病练习题(B)２.下列哪项疾病常表现稽留热A.疟疾

B.风湿热

C.肺炎球菌肺炎

D.败血症

E肺癌(C)３.下列哪项护理诊断与发热无关A.体温过高

B.体液不足

C.营养失调

D.窒息的危险

E.意识障碍(D)４.下列哪种疾病引起的发热属于感染性发热A．甲亢

B．皮炎

C．风湿热

D．肺炎

E．肺癌５.下列关于发热的临床过程，说法正确的是A．分为体温上升期和体温下降期B．体温上升期患者主要表现为皮肤灼热、烦躁、嗜睡等C．体温上升期时，产热和散热在高水平上维持平衡D．体温下降有骤降和缓降两种形式E．体温下降期患者主要表现为面色苍白、畏寒寒战、肌肉酸困等(D)６．小儿高热易发生A.昏迷

B.消瘦

C.惊厥

D.脱水

E.黄疸(C)腹泻正常排便次数：一般每日1次，个别每日2-3次或每2-3日一次性状：正常（成形、黏液等），黄色含水分50-80%量：每日排出粪便的平均重量≤200克

柔软成形，黄褐色一、定义排便次数：增加（≥3次/日）性状：稀薄(含水分>80%)或带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加>200克/日二、发生机制、临床特点分泌性腹泻渗透性腹泻吸收不良性腹泻动力性腹泻渗出性腹泻（一）分泌性腹泻机制：肠道分泌过多液体超多肠粘膜吸收能力典型实例：霍乱、促胃液素瘤、酚酞、芦荟、番泻叶临床特点：粪便量大（＞1000mL/天）、呈水样、无粘液脓血，与进食无关多无腹痛如霍乱弧菌：霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受体结合，激活腺苷环化酶，增加cAMP浓度cAMP对电解质和水分的分泌起诱导作用，引起大量肠液分泌。（二）渗透性腹泻机制：肠腔内渗透压增高，阻碍肠内水电解质的吸收典型实例：口服硫酸镁、甘露醇导泻临床特点：粪便常含未消化的食物、药物泡沫，恶臭，多无腹痛，禁食后缓解（三）渗出性腹泻机制：黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出典型疾病：各种肠道炎症临床特点：粪便量较少，含粘液脓血，多伴腹痛及发热（四）动力性腹泻机制：肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致典型疾病：甲亢、肠炎、胃肠功能紊乱临床特点：粪便量较稀，无粘液脓血，多不伴腹痛（五）吸收不良性腹泻机制：肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍典型疾病：小肠大部分切除、吸收不良综合征临床特点：粪便含大量脂肪及泡沫，量多而臭，不伴腹痛，禁食可缓解三、病因（一）急性腹泻1.肠道疾病：肠道感染、急性出血坏死性肠炎、克隆病、消化不良等2.急性中毒：河豚、鱼胆、磷、砷、铅等3.全身感染：败血症等4.其他：过敏性紫癜、变态反应性肠炎三、病因（二）慢性腹泻（病程超过2个月）1.消化系统疾病：慢性萎缩性胃炎、肠结核、慢性菌痢等2.全身性疾病：甲亢、尿毒症、SLE等3.药物副作用：服用甲状腺素、洋地黄类、某些抗肿瘤药物、抗生素等四、问诊要点（一）腹泻的临床表现：起病的缓急、有无诱因、病程长短、粪便性状、次数、与进食的关系等（二）腹泻对病人的影响：有无脱水、电解质紊乱、消瘦、肛周皮肤损害、睡眠休息等四、问诊要点（三）相关的既往病史与个人史有无与腹泻相关的疾病史、用药史、不洁饮食等，是否同食者群集发病的历史（四）诊疗、护理经过：是否做过粪便检查及其结果，已采取的措施等五、相关护理诊断腹泻：与……有关体液不足∕有体液不足的危险营养失调：低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险焦虑咯

血

咯血定义：喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出表现：痰中带血、血痰、血液一、病因与机制（一）呼吸系统疾病1．支气管疾病:炎症、肿瘤2．肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌在我国，肺结核为咯血的首要原因★病灶处毛细血管通透性增加或黏膜下血管破裂（二）循环系统疾病多见二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压高心病、肺梗死等一、病因与机制（三）全身性疾病1.血液病：白血病、再障2.急性传染病：流行性出血热3.风湿性疾病：SLE4.其他：子宫内膜异位症一、病因与机制

二、临床表现★小量咯血（＜100ml/天）•痰中带血

★中等量咯血（100ml~500ml/天）•咯血前有喉痒、胸闷、咳嗽等先兆（一）咯血量

★大量咯血（＞500ml/天或一次300~500ml）•咯出满口血液或短时内咯血不止•伴呛咳、脉搏细速、冷汗呼吸急促，面色苍白、紧张不安、恐惧

二、临床表现

二、临床表现（二）颜色和性状咯血颜色鲜红：肺结核、支扩等铁锈色：肺炎球菌性肺炎砖红色胶冻样：克雷伯菌肺炎暗红色：肺淤血粉红色泡沫样：肺水肿粘稠暗红色：肺梗塞（三）并发症

二、临床表现1.窒息2.肺不张3.继发感染4.失血性休克是咯血致死的重要原因，咯血量突然减少出现气促、烦躁不安、大汗颜面青紫咯血后气急、发绀、呼吸音减弱体温持续不退、咳嗽加剧脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、少尿

