医学与健康：酸碱平衡失调的诊治基础

医学与健康：酸碱平衡失调的诊治基础

医学与健康

一、常用的生化指标

1血电解质

1.1钠（Na+）:钠离子为细胞外液中重要阳离子，占细胞外液中总阳离子的90%

以上。它对细胞外液渗透压、体液分布、阴阳离子平衡与酸碱平衡，起着重要作

用。正常血清Na+为135~145mmol/L,平均142mmol/Lo

1.2钾（K+）:钾离子为细胞内液中重要阳离子，约占体内总钾含量的98%0它

对维持细胞新陈代谢、酸碱平衡与保持神经、肌肉应激性（兴奋）等方面起着重

要作用。正常血清K+为3.5~5.5mmol/L,平均4.5mmol/Lo

1.3氯（Cl-）:氯离子为细胞外液中主要的阴离子，它主要参与调节和维持酸碱

平衡。正常血清CI-为98~108mmol/L,平均103mmol/Lo

2血气分析

2.1pH:是指体液内氢离子浓度的负对数，是反映体液总酸度的指标。正常：

动脉血pH7.35-7.45,平均7.40,静脉血较动脉血低0.03~0.05mmol/Lo

pH<7.35,为酸血症;pH>7.45,为碱血症。

2.2血二氧化碳分压（PC02）:血浆中溶解的二氧化碳分子所产生的压力。正常

值为PaC02（动脉血二氧化碳分压）4.67~6.00kPa（35〜45mmHg）,平均

5.33kPa（40mmHg）,静脉血较动脉血高0.67〜0.93kPa（5~7mmHg）。当

PaCO2>6kPa时，应考虑为呼吸性酸中毒（呼酸）或代谢性碱中毒（代碱）的

呼吸代偿；当PaCO2<4.67kPa时，应考虑为呼吸性碱中毒（呼碱）或代谢性酸

中毒（代酸）的呼吸代偿。它是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标。

2.3HCO3-:即实际碳酸氢盐（acutebicarbonate,AB）,是指隔绝空气的血液

标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值。正常值为22~27mmol/L,平均值

可见于代酸或呼碱代偿;

24mmol/LoHCO3-<22mmol/L,

HCO3->27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿。

2.4标准碳酸氢盐（standardbicarbonate,SB）:在标准条件下（PCO25.33kPa.

血红蛋白完全饱和、温度37℃）测得的HCO3-值。它是反映酸碱平衡代谢因素

的指标,正常值为22~27mmol/L,平均值24mmol/L。正常情况下AB=SB;

AB>SB见于代碱或呼酸代偿；AB<SB见于代酸或呼碱代偿。

2.5碱剩余（baseexcess,BE）:它是表示血浆碱储量增加或减少的量。正常

范围为±3mmol/L,平均为0。BE>0表示缓冲碱增加；BE<0表示缓冲碱减少

或缺失（basedefect,BDX它是反映酸碱平衡代谢因素的指标。全血碱剩余为

BEB，细胞外液碱剩余BEECF。

2.6总二氧化碳量（TC02）:它是反映化学结合二氧化碳量（24mmol/L）和物

理溶解的二氧化碳量（0.03x40=1.2mmol/L\正常值=24+1.2=25.2mmol/L。

其意义同HC03-值。

2.7血氧分压（P02）:是指血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。动脉血P02

（PaO2）正常值为10.67~13.33kPa（80-lOOmmHg）,其正常值随着年龄

增加而下降，预计PaO2（mmHg）=102-0.03x年龄（岁）±10。静脉血PO2

（PvO2）正常值为5.33kPa（40mmHg）,它不仅受呼吸影响而且可受循环影

响。因此在判断呼吸功能是一定要用PaCO2o

2.8血氧饱和度（SO2）:是指血红蛋白实际上所结合的氧量被全部血红蛋白能

够结合的氧除得的百分率。动脉血氧饱和度以SaO2表示，正常范围95%~

99%。SaO2与PaO2的关系即是氧解离曲线。

2.9动脉血氧含量（CaO2）:动脉血中氧的化学结合量和物理溶解量的总和。实

际每克血红蛋白结合的氧量为1.34ml,动脉血氧含量（CaO2）=1.34x

Hb（g/100ml）xSa02+0.003xPaC02（mmHg1正常值为20ml%o

3其他指标

3.1阴离子隙（aniong叩,AG）:是指血清中未测定的阴离子（unmeasured

anion,UA)与未测定的阳离子(unmeasuredcation,UC)之间的差值。用

表示。其公式表示为：正常值:

