医学教材 白血病中枢神经系统并发症的影像学诊断

北京大学人民医院放射科陈皓洪楠

白血病中枢神经系统并发症的影像学表现白血病中枢神经系统并发症概述：白血病治疗方法的进展→存活率升高，复发、死亡率减低

→治疗所致并发症及毒副作用增多白血病CNS并发症：指由白血病本身或治疗白血病所致的CNS异常根据发生原因分类：白血病本身所致的CNS并发症治疗（放化疗、骨髓移植）的副作用免疫抑制所致的CNS并发症CNS并发症根据原因分类：白血病导致脑血管并发症：出血、栓塞及血栓形成CNS侵犯脑膜（硬、软）浸润脑实质浸润治疗导致放疗脑白质病血管矿化脑萎缩继发肿瘤化疗及移植脑血管病：出血、栓塞及血栓形成脑白质病可逆性后部脑病综合征免疫抑制导致感染根据发生时间分类：早期并发症：发生于治疗过程中或治疗结束后3月之内晚期并发症：发生于治疗结束后数月-数年CNS并发症根据时间分类：早期并发症脑血管并发症白血病CNS侵犯可逆性后部脑病综合征脑白质病；脑萎缩感染晚期并发症血管矿化继发肿瘤脑白质病；脑萎缩感染白血病本身所致的CNS并发症

脑血管并发症

CNS侵犯

治疗（放化疗、骨髓移植）的副作用

脑白质病

PRES

血管矿化

脑萎缩

继发肿瘤免疫抑制所致的CNS并发症

感染一、脑血管并发症颅内出血原因：白血病本身：血小板减少，凝血功能障碍，DIC，白血病细胞淤滞浸润血管壁等治疗所致：放疗致血管壁损伤，化疗药物的应用（如激素，L-asp*等）颅内感染灶出血颅内出血影像学表现：发生部位：脑实质、硬膜下/外、蛛网膜下腔，发生于脑实质者无典型好发部位，脑外出血不及脑内常见CT表现：高密度MRI表现：依时期不同，信号有变化脑出血M/17，ALL，左侧肢体无力，感觉消失，颅内多发出血（亚急性）脑出血M/20，ALL，癫痫，左侧颞叶出血（急性-亚急性期）DICF/25，AMLM3，晕厥皮质下多发小出血灶合并水肿硬膜下出血M/35，CML，走路不稳，双侧颅板下、小脑幕下硬膜下出血感染灶出血F/11，ALL，化疗后颅内念珠菌感染左：右侧基底节区病变多发T1WI高信号（出血）右：左侧基底节区病变环形强化脑血管并发症脑梗塞原因：白细胞淤滞高凝状态白血病细胞或治疗所致血管壁破坏，血栓形成细菌栓子脱落（感染性心内膜炎等）化疗药（L-asp等）的应用脑梗塞影像学表现：较颅内出血少见CT表现为低密度影MRI表现为T1WI低信号、T2WI高信号，急性期DWI高信号脑梗塞

M/40，CML，右侧肢体活动不利，左侧基底节区梗塞

M/8，AML，BMT4周，脑梗塞继发于毛霉菌性心内膜炎脑梗塞脑血管并发症静脉窦血栓（CVST）原因：L-asp的应用：最常见原因白血病细胞及治疗所致血管壁损伤，导致血栓形成环孢素也可增加CVST发生率静脉窦血栓影像学表现：CT：平扫表现为异常条形或三角形高密度，增强后静脉窦中心低密度充盈缺损（空三角征）MRI：静脉窦流空效应消失，新鲜血栓T1WI、T2WI上呈高信号MRV：受累静脉窦信号减弱或中断CVST可并发脑实质出血静脉窦血栓M/10，ALL，应用L-asp化疗，突发头痛、癫痫，上矢状窦血栓+额叶出血静脉窦血栓M/23，ALL，化疗中头痛、复视、四肢无力，左侧横窦血栓静脉窦血栓F/5，AML，化疗中出现癫痫，左侧肢体无力，右侧乙状窦血栓Gd-T1WI静脉窦血栓F/6，ALL，L-asp+激素，窦汇血栓MP-RAGE

二、白血病CNS直接侵犯中枢神经系统白血病（CNSL）急性白血病的常见并发症，大部分发生在缓解期CNS是白血病的“避难所”，复发的根源预防性治疗降低发生率：化疗药鞘内注射、放疗临床表现：颅内高压、脑膜刺激征常见，其次为脑实质、颅神经及脊髓损害诊断标准：CSF中原始细胞，但CSF（-）不能排除CNSL，需结合影像学及临床综合考虑CNSL白血病细胞进入CNS的途径直接扩散：颅骨骨髓中的白血病细胞通过桥静脉的外膜或硬膜下间隙的神经末梢迁移到脑膜血行播散：血液中的白血病细胞通过表浅蛛网膜静脉壁内膜扩散到蛛网膜下腔，侵犯脑膜CNSLCNSL的表现形式弥漫软脑膜浸润：最常见硬脑膜浸润脑实质浸润其他组织：颅骨、头皮等受累脑膜浸润影像学表现：CT表现：大多数（-），可有脑沟池变浅MRI表现：首选影像学方法软膜浸润：沿脑沟脑回的弥漫线条样强化硬膜浸润：硬脑膜增厚，条形强化