三、问诊要点（一）确认是否咯血（二）咯血量、颜色、性状、持续时间（四）咯血对病人的影响（三）有无与咯血相关的病史或诱因（五）诊疗、护理经过与鼻咽、口腔出血、呕血鉴别有无焦虑、恐惧及并发症

四、相关护理诊断（一）组织灌注量不足与大量咯血有关（二）焦虑与咯血不止有关（三）潜在并发症窒息……咳痰咳嗽咳嗽:是一种保护性反射动作咳痰:是通过咳嗽将呼吸道内过多分泌物排出体外的动作一、定义有利因素：防止异物进入下呼吸道清除气道内异物或过多分泌物。不利因素：

使呼吸道内感染扩散，剧烈咳嗽可导致呼 吸道出血咳嗽对机体的利弊（一）咳嗽刺激作用于呼吸道粘膜，经迷走神经、舌咽神经、三叉神经传入延髓咳嗽中枢，激动经喉下神经、膈神经、脊神经分别传至咽肌、声门、膈与其他呼吸肌引起咳嗽。

二、发生机制感受器传入神经中枢传出神经效应器咳嗽动作快速短促吸气，膈下降，声门关闭，随即呼气肌、膈、腹肌快速收缩，使肺内压迅速升高，声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲击声门裂隙，发生咳嗽动作与音响（二）咳痰

粘膜充血、水肿、粘膜下粘液腺分泌亢进、毛细血管通透性增高呼吸道刺激分泌物痰液粘液、浆液、感染的坏死组织、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白、尘埃1.感染：细菌、病毒等，如支气管炎、肺炎等2.变态反应：哮喘等3.肿瘤：支气管癌、肺癌4.理化因素：异物、刺激性气体等（一）呼吸道疾病三、病因（二）胸膜疾病：各种胸膜炎、胸膜肿瘤或胸膜受到刺激（气胸、胸腔穿刺）（三）心血管疾病：心衰

肺淤血、肺水肿（四）药物不良反应如服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β-受体阻滞剂等（五）神经、精神因素脑炎、脑膜炎

刺激咳嗽中枢；癔症三、病因（一）咳嗽的性质干咳：急性咽喉炎、急性支气管炎初期、气管受压、胸膜炎、

肺结核、肺癌、支气管异物等湿性：（有痰的咳嗽，常呈连续性)多见于慢支、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核等四、临床表现（二）咳嗽的时间与规律突发咳嗽——吸入刺激性气体或异物、百日咳、哮喘等长期慢性咳嗽——慢支、肺结核等夜间咳嗽——左心衰、肺结核等（三）咳嗽的音色声音嘶哑——声带炎金属调——气管受压（纵膈肿瘤、肺癌）鸡鸣样——百日咳、喉部、会厌部疾患四、临床表现

（二）痰的性状、颜色、气味和量

1.性状：正常为白色粘痰

粘液性——慢性炎症浆液性——渗出脓性——感染血性——支扩、肺结核、肺癌等分层痰

上层——泡沫粘痰中层——浆液下层——脓及坏死组织四、临床表现黄色——大量脓细胞黄绿色——铜绿假单胞菌红色或红棕色——血液或血红素粉红色——肺水肿铁锈色——含铁血黄素果酱样——肺组织坏死分解物红褐色或巧克力色——血和脓的均匀混合黑色——大量灰尘（二）痰的性状、颜色、气味和量2.颜色临床表现3.气味

腐臭味——厌氧菌感染4.痰量（数毫升至数百毫升不等）痰量增加→病情进展痰量减少→病情好转痰量减少，全身中毒症状加重→支气管引流不畅,痰液潴留（二）痰的性状、颜色、气味和量五、护理评估要点（一）了解分析咳嗽、咳痰相关的疾病病史或诱发因素（二）咳嗽的性质、咳嗽的时间与节律、音色及其与体位、睡眠的关系等（三）痰液的性状及变化，能否有效咳出（四）伴随症状：是否伴有发热、咯血、胸痛、呼吸困难、发绀（五）咳嗽的严重程度及对功能性健康形态的影响程度长期频繁咳嗽——呼吸肌疼痛；睡眠障碍；食欲不振；尿失禁；伤口裂开；气胸；能量消耗等痰液潴留——加重感染；呼吸困难、发绀；窒息剧烈咳嗽——气胸；咯血；（六）诊疗、护理经过五、护理评估要点1.清理呼吸道无效与痰液粘稠有关；与极度衰竭、无力咳嗽有关；与胸、腹部手术后引起的无效咳嗽有关。2.营养失调：低于机体需要量与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加、营养摄入不足有关。3.有窒息的危险

与呼吸道分泌物阻塞大气道有关3.睡眠型态紊乱与夜间频繁咳嗽有关。4.潜在并发症自发性气胸。六、相关护理诊断呼吸困难

病人主观上感到空气不足、呼吸费力；客观上表现为呼吸运动用力（呼吸频率、深度与节律的异常。重者可出现鼻翼扇动、张口呼吸、端坐呼吸，甚至发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动）一、定义（一）呼吸系统疾病：气道阻塞、肺疾病、胸壁胸廓胸膜疾病、神经肌肉疾病、膈肌运动障碍等（二）循环系统疾病：左右心衰竭、心脏压塞等二、病因（三）中毒：糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒等（四）血液系统疾病：重度贫血、高铁血 红蛋白血症等（五）神经、精神因素：颅脑外伤、脑出血脑肿瘤、脑膜炎、癔症等二、病因三、发生机制与临床表现（一）呼吸源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难（三）中毒性呼吸困难（四）精神、神经性呼吸困难（五）血液源性呼吸困难（一）肺源性呼吸困难1.吸气性呼吸困难★发生原因：大气道狭窄、梗阻★特点：吸气费力，吸气时间延长，可出现“三凹症”★常见疾病：喉部炎症、水肿、肿瘤或气管异物等2.呼气性呼吸困难★发生原因