mmol/LAG=UA-UC=Na--(Cl-+HCO3-)o

8~16mmol/L,平均12mmol/L。

3.2红细胞比容(Ht)才旨红细胞在血液中所占的百分比。正常范围为40〜50%。

平均男48%,女42%。

二、酸碱失衡类型

1单纯性酸碱失衡(simpleacid-Basedisorder,SABD):代谢性酸中毒(代酸),

代谢性碱中毒(代碱)，呼吸性酸中毒(呼酸)，呼吸性碱中毒(呼碱X

2混合性酸碱失衡(mixtureacid-Basedisorder,MABD)

2.1双重性酸碱失衡(doubleacid-basedisorder,DABD):呼碱+代酸、呼

碱+代碱、呼酸+代酸、呼酸+代碱、代酸+代碱。

2.2三重性酸碱失衡(tripleacid-Basedisorder,TABD):呼碱+代酸+代碱

(呼碱性TABD\呼酸+代酸+代碱(呼酸性TABD1

三、酸碱平衡失调的判断

1特殊概念

1.1单纯性酸碱失衡预计代偿公式

原发失衡原发改变代偿反应预计代偿公式代偿时间

代谢性酸中毒HC03-1PC021PCO2=40-(24-HC03-)xl.2±212-24

小时

代谢性碱中毒HC03-]PC02TPCO2=40+(HCO3--24)x0.9±512-24

小时

呼吸性酸中毒

急性PC02THC03-THC03-=24+(PC02-40)x0.07±1.5几分

钟

慢性PCO2tHCO3-THCO3-=24+(PCO2-40)x0.4±33-5天

呼吸性碱中毒

急性PCO21HCO3-1HCO3-=24-(40-PCO2)x0.2±2.5几分

钟

慢性PC021HC03-1HC03-=24-（40-PCO2）x0.5±2.52-3天

注：T代表增加，I代表减少，PCO2单位用mmHg,HCO3-单位用mmol/L

1.2校正CI-:校正CI-=实测CI--（实测Na+-140）±5;当Na+升高（Na+

>145mmol/L时校正CI-=实测CI--（实测Na+-145）;当Na+降假Na+

<135mmol/L时，校正。-=实测CI-+（135-实测Na+）

1.3潜在HC03-:潜在HC03-=实测HC03-+AAG;潜在HC03-=实测

HC03-+ACI-;AAG=实测AG-14,ACI-=校正CI--108,AHC03-=24

-实测HC03-

2判断步骤

2.1根据pH、PC02、HC03-值确定原发性酸碱失衡类型。

2.1.1当pH>7.40时，原发失衡为碱中毒，此时当PC02<4.67kPa或HC03-

>27mmol/L,分别表示原发性呼碱或原发性代碱。

2.1.2当pH<7.40时，原发失衡为酸中毒，此时当PC02>6.00kPa或HC03-

<22mmol/L,分别表示原发性呼酸或原发性代酸。

2.1.3当pH=7.40时，如PC02<4.67kPa,HC03-<22mmol/L,表示呼碱

合并代酸；PC02>6.00kPa,HC03->27mmol/L,表示呼酸合并代碱。

2.2根据酸碱失衡的预计代偿公式与潜在HC03-确定有无双重酸碱失衡。

原发失衡为呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱的预计代偿公式，计算HC03-

代偿范围，判断有无合并代谢性酸碱失衡。原发失衡为代谢性酸碱失衡类型，应

根据代酸或代碱的预计代偿公式，计算PaC02代偿范围,判断有无合并呼吸性

酸碱失衡。

2.3根据血CI-和AG值，判断是否并发高CI-性代酸或高AG性代酸。

当AG>16mmol/L时，为高AG性代酸;当校正Cl->108mmol/L时，为高CI-

性代酸；若两者同时升高，考虑为混合性代酸；当出现代碱、呼酸+代碱、呼碱

+代碱类型时，若同时有AG>16mmol/L或校正CI->108mmol/L时，表示

合并高AG性代酸或高CI-性代酸。

2.4根据电中和原理(AHCOB-=AAG+ACI-)与潜在HCO3-判断有无三重酸

碱失衡。

