护理论文-留置导尿常见问题及护理

PAGE留置导尿常见问题及护理【摘要】:留置导尿作为临床上常用的一种操作技术，是观察病情和治疗疾病必不可少的措施，广泛用于排尿困难、麻醉和手术后患者的尿量观察等[1]。但留置尿管的感染占医院内感染的45%左右。尿道损伤是留置导尿病人常见的并发症。近几年来,许多学者对减少留置导尿并发症进行了多方面的研究。现就其预防和护理进展综述如下。【关键词】：留置导尿常见问题问题解决在临床上由于许多疾病导致患者排尿障碍，必须采取留置尿管的方法来帮助患者解决痛苦。在患者留置导尿期间，常出现尿路感染，尿液渗漏等问题，为了尽量减少问题的发生，减少病人的痛苦。留置导尿管超过3天后都不同程度的出现尿路感染，尿路感染致原发病情复杂，延缓了疾病的恢复。对于神经原性膀胱病人膀胱感染可致使膀胱平滑肌变性，膀胱挛缩，而丧失自主膀胱形成的机会。针对这些常见问题进行分析,采取了相应的对策,以更好地指导临床护理工作。一、常见问题分析1

、导管伴随性尿路感染

1.1导管伴随性尿路感染。是一种常见的院内感染，根据美国疾病预防控制中心(CDC)的定义，所谓院内尿路感染是指入院后首次发生细菌尿(≥10／mL)或者感染症状(每个高倍视野WBC≥lo)，以及虽在入院前已诊断为细菌尿，但入院后又发生不同菌种的细菌尿等两种情况。根据美国CDC的资料显示，院内尿路感染在美国院内感染中古42,是最多的。日本广岛大学附属医院泌尿科以12年(1973~1984)入院的2772例患者作为调查对象，对【100_4】因尿道留置尿管而产生的尿路感染为重点的医院内感染发病率进行了探讨。结果表明，泌尿科的院内感染约占患者总数的1／3，其中尿路感染与伤口感染完全与留置导尿有关者占大多数。561例院内感染者中83例是尿路感染，其中93是因尿道留置导管引起的。而且，在尿路感染者发生的16例败血症中，有15例是由尿道留置尿管造成的口[2]。国内某医院就1995～1996年院内感染发生率统计显示，出院患者2454例，224例获院内感染，其中94例(42．0)为肺部感染，71例(31．7)为尿路感染，外科伤口感染z1例(9．4％)，败血症12例(5．4)，其他26例(11．5)。留置导尿管引起的尿路感染占院内感染的第2位[3]。

1.2女性尿道短，女性比男性发生导管伴随性尿路感染率高，所以缩短住院时间及留置尿管时间，可有效地预防导管伴随性尿路感染的发生。由于男性患者导尿难度大于女性，插管的角度掌握不好而刺激、擦伤尿道黏膜，破坏其自然防御屏障。为细菌的侵入提供条件。提示操作者应选择粗细适宜的导尿管，熟悉男性解剖特点，切忌粗暴操作，对因各种原因引起的尿道狭窄或前列腺肥大者最好请专科医师指导操作。

1.3临床实践证明，由于细菌耐药性及药物不良反应限制了常规长期使用抗生索，所以预防的主要环节是防止尿道口细菌的定植，0.5％碘伏对常见外阴污染菌有良好的杀菌效果。由于肛门排泄物、被褥或内衣随时污染尿道口及周围黏膜，除2次／d的外阴清洗消毒外，将消毒敷料持续置于尿道外口。保持尿路系统的密闭，可有效地减少导管伴随性尿路感染的发生。