：小支气管狭窄，肺组织弹性减弱★特点：呼气费力，时间延长伴哮鸣音★常见疾病：

支气管哮喘、肺气肿三凹征：见于吸气性呼吸困难，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙（及腹上角）明显的凹陷3.混合性呼吸困难★发生机制:

有效肺呼吸面积减少★特点:

吸气、呼气均费力，呼吸快而浅

★常见疾病:

大面积肺部病变、胸腔积液或气胸（一）肺源性呼吸困难类型时像特点发生机制吸气性

吸气吸气时间延长上呼吸道梗阻三凹征呼气性

呼气呼气时间延长下呼吸道阻塞哮鸣音肺泡弹性减弱混合性

吸气与呼气频率异常换气功能障碍病理性呼吸音肺源性呼吸困难临床特点左心房左心室主动脉各级动脉全身组织各级静脉上下腔静脉右心房右心室肺动脉肺肺静脉二尖瓣三尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣（物质交换）（气体交换）1.

病因：左心功能不全★劳力性呼吸困难

心功能不全早期活动时出现或加重，休息后减轻或缓解。（二）心源性呼吸困难2.临床表现★夜间阵发性呼吸困难睡眠中突感胸闷、憋气而被迫坐起，数分钟或数十分钟缓解。-重者咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫痰、-听诊奔马律、肺部湿罗音。（二）心源性呼吸困难2.临床表现仰卧时发生或加剧，坐位减轻。★端坐呼吸

（二）心源性呼吸困难2.临床表现代谢性酸中毒：深大呼吸机制:

血中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点:

呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病:慢性肾功能衰竭（尿毒症）糖尿病酮症酸中毒（三）中毒性呼吸困难机制:

因贫血、高铁血红蛋白血症等，红细胞携氧量减少，血氧含量下降特点:

呼吸急促、心率加快常见疾病:贫血、亚硝酸盐中毒。（四）血液源性呼吸困难

中枢疾病脑供血减少，刺激呼吸中枢引起呼吸变慢变深，常伴有鼾声和呼吸节律异常

癔病可有发作性呼吸困难，呼吸快而浅，常因通气过度而出现口周、肢体麻木或手足搐搦等呼吸性碱中毒的表现。（五）神经、精神性呼吸困难1.有无与呼吸困难相关的疾病病史

诱因、起病急缓程度、是突发性还是渐进性2.严重程度及对日常生活活动的影响四、评估要点呼吸困难的程度与日常生活活动的关系1.轻度

中、重度体力活动时出现可完成日常生活活动，需停顿。2.中度

轻体力活动时出现完成日常生活活动时需他人帮助

3.重度

休息时出现完成日常生活活动时完全依赖他人帮助3.呼吸困难对功能性健康型态的影响认知与感知形态：语言困难、意识障碍等。活动与运动形态改变：日常生活活动能力减退4.诊断、治疗与护理经过四、评估要点

1.低效性呼吸型态

与呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关2.活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关气体交换受损与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退有关4.自理能力缺陷与呼吸困难有关5.语言沟通障碍与严重喘息有关

五、相关护理诊断

黄疸

是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。

黄疸

正常隐性黄疸血清胆红素浓度34.217.11.7

(μmol/L)一、定义UCBCB脂溶性肾无法排出水溶性肾可排出二、胆红素的正常代谢循环血液中衰老的红细胞经单核-巨噬细胞系统破坏和分解产生非结合胆红素（UCB游离胆红素）。UCB与血清蛋白结合被输送，经血液循环至肝脏时，被肝细胞摄取经葡萄糖醛酸转移酶的作用与葡萄糖结合形成结合胆红素（CB）随胆汁排入肠道，经肠道内细菌作用成为尿胆原。大部分尿胆原从粪便排出（粪胆素），小部分被吸收入血，经门静脉回到肝脏，其中大部分再次转变为CB,又随胆汁排入肠道，形成“胆红素的肠肝循环”小部分经体循环由肾脏排出（尿胆素）UCB不溶于水，不能从肾小球滤出，故尿液中不出现UCB1.体内的胆红素主要来源于衰老红细胞中的血红蛋白2.最终排出体外的形式是粪胆素、尿胆素三、病因、发生机制、表现（一）溶血性黄疸①先天性溶血性贫血遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血②获得性免疫性溶血性贫血新生儿溶血、输入异型血等1.病因正常红细胞及红细胞破损（溶血）血红蛋白尿血()胆红素明显增高皮肤粘膜黄疸2.发生机制（溶血性黄疸）