2.4.1当Q-不变时:AHC03-=AAG,即AAGt=AHC03-l,此时应用高AG

性TABD判断法判断代碱。如原发失衡为呼酸或呼碱，当潜在HC03->呼酸或

呼碱代偿上限时（潜在HC03-=实测HC03-+AAG）,表示高AG性代酸合并

代碱；如原发失衡为代酸，当AAG>AHCCB-时，表示合并代碱。

2.4.2当AG不变时:ACI-=AHC03-,即ACI-T=AHC03-1。此时用正常AG

高CI-性TABD判断法判断代碱。如原发失衡为呼酸或呼碱，当潜在HC03->

呼酸或呼碱代偿上限时（潜在HC03-=实测HC03-+ACI-）,表示高CI-性代

酸合并代碱；如原发失衡为代酸，当△0->AHC03-时，表示合并代碱。

2.4.3当CI-与AG反向变化时，HC03-可以不变、增高或下降。当AGT、CI-1

时,可应用高AG性TABD判断法判断代碱。当Cl-T.AG1时，ACI-=AHC03-

+（8-实测AGX此时可用高CI-性TABD判断法判断代碱，如原发失衡为呼

酸或呼碱，当潜在HC03->呼酸或呼碱代偿上限时，判定为高CI-性代酸合并

代碱；如原发失衡为代酸,当ACI->AHC03-+（8-实测AG）时，判定为合并

代碱。

2.4.4当CI-与AG同向变化时,AB将显著增加或降低。当CI-1、AGI时,HC03-

将明显升高，表明必定存在代碱,一般不可能有代酸。当Cl-T、AGT时，AB将

明显降低，表示必定存在代酸，若AAGT+ACIT=AHC03-I,表明存在混合性代

酸；当AAGT+ACI-t>AHCC^-l时，可判定合并代碱。

四、酸碱失衡的治疗

1单纯性酸碱失衡的治疗

1.1代谢性酸中毒：分为高AG性代酸(糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、乳酸酸中

毒)与高氯性代酸(HC03-丢失、肾血管酸中毒工、口、m、IV及服用氯化筱

后I

1.1.1首先在于处理原发病、扩容、纠正组织缺氧；

1.1.2其次如pH或HC03-明显降低或症状较重才考虑补碱；

1.1.3补碱指标:pH<7.2或HC03-<13mmol/L;

1.1.4补碱公式：补5%HCO3-(mmol)=[血HC03-正常值(24mmol)-血

HC03-测得值(mmol)]x体重(kg)x0.2。计算出HCO3-mmol量，再按NaHC03

lg=12mmolHC03-折合成5%NaHC03,即5%NaHC031.66ml=lmmol

HCO3-o一般首先可用计算量的1/3~1/2于2〜3h内静脉滴注，以后再根据

血气结果酌定。

1.2代谢性碱中毒

1.2.1盐水反应性代碱（尿氯小于10~15mmol/L,见于呕吐、胃减压、氯摄入

减少）:给生理盐水（NaCI）或给盐酸精氨酸。

1.2.2盐水抵抗性代碱（尿氯大于20mmol/L,见于盐皮质激素分泌过多、循环

血容量减低、肾功能障碍、严重的低血钾与纠酸时补碱过量）：给氯化钾或给盐

酸精氨酸。补充酸量（mmol）=（测定HCO3--正常HCO3-）x体重（kg）x

0.2o

10g盐酸精氨酸含有48mmolH+和Cl-。

1.3呼吸性酸中毒

1.3.1急性呼吸性酸中毒（见于气管异物、喉头痉挛或水肿等引起的气道梗阻、

呼吸中枢病变、药物所致者）：

①清理呼吸道，保持呼吸道通畅；

②吸02,纠正缺02与排出CO2;

③适当应用呼吸兴奋剂；

④避免用镇静剂；

⑤血pH在7.20以下，可斟情给予碱性药物。

1.3.2慢性呼吸性酸中毒（见于咽喉部肿瘤压迫气道、阻塞性M气肿、肺纤维

化）：

①纠正缺02与排出CO2,严重缺02时应用呼吸机；

②应用呼吸兴奋剂；

③若呼酸较重（pH<7.1）,可考虑用三羟甲基氨基甲烷（THAM）;

④尽可能将痰排出，必要时气管插管或切开。

1.4呼吸性碱中毒

1.4.1急性呼吸性碱中毒（见于严重创伤、烧伤、高热所致的通气过度）：

①对因治疗；

②可给予镇静剂；

③增加死腔，可用面罩低流量吸氧。

1.4.2慢性呼吸性碱中毒（常见于持