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、膀胱功能损伤

2.1膀胱具有贮尿和排尿的双重功能，当某些疾病或手术等原因需留置导尿管时，临床上常采用开放引流放尿和定时放尿法，上述两种方法不同于正常排尿模式，开放引流放尿使本应间断的排尿活动，变成了与肾脏产生尿相应的连续过程，膀胱贮存功能废用，排尿反射中断，膀胱呈空虚状态，使其逐渐顺应了有尿即流的“惰性状态”[4]，膀胱逼尿肌废用性萎缩,导致膀胱挛缩。拔管后不能及时建立主动排尿意识。而定时间歇放尿，不能因人而宜地掌握膀胱充盈速度及排尿间隔时间，尿液随压力差作用流出，患者难以产生排尿感觉，不能充分训练膀胱功能。膀胱功能损伤临床表现为拔除尿管后出现尿失禁，尿频、排尿困难，甚至再次发生尿潴留。

2.2放尿时要提醒患者有意识排尿，产生排尿感或排空感．使排尿模式与正常排尿相似，膀胱的贮尿和排尿功能得到继续发挥作用。在膀胱充盈时拔尿管，其拔管后排尿过程顺利，排尿量也不受影响，可有效地保护膀胱功能。为防止拔管后尿潴留发生，促进自主排尿，在拔除尿管前经尿管直接将消毒后的开塞露注入膀胱内，可使膀胱内逼尿肌收缩，引起排尿反射促进排尿，并能解除尿道扩约肌的水肿。

2.3昏迷及截瘫患者早期的膀胱功能训练，对提高其生活质量有非常重要的意义，根据膀胱充盈情况每2h放尿1次，3d后改为3-4h放尿1次，持续至拔除尿管，每次放尿前压迫膀胱，通过压尿建立患者的排尿反射，维持膀胱肌肉的正常张力，避免形成挛缩性膀胱。3、导尿管表面结晶形成

留置导尿管表面的晶体易导致尿路感染，拔管时还易损伤尿道粘膜，因此。多饮水、多排尿，可有效达到机械性“内冲洗”，预防尿路感染和导管表面结晶形成的目的。长期留置尿管患者有部分尿液中有较硬的结石样物质附着子导尿管表面，这可能与留置尿管时间长，长期卧床，膀胱冲洗不彻底，尿垢积存在膀胱形成颗粒及沉渣，饮水量及服用某些药物有关。4、患者角色适应不良

4.1一些患者因病情需要，不但住院期间需留置尿管，而且会带管出院。患者若角色适应不良(角色强化或角色缺如等)，不能正确管理留置尿管，会对患者的康复及生活质量造成影响。