红细胞破坏过多，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞摄取、结合和排泌能力，加之大量红细胞破坏所致的贫血、缺氧及红细胞破坏产物的毒性作用，降低了肝细胞对胆红素的代谢能力，使得非结合胆红素在血液中潴留，超过正常水平而出现黄疸3.临床表现（一）溶血性黄疸皮肤：浅柠檬黄，不伴皮肤瘙痒尿色：酱油色（血红蛋白尿）粪便色：加深（深黄色）胆红素检测：总胆红素增加，以非结合胆红素增加为主，结合胆红素基本正常其他：溶血表现（高热、寒战、头痛、腰背痛、脾大等）三、病因、发生机制、表现（二）肝细胞性黄疸1.病因各种引起肝细胞广泛损伤的疾病：病毒性肝炎中毒性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病()胆红素增高()胆红素增高尿胆红素阳性2.发生机制（肝细胞性黄疸）肝细胞损伤致其对胆红素的摄取、结合和排泌能力降低，导致血中非结合胆红素增加。而未受损的肝细胞仍能够将非结合胆红素转化为结合胆红素，但因肝细胞肿胀、坏死及小胆管内胆栓形成等原因，部分结合胆红素因不能顺利地经胆道排出而反流入血中，导致血中结合胆红素也增加UCBCB增多增多减少3.临床表现（二）肝细胞性黄疸皮肤黏膜：浅黄至深黄，可伴皮肤瘙痒尿色：深黄色（胆红素尿）胆红素检测：总胆红素增加，非结合胆红素、结合胆红素均增加其他：乏力、食欲减退、肝区疼痛、出血倾向等三、病因、发生机制、表现（三）胆汁淤积性黄疸1.病因各种引起的胆道阻塞，如肝内泥沙样结石、毛细胆管型病毒性肝炎、胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫阻塞引起胆管和胆囊病变正常胆囊胆结石结合胆红素明显增高尿胆红素强阳性2.发生机制（胆汁淤积性黄疸）各种原因引起胆道阻塞，使阻塞上方胆管内压力增高，胆管扩张，最终导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血而使血中结合胆红素升高。也可因肝内原因使胆汁生成和（或）胆汁内成分排出障碍引起黄疸3.临床表现（三）胆汁淤积性黄疸皮肤黏膜：暗黄至黄绿、绿褐色，伴皮肤瘙痒尿色：浓茶色（胆红素尿）胆红素检测：总胆红素增加，以结合胆红素增加为主，尿结合胆红素阳性，尿胆原、粪胆素减少其他：心动过缓，出血倾向等粪色：变浅、白陶土色（无粪胆素）四、评估要点(一)确认是否是真性黄疸与胡萝卜素血症、阿的平等药物所致皮肤发黄鉴别(二)黄疸的特点起病缓急、持续时间、皮肤色泽、尿、粪颜色，是否伴有皮肤瘙痒(三)黄疸对病人的影响是否有焦虑、身体意象紊乱、失眠等(四)有无与黄疸相关的病史五、相关护理诊断1.舒适的改变（舒适度减弱）皮肤瘙痒与胆红素排泄障碍，血中胆盐增高有关2.体像紊乱与黄疸所致皮肤、黏膜巩膜发黄有关3.睡眠型态紊乱与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关4.有皮肤完整性受损的危险1.全身黄疸，粪便呈白陶土色，可见于A.胰头癌

B.溶血性贫血

C.肝炎

D.肝硬化

E．胆总管结石2.下列哪项不是肝细胞性黄疸的临床表现A.皮肤、粘膜呈浅黄至深金黄

B.可有皮肤瘙痒C.血中结合胆红素和非结合胆红素均升高D．发热

E．可有出血倾向练习题(E)(D)3.下列哪一疾病引起中枢性呕吐A.急性胃肠炎B.青光眼C.洋地黄中毒D.肝硬化E.腹膜炎4.病人出现呕血，提示胃内积血量至少达A.100-200mLB.250-300mlC.300-350mlD.400-500mlE.500-800ml(C)(B)5.上消化道出血病人的粪便可呈A.脓血样

B.果桨样

C.米泔水样

D.柏油样

E.白陶土样6.下列哪项属于分泌性腹泻的特点A.常由肠道炎症、肿瘤引起B.排便量每日>1000mlC.多伴有脓血或黏液

D.多伴有腹痛

E.进食加重可(D)(B)7.大便常含有脓血见于A.渗透性腹泻

B.渗出性腹泻

C.蠕动增强性腹泻D.分泌性腹泻

E.吸收不良性腹泻8.引起胆汁淤积性黄疸的疾病是A.胆总管结石

B.肝炎

C.新生儿溶血

D.蚕豆病

E．遗传性球形红细胞增多症(B)(A)9.黄疸时发黄的部位最早，最明显的是A.面部皮肤

B.甲床

C.黏膜

D.巩膜

E.口唇

10.下列哪项不是功能性便秘的原因A.食物缺乏纤维素

B.肠易激综合征致肠道运动功能紊乱C.长期滥用泻药

D.应用吗啡类药物后

E.结肠癌(D)(E)11.呕吐伴头痛、喷射性呕吐常见于A.颅内压增高B.胆石症C.幽门梗阻D.甲状腺危象E．急性肠炎(A)抽搐与惊厥一、定义抽搐：全身或局部的骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节的运动和强直惊厥：肌群收缩表现为强直性或阵挛性。多呈全身性和对称性，伴有或不伴有意识的丧失。（癫痫大发作=惊厥癫痫小发作不是）二、病因、发生机制（一）发生机制目前发生机制尚为明了可能系大脑运动神经元异常放电所致。1.脑部疾病其他寄生虫病血管疾病肿瘤外伤感染(二)病因二、病因、发生机制2.全身性疾病其他代谢障碍风湿中毒心血管疾病感染3.神经症三、临床表现1.全身抽搐：病人突然意识模糊或丧失，全身肌肉强直或四肢阵挛性抽搐，呼吸不规则，可出现排便、排尿失禁发绀。每次发作可持续数秒至数分钟，可反复发作，甚至呈持续状态。（典型者为癫痫大发作）●由破伤风引起者表现为持续性的强直性抽搐，伴肌肉剧烈疼痛●发作时可有瞳孔散大、对光反射迟钝或消失、病理反射阳性。2.局部性抽搐

以身体某一局部肌肉收缩为主多见于手足、口角、眼睑等部位。●低钙血症所致手足抽搐发作时呈“助产士”手“芭蕾舞足”三、临床表现三、临床表现３.抽搐对个体的影响：●惊厥可致跌伤、舌咬伤、两便失禁和肌肉酸痛；●短期频繁发作可致高热●伴意识障碍者可因呼吸道分泌物、呕吐物吸入或舌后坠堵塞呼吸道引起窒息。●严重惊厥由于骨骼肌强烈收缩，机体耗氧量增加，引起缺氧。●惊厥发作后病人可因发作失态而困窘。四、评估要点1.相关的疾病病史或精神刺激、高热等诱发因素。2.发作严重程度：发作频率、时间和间隔的时间，抽搐是全身还是局部，性质是持续强直性还是间歇阵挛性，发作时意识状态、有无跌伤、舌咬伤等发作意外。3.伴随症状：发热感染性疾病；瞳孔散大癫痫大发作4.抽搐与惊厥对功能性健康形态的影响五、相关护理诊断1.有受伤的危险：与惊厥发作所致的不受控制的肌肉强直收缩和意识丧失有关。2.有窒息的危险：3.完全性尿失禁和排便失禁：4.恐惧：与不可预知的惊厥发作和发作后困窘有关5.照顾者角色紧张：与照顾接受者的健康不稳定性及照顾情景的不可预测性有关。

呕血与黑便

呕血与黑便:是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血.上消化道：指屈氏韧带以上的消化器官,包括食管,胃,十二指肠,肝,胆,胰一、定义呕血

消化道出血时，血液从口腔呕出。黑便消化道出血时，肠道排出的粘稀发亮的柏油样便。二、病因与发生机制1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管异物等2.胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性出血性胃炎、胃癌等（一）消化系统疾病3.肝胆疾病：肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂、肝癌、胆道结石等4.胰腺疾病：胰腺脓肿、胰腺癌等（二）血液系统疾病：白血病、再障、血友病、DIC等二、病因与发生机制（三）其他：流行性出血热、钩端螺旋体病、尿毒症、败血症等呕血病因最常见第二第三消化性溃疡食管或胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变、胃癌占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。三、临床表现♦呕血前多有上腹部不适及恶心等症状,随之呕出血性胃内容物（鲜红色、暗红色、血凝块、咖啡渣样），继而排出血便（暗红色、紫红色、黑色柏油样）

♦一般呕血多伴有黑便，黑便不一定有呕血

★消化道表现♦一般幽门以上出血以呕血为主伴有黑便，幽门以下出血多以黑便为主

★失血表现三、临床表现

♦轻度出血（出血量为循环血量的10%~15%）仅出现头晕、畏寒等

♦中度出血（出血量达循环血量的20%以上）冷汗、四肢湿冷、心悸、脉搏加快等

♦重度出血（出血量达循环血量的30%以上）脉搏细速、血压下降呼吸急促、尿量减少等休克表现四、问诊要点（一）确定是否为呕血与黑粪（四）呕血与黑粪对身心的影响1.判断呕血排除鼻咽部出血、咯血。2.判断黑便

（1）排除饮食因素：进素食后粪便转黄，隐血试验转阴。

（2）排除药物因素(铁剂、铋剂和炭粉)：粪便外观灰黑无光泽，隐血试验阴性。咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血出血前症状喉部痒感、胸闻、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰（二）呕血与黑便的临床特点♦隐血试验（+）:出血量5ml以上♦呕血：胃内积血量250～300ml以上♦黑粪：出血量50～70ml以上四、问诊要点1.估计出血量：此外，也需结合病人全身反应2.判断出血有无加重或停止

根据排便的次数、颜色的变化（二）呕血与黑便的临床特点四、问诊要点1.估计出血量（四）呕血与黑便对病人的影响（三）有无相关疾病史、饮食史和药物史五、相关护理诊断1.组织灌注量改变：与上消化道出血致血容量不足有关2.活动无耐力：与呕血与黑便致贫血有关3.恐惧

：与大量呕血与黑便有关4.潜在并发症：休克5.有误吸的危险：与呕吐物误吸入肺内有关排尿异常少尿与无尿多尿血尿尿频、尿急、尿痛尿失禁尿潴留正常排尿正常成年人排尿：♦次数：白天3～5次，夜间0～1次♦尿量：1000ML～2000ML♦受排尿中枢控制，排尿无不适少尿、无尿少尿：24小时尿量小于400ml