4.2我们要通过有计划的健康教育，使患者及其家属了解留置导尿的目的、意义，掌握有关的护理方法及注意事项，调动患者在实现自我健康过程中的主观能动作用，让患者尽快适应角色变化，提高其生活质量。二、留置导管后的护理加强护士责任心，了解不当操作造成不良后果的严重性，熟练操作技术。插导尿管前应做好心理护理；病情允许，请患者导尿前不要排空膀胱。应根据患者的体型、年龄，了解有无尿道畸形，前列腺增生、肥大等，插管前常规检查导尿管气囊充液，回抽液体情况，有无漏液、破损，以及尿管是否通畅，以免因质量问题造成气囊破裂致尿道黏膜损伤。护士应熟练掌握导尿操作规程，严格无菌技术。插管时应动作轻柔缓慢，多与患者交流，禁忌来回抽动，遇到阻力时轻微改变方向，用手指在会阴部触摸到尿管前端，轻轻加压引导进入尿道，也可在尿管后端接表麻或润滑剂注射器边插边往入易于成功；插管见尿液流出后再插入5～l0cm大多5cm为适合，方可充盈气囊，避免因气囊末完全送入膀胱，充盈的气囊嵌在尿道中至尿道损伤。1、保持会阴部清洁一般情况下，导尿前用0.5％碘伏作润滑剂涂抹于导尿管外壁，从尿道口灌入2～5ml，其表面活性剂能在尿道黏膜表面与导管形成薄膜，起润滑功能，如有前列腺增生肥大者，年龄偏大者，可用5％利多卡因注入尿道口，或用利多卡因凝胶代替润滑涂抹导尿管，都可在插管时明显减轻患者痛苦，一次性有效提高插管成功率。每天用1%洁尔灭或2%醋酸洗必泰及碘伏等清洗外阴，导尿管与阴道连接处用消毒液擦拭，然后涂1%洗必泰乳膏，在一定程度上可以防止细菌从尿道口处上行感染。2、引流管放置保持引流管通畅，4h间隔开放，引流管放置妥当，不能牵拉尿袋，应挂在床边，引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱。引流的观察：随时观察尿液的量，注意避免尿管弯曲受压，保持通畅，发生污染后应及时消毒和更换导尿管并及早对症治疗，防止细菌逆行感染。留置尿管的时间：留置时间与尿路感染发生率成正比关系，可2周更换一次。导尿管成功留置后，认真记录导出尿液的颜色、量、性状，注入气囊的液体量，以供拔管时查阅；保留尿管期间，保持引流通畅，防止尿管扭曲受压，维持密闭引流，做好患者基础护理，保持皮肤清洁干燥，床单应保持清洁干燥无渣屑；每日用0.5％碘伏擦洗尿道口2次，每天更换集尿袋1次，每2周更换尿管1次，病情允许下尽量多饮水每天2000mL左右，可口服碳酸氢钠片，以增加尿量碱化尿液作用，防止尿垢附着；必要时每天做一次膀胱冲洗，护十应经常巡视病房，观察引流情况，尿管固定情况，并详细记录尿量、气味、颜色、性状，帮助鼓励患者多做膀胱区按摩，促进膀胱肌力恢复；根据病情，拔管前2天每2～3小时间歇放尿1次，训练和改善膀胱收缩功能，尽早拔管，使患者早日康复。3、防止尿路感染(1)熟练而规范的无菌操作是预防留置尿管并发尿路感染的关键。在操作过程中尽量消除患者恐惧心理，积极配合，缩短操作时间，避免反复多次插入。(2)会阴部护理。留置尿管的患者每日用清水会阴沖洗两次，并用0.5%的碘伏棉球进行尿道口的消毒。每次大便后也应清洗会阴及擦洗尿道口,以免粪便中的细菌侵入泌尿系统。(3)保持引流系统的密闭性。对留置尿管的患者，选择封闭式引流系统对降低尿路感染率有显著作用，避免轻易分离尿管与引流袋接头及反复留取标本等动作。注意避免尿袋、引流管弯曲受压,保持引流通畅。引流管和引流袋的位置必须低于膀胱,搬运患者时应夹闭引流管,防止细菌逆行感染。(4)注意留置尿管和引流袋的更换时间。《基础护理学》规定每天定时更换引流袋，每周更换导尿管一次。美国疾病控制中心推荐的原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。频繁更换导尿管不但给患者带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。患者尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素。有研究指出，尿液pH值＞6.8，发生堵塞的机率比尿液pH值＜6.7高10倍。有人认为，留置导尿管的患者可根据尿液pH值分为高危堵塞类（pH＞6.8）和非堵塞类（pH＜6.7）两种，高危堵塞类患者更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类患者更换导尿管的最佳间隔是4周。普通引流袋每3天更換一次，抗折返引流袋每7天更換一次。(5)避免不必要的膀胱冲洗。鼓励多喝水约2000～3000mL。生理性膀胱冲洗对清除沉淀物，防止导尿管堵塞，保持引流通畅有重要意义。被动性膀胱冲洗应控制在引流尿液中出现混浊、有沉淀物或血块时。4、防止膀胱功能损伤(1)放尿时要提醒患者有意识排尿，产生排尿感或排空感．使排尿模式与正常排尿相似，膀胱的贮尿和排尿功能得到继续发挥作用。(2)在膀胱充盈时拔尿管，其拔管后排尿过程顺利，排尿量也不受影响，可有效地保护膀胱功能。(3)为防止拔管后尿潴留发生，促进自主排尿，在拔除尿管前，经尿管直接将消毒后的开塞露注入膀胱内，可使膀胱内逼尿肌收缩，引起排尿反射促进排尿，并能解除尿道扩约肌的水肿[5]。(4)昏迷及截瘫患者早期的膀胱功能训练。对提高其生活质量有非常重要的意义，根据膀胱充盈情况每2h放尿1次，3d后改为3-4h放尿1次，持续至拔除尿管，每次放尿前压迫膀胱，通过压尿建立患者的排尿反射，维持膀胱肌肉的正常张力，避免形成挛缩性膀胱。

5、严格掌握留置导尿的适应证尽量考虑使用其他代替方式如尿失禁患者重视心理疏导，耐心训练其排尿，男性患者可用包绕阴茎的外收集器（尿套），女性患者用特殊接尿器或尿布垫，训练膀胱周期性刺激等对长期昏迷及卧床的患者使用加长塑料袋接尿，比男性尿袋更好，对已留置导尿的患者应注意训练自主排尿功能，采用个体化放尿方法，根据患者尿意和膀胱充盈度来决定放尿时间及夹闭时间，尽早恢复膀胱反射功能。6、做好卫生宣教给予饮食指导，为患者讲解排尿常识及注意事项，帮助减轻患者心理紧张情绪。鼓励患者多饮水，保持清洁卫生，减少感染的机会。详细向病人家属讲解留置尿管的目的、注意事项以及留置尿管刺激症的对应方法，使病人及家属有一定的思想准备，留置期间主动询问病人的感受，根据其主诉，及时做好相应的护理。多于性别、年龄、性格、文化程度及社会背景密切相关。由于部位的特殊性，易引起病人的害羞、紧张等心理，紧张的情绪状态及周围环境的不良刺激可影响病人的痛阈，导致病人的各种刺激敏感性加强，耐受性降低，以致轻微的疼痛即可引起剧烈的反映。7、留置尿管预防尿路感染的新技术7.1置管时机、时间的选择。为全麻患者选择最佳置管时机，以减少导尿刺激所致的心率加快、血压增高等血液动力学改变。随着置管时间的延长，尿路感染发生率增加。留置时间与尿路感染发生率呈正相关关系原因足长期导尿患者更换导尿管破坏了系统的密闭性，为细菌感染提供了机会。因此，如必须长期留置导尿管的患者在正常饮食之外，24h饮水量应超过3000mL，以改善留置导尿所致的菌尿状态，留置导尿管时间为3周。使用缓释抗生素导尿管经临床对照实验，证实可2～3周更换一次。[6]7.2置管插入的长度。根据《基础护理学》教科书规定，女患者尿管插入长度为5～7cm，对尿管插入长度进行了研究，认为尿管插入长度为8--10cm时，重插率明显低于传统方法。导尿管的深度以6～8cm为宜。由于普通导尿管与气囊导尿管结构不同，气囊前部有1．5cm，气囊长度约为3cm，女患者插入深度应为8～10cm，男患者插入深度应为18～23cm，由此可避免气囊在尿道中充气或充水时损伤尿道。[7]7.3拔管时机的选择。为预防拔管后患者出现尿潴留，对留置导尿患者拔管时机进行研究，结果提示膀胱充盈时拔管比空虚时拔管有利于患者自行排尿尽早恢复，可减少尿管的复插率，对预防院内泌尿系感染有积极作用。大量研究证明，严格无菌操作，尽量缩短留置时问，留置期间多饮水(24h内超过3000mL)，早期闭管，不冲洗膀胱，保持导尿系统通畅及更好的密闭性，在膀胱充盈时拔管以及消毒尿道口等方法对预防尿路感染有效。冲洗膀胱无预防感染的作用，相反有增加感染的可能。导尿时或拔导尿管前用0．5碘伏消毒