或每小时尿量少于17ml无尿：24小时尿量小于100ml病因及发病机制

肾前性：肾血流量减少、肾小球滤过率降低

——休克、大出血、重度失水、心功能不全、肾病综合征、烧伤等肾性：肾实质病变所致肾小球和肾小管功能受损。

——急性肾炎、急进性肾炎、急性肾小管坏死肾后性：尿路梗阻

——结石、血凝块、前列腺肥大、肿瘤压迫等多尿24小时尿量超过2500ml。病因及发病机制

暂时性：摄入过多水分等或使用利剂尿等长期性：

内分泌代谢障碍：尿崩症、糖尿病等

肾脏疾病：肾功能不全多尿期等精神性多尿

临床表现--伴随症状

伴烦渴、多饮——尿崩症伴多饮、多食及消瘦——糖尿病伴高血压、周期性麻痹——原醛伴血尿、蛋白尿、高血压——慢性肾炎、肾盂肾炎出现在少尿之后——急性肾小管坏死血尿定义：离心沉淀后的尿液，在光镜下每高倍视野有红细胞3个以上。引起血尿的原因各种疾病引起血小板功能障碍和/或数量减少：败血症、流行性出血热、白血病、血友病、血小板减少性紫、过敏性紫癜亚急性细菌性心内膜炎、慢性心衰肾小球基底膜通透性改变慢性肾炎炎症膀胱炎、肾盂肾炎、肾结核损伤结石、外伤、肾穿刺邻近器官疾病前列腺炎、急性阑尾炎、急性盆腔炎肿瘤肾脏、输尿管、膀胱肿瘤血尿血管异常畸形多囊肾药物或化学作用功能性血尿血尿的临床表现--伴随症状肾绞痛——肾、输尿管结石排尿时痛或尿流突然中断或排尿困难——

膀胱或尿路结石膀胱刺激征、发热、腰痛——肾盂肾炎、感染蛋白尿、高血压——慢性肾炎皮肤黏膜出血——血液病、感染性疾病及其他全身性疾病关节痛、红斑——SLE尿频、尿急和尿痛定义尿频：排尿次数增多尿急：指病人突然有强烈的尿意，不能控制需立即排尿。常伴有尿频和尿痛。尿痛：指病人排尿时耻骨上区、会阴部及尿道内疼痛尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激征多与炎症有关！病因及发生机制

尿频生理性见于饮水过多、精神紧张、焦虑或恐惧病理性1.每次尿量正常，总尿量增加见于糖尿病、尿崩症、急性肾衰多尿期2.每次尿量减少或仅有尿意见于膀胱、后尿道炎症，肿瘤或膀胱结核的刺激膀胱容量的减少、下尿路梗阻、神经原性膀胱

★★尿急：常见于泌尿系统的炎症、结石、异物、肿瘤等。尿急常有尿频、尿痛尿痛：引起尿急的病因几乎都可以引起尿痛病因及发生机制

尿急、尿痛临床表现--伴随症状尿频、尿急、尿痛伴发热、脓尿

——急性膀胱炎、阴道炎、TB尿频、急伴排尿终末疼痛

——输尿管末端结石男性尿频伴进行性排尿困难

——５０岁以上—前列腺增生５０岁以下—前列腺炎尿失禁定义：由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。病因、临床表现1.压力性尿失禁腹压增高时出现的不自主排尿状态。多因尿道括约肌张力低、尿道周围肌肉韧带松弛引起。多见于老年女性、有盆腔尿路手术史患者病因、临床表现2.反射性尿失禁膀胱充盈到一定程度时不自主排出。因脊髓病变导致的骶髓低级排尿中枢水平以上脊髓完全性损伤。病因、临床表现3.急迫性尿失禁有强烈尿意时立即出现不自主的排尿。因①中枢神经系统疾病（脑血管以外、脑瘤、帕金森等）致大脑皮质对脊髓低级排尿中枢的控制减弱；②膀胱局部炎症或激惹导致膀胱功能失调引起病因、临床表现4.功能性尿失禁因身体功能或认知功能受损而导致的不自主排尿状态。多发生于罹患严重关节炎、脑血管病变、痴呆等，泌尿器官无器质性损害病因、临床表现5.溢出性尿失禁尿液从过度充盈的膀胱中滴出。常见于下尿路梗阻，如前列腺增生、膀胱颈梗阻等问诊要点（一）尿失禁的临床表现特点及严重程度（二）尿失禁对病人的影响（三）相关病史、用药史（四）诊疗、护理经过尿潴留定义：膀胱涨满而尿液却不能排出。分类：急性尿潴留慢性尿潴留尿潴留泌尿道机械性梗阻前列腺增生尿道损伤和狭窄膀胱尿道结石盆腔肿瘤妊赈子宫直肠内粪块尿道损伤麻醉手术后神经系统损伤松弛平滑肌药物动力性梗阻低钾高热手术切口疼痛昏迷排尿习惯改变无法用力不习惯卧床评估要点相关病史及诱因临床表现特点对人体的影响诊疗护理经过相关护理诊断体液过多：与尿量减少有关发热：与急性尿路感染有关疼痛：与尿路结石、尿路感染有关睡眠紊乱：与排尿规律改变有关焦虑：与预感自身受到疾病的威胁有关潜在并发症：继发感染自我形象紊乱：与不能自我控制排尿有关水肿♣液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀 ♣

水肿发生在不同的体腔称为积液（如胸腔积液、腹腔积液、心包积液等）一、概念全身性－液体在体内组织间隙弥漫性分布局部性－液体积聚在身体某一局部组织隐性—组织间液积聚较少，体重增加10%外观和指压凹陷不明显显性—体重增加>10%，指压凹陷明显分类毛细血管小静脉端毛细血管小动脉端组织间隙组织液二、发生机制血管组织间隙毛细血管内静水压血浆胶体渗透压组织间隙机械压组织液胶体渗透压二、发生机制1.水钠潴留2.毛细血管内静水压增高3.血浆胶体渗透压降低4.组织间隙机械压降低5.组织液的胶体渗透压增高二、发生机制组织间隙机械压三、病因、机制、临床表现心脏疾病—心性水肿肾脏疾病—肾性水肿肝脏疾病—肝性水肿营养不良—营养不良性水肿其他全身性水肿（一）心原性水肿有效循环血量

肾血流量

继发性醛固酮

肾小管重吸收钠

钠、水潴留静脉压

水肿毛细血管静水压

右心衰右心衰发生机制左心房左心室主动脉各级动脉全身组织各级静脉上下腔静脉右心房右心室肺动脉肺肺静脉二尖瓣三尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣（物质交换）（气体交换）病因：右心衰竭特点：

◆水肿首先出现在身体低垂部位，可随体位变化而变化◆活动后明显，休息后减轻或消失（晨轻暮重）◆伴有颈静脉怒张、肝大◆严重时出现胸腔积液、腹腔积液等心原性水肿（二）肾原性水肿大量蛋白尿低蛋白血症肾性钠、水潴留血浆胶体渗透压

水肿肾脏疾病发生机制病因：各种肾病特点：

◆晨起时眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿

◆伴有血压升高、血尿、蛋白尿、肾功能异常肾原性水肿（三）肝原性水肿肝脏生成蛋白减少低蛋白血症血浆胶体渗透压

水肿门静脉压力

肝淋巴液生成

肝脏疾病发生机制病因：肝硬化失代偿期特点：

◆以腹水为主要表现，也可出现踝部水肿

◆

而头面部及上肢多无水肿肝原性水肿（四）营养不良性水肿低蛋白血症血浆胶体渗透压

水肿组织压降低营养不良发生机制病因：慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤特点：

◆水肿发生前常有消瘦、体重减轻◆水肿常从组织疏松处开始逐渐蔓延至全身，低垂部位明显营养不良性水肿粘液性水肿：组织液所含蛋白质较高。多见于甲减。以口唇、眼睑及下肢胫前较明显。非凹陷性经前期紧张综合征：经后好转药物性水肿：肾上腺皮质激素

、雌激素、胰岛素特发性水肿：与体位有明显关系主要在身体下垂部位、直立时明显，休息后减轻或消失妊高症、硬皮病、皮肌炎等（五）其他水肿局部水肿局部静脉回流受阻—肢体血栓血管神经性水肿—过敏淋巴回流受阻—丝虫病（非凹陷性）其他：局部炎症病因（一）相关病史、用药史（二）水肿特点、程度（三）饮食、饮水状况、体重和尿量（四）水肿的身体反应四、评估要点是否有体重增加、尿量减少、心脏前负荷增加肺水肿、皮肤溃疡等水肿程度

轻度：仅见于皮下组织疏松处与下垂部位，指压后凹痕较浅，恢复较快。中度：全身水肿，指压后凹陷明显，恢复缓慢重度：全身严重水肿，低垂部位皮肤崩紧发亮，甚至有液体渗出，同时伴有胸腹腔积液五、相关护理诊断体液过多与右心功能不全有关皮肤完整性受损：与水肿所致的组织、细胞营养不良有关活动无耐力：与胸腹腔积液所致呼吸困难有关潜在并发症：急性肺水肿1.肾源性水肿的特点是A.表现为腹水B.颜面及上肢不水肿

C.水肿常从眼睑颜面开始延及全身D.水肿部位可随体位变动而改变E．晨轻暮重2.水肿用护理诊断的名称描述为A.体液失衡B.体液过多C.营养失调

D.体液不足E.体液紊乱练习题(C)(B)3.心源性水肿一般首先表现出A.双下肢对称性水肿B.眼睑及颜面部水肿C.胸腔积液

D.腹水E.心包积液4.下列可引起非凹陷性水肿的是A．甲状腺功能减退症B．局部炎症C．营养不良D．肝硬化E．右心衰(A)(A)5.肝源性水肿的特点是A.先出现颜面部水肿B．先出现下肢水肿C．以腹水为主要表现D．水肿为非凹陷性E．晨重暮轻6.营养不良性水肿的特点是A.停药水肿消退

B.非指凹性水肿C.水肿前有消瘦D.突发E．腹水

(C)(C)7.关于水肿，下列说法错误的是A．水肿是指人体组织内有过多液体聚集使组织肿胀B．可表现为全身性水肿和局部性水肿C．心包积液不属于水肿

D．水肿时体重可增加E．组织液的生成大于回流时可产生水肿(A)谢谢疼痛各种刺激时产生的致痛物质（乙酰胆碱、5－羟色胺、组织胺及其同类的多肽类、钾离子氢离子及酸性代谢产物等），直接兴奋神经末梢的痛觉感受器，冲动传入脊髓后根的神经节细胞，经由脊髓丘脑侧束，进入内囊传至在大脑皮层中央后回的第一感觉区，引起疼痛一、疼痛的发生机制二、分类(一)皮肤痛：来自体表，定位明确，先经1～2秒的快痛，之后出现慢痛（二）躯体痛：肌肉、肌腱、筋膜、关节等深部组织的疼痛。（三）内脏痛：内脏器官受到牵拉、扩张、痉挛、炎症等引起,定位不明确。（四）牵涉痛：内脏器官的疼痛同时在体表某部位亦发生痛感

(★腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表)（五）假性痛：病变去除后，仍感到相应部位疼痛（六）神经痛：神经直接受损所致三、护理评估要点（一）疼痛的部位：（二）疼痛的性质程度：刀割样痛、刺痛、胀痛、绞痛、烧灼痛（三）疼痛发作特点：间歇性、周期性、持续性（四）诱因与缓解疼痛的因素（五）伴随症状：与原发疾病有关（六）牵涉痛的部位胸痛一、病因

（一）胸壁疾病

：急性皮炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨与椎骨骨折骨癌等（二）心血管疾病：急性心梗、心绞痛、心包炎、心肌炎、心脏神经官能症等（三）呼吸系统疾病：肺炎、胸膜炎、气胸、肺癌、肺梗死等（四）食管与纵隔疾病：食管炎、食管癌、纵膈肿瘤等（五）其他疾病：膈下脓肿、肝脓肿、白血病等二、临床表现（一）发病年龄

青壮年胸痛：胸膜炎、自发性气胸、心肌病老年人：心绞痛、心肌梗塞、肿瘤等（二）胸痛部位

胸壁皮肤炎症：红、肿部位非化脓性肋骨软骨炎：多侵犯第1、2肋软骨胸膜炎：患侧剧痛、一般是下部或前侧心绞痛：心前区、胸骨后疼痛，同时向左肩和左上臂放射带状疱疹：沿神经分布、不越过中线（三）疼痛性质刀割样痛或灼痛---肋间神经炎、带状疱疹酸痛---肌肉疼痛烧灼痛、灼热---食管病变压榨样、紧缩有窒息感---心绞痛剧烈持久且放射、濒死感----心肌梗塞闷痛----原发性肺癌、纵膈肿瘤尖锐刺痛或撕裂痛----气胸突然剧烈刺痛或绞痛，伴呼吸困难与发绀----肺梗塞二、临床表现

（四）发作情况阵发性---平滑肌痉挛或血管缺血狭窄持续性---炎症、肿瘤、栓塞、梗死时间短暂---心绞痛持续时间很长且不易缓解---心肌梗死（五）影响疼痛因素（诱因、加重与缓解因素）劳累、体力活动、精神紧张---心绞痛深呼吸与咳嗽---心包炎、胸膜炎餐后、体位---食管疾病二、临床表现三、评估要点（一）相关病史（二）疼痛部位（三）疼痛部位、程度、及持续时间（四）诱发、加重、缓解因素（五）伴随症状（六）对机体其他方面的影响---有无焦虑、愤怒、恐惧等压力与压力应对型态、睡眠与休息型态的改变四、相关护理诊断疼痛

胸痛：与心肌缺血有关焦虑：与疼痛迁延不逾有关恐惧：与剧烈疼痛有关潜在并发症：休克1.属于内脏痛的特点是A.疼痛剧烈

B.定位不明确

C.是持续性疼痛D.进食可以加重

E.以上都是练习题（B）2.关于牵涉痛，下列说法错误的是A．牵涉痛是指内脏痛的同时，引起病人体表某区域也出现的疼痛B．牵涉痛也称放射痛C．心肌梗死时心前区疼痛的同时，也会有左肩部的牵涉痛D．胆囊炎右上腹疼痛的同时，也会有右肩背部的牵涉痛E．某种内脏痛时的牵涉痛位置通常是固定的（B）3.心前区及胸骨后疼痛，有时向左肩及左手放射常见于下列A.肺癌B.自发性气胸C.干性胸膜炎

D.心绞痛E.大叶性肺炎4.引起胸痛的胸壁疾病是肺癌B.肋间神经炎C.自发性气胸

D.胸膜肿瘤E.胸膜炎（D）（B）5.疼痛位于右下腹麦氏点可能是A.盆腔炎B.阑尾炎C.小肠炎D.胃炎E.乙状结肠炎（B）心悸一、定义一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感二、发生机制心悸发生机制尚未完全清楚一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏出量改变有关部分患者有原发病的体征，部分患者无阳性体征

三、病因（一）心脏搏动增强1.生理性者见于：剧烈运动、精神过度紧张、饮酒、浓茶、应用某些药物（如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、甲状腺片等）2.病理性者见于(1)心室肥大:风湿性心脏病、高心病、冠心病、先心病(2)其他引起心脏搏出量增加的疾病如甲亢、发热、贫血、低血糖等

（一）心脏搏动增强（二）心律失常1.心动过速2.心动过缓3.心律不齐

三、病因（三）心脏神经官能症

四、问诊要点（一）心悸的特点：持续时间、发作频率、主观感受、伴随症状等（二）相关病史：有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史、有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史（三）对病人的影响：是否影响了工作、学习、睡眠等（四）诊断、治疗、护理经过意识障碍一、定义指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态维持意识清醒的重要结构2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)1.脑干上行性网状激活系统意识内容二、发生机制“开关系统”意识外界剌激复杂运动语言、感官情感理解、定向记忆、思维觉醒状态激活维持