CNSL脑膜浸润M/27，急性髓性白血病，硬脑膜局限增厚强化，CSF蛋白增高，临床诊为CNSL；鞘内注射化疗4m后病变消失治疗后脑膜浸润

M/11，ALL，头痛、抽搐，软、硬膜弥漫强化脑膜浸润F/6，ALL，右枕部白血病浸润a+b：软、硬脑膜+蛛网膜下腔+枕骨+头皮肿块并强化c：放化疗后肿块消失，并发放疗后坏死性白质脑病脑膜浸润

F/5，ALL，枕部白血病浸润，MRI：枕部脑膜、枕骨、头皮低信号肿块，增厚后脑膜病变明显强化白血病CNS侵犯脑实质浸润机制：白血病细胞侵犯软脑膜后，破坏软脑膜神经胶质层，然后进入脑实质脑实质浸润影像学表现：颅内肿块，周围水肿程度较轻，占位效应不显著白质浸润：表现为单侧脑白质受累，占位效应不明显，无或仅有轻度水肿粒细胞肉瘤粒细胞肉瘤（绿色瘤）：由幼稚粒细胞形成，发生于急性髓细胞白血病（M0）、急粒（M1-M2）、急性早幼粒（M3）、慢粒等髓系白血病患者，发病率约3-8%，青少年好发好发部位：身体任何部位，侵犯骨、软组织、淋巴结、皮肤，颅脑侵犯好发于颅底、眼眶、鼻窦等，亦可侵犯脑实质影像学表现：CT等或高密度；MRI与脑实质比较为等T1等T2或略长T1略长T2信号，增强后明显强化，囊变坏死少见粒细胞肉瘤

M/45，AML，左侧额叶粒细胞肉瘤，CT高密度，内有坏死，周围水肿，MRI明显强化；右侧顶叶陈旧出血脑软化灶粒细胞肉瘤

F/29，AMLBMT后2m，头痛，小脑上蚓部等信号占位，瘤周围水肿，均匀明显强化，病理示粒细胞肉瘤粒细胞肉瘤

M/8，右侧蝶骨粒细胞肉瘤，明显强化，6m后右侧桥小脑角新发粒细胞肉瘤

F/28，左侧蝶窦、筛窦粒细胞肉瘤，向颅底侵犯三、脑白质病白血病治疗相关白质脑病（LEP）：指白血病治疗（放、化疗）所致的急性或慢性白质损害原因：颅脑放疗*鞘内或静脉注射甲氨喋呤MTX*

①+②使LEP发生率及严重程度增加其他化疗药物如阿糖胞苷Ara-C等CNSL的存在与治疗增加LEP发生率年龄越小，LEP发生率越高脑白质病影像学表现：CT：双侧脑室旁白质（半卵圆中心）多发的散在斑点状或对称片状低密度灶MRI：T1WI低信号、T2WI高信号、FLAIR高信号，DWI高或低信号不累及皮质下U型纤维、胼胝体脑白质病脑白质病化疗后脑白质病，T2WI示皮层下U型纤维不受累（红箭头）1级脑白质病分级

2级脑白质病分级3级

脑白质病分级甲氨喋呤（MTX）相关脑白质病机制：大剂量静脉注射或鞘内注射MTX对神经轴突产生毒性作用病理：髓鞘水肿、变性、坏死分型：急性、亚急性、慢性损害临床表现：亚急性白质病有中风样症状，有定位体征，急性、慢性均为非特异损害典型影像表现：脑白质病变，T2WI、FLAIR高信号，亚急性在DWI上为高信号影像学表现横断面研究：发现病变双侧侧脑室旁白质斑点状或片状T1WI低信号，T2WI高信号，FLAIR高信号病灶，一般无增强随访研究：观察病变变化过程【Radiology2003;229:659-669】DWI在亚急性白质病变中的作用发病率：使用MTX后，约3-15%发生亚急性损害原理：细胞毒性脑水肿，不可逆转表现：常规序列（-），DWI高信号，ADC图低信号，代表弥散受限的细胞毒性水肿随访：DWI高信号缩小或消失，ADC图高信号（弥散增强），T2WI/FLAIR出现高信号（脱髓鞘改变）排除缺血性病变【AJNRAmJNeuroradiol2005;26:1686-1689】FLAIRDWIADCmapFLAIR2mlaterM/7，ALL，鞘注MTX后11天，左侧偏瘫DWI：双侧半卵圆中心高信号病灶，ADC图为低信号，FLAIR正常59d后随诊：FLAIR双侧半卵圆中心高信号【AJNRAmJNeuroradiol2003;24:1887-1890】F/17，ALL，鞘注MTX6h后，左上肢运动障碍，20h后言语障碍随访四、可逆性后部脑病综合征可逆性后部脑病综合征（PRES）：主要累及大脑后部为主的临床-放射综合征病因：高血压脑病、子痫或先兆子痫、慢性肾功能不全、结缔组织病及免疫抑制剂和细胞毒性药物等临床表现：头痛，恶心，呕吐，癫痫，视觉变化，昏迷等特点：及时治疗后，可完全恢复原因：多与免疫抑制剂环孢菌素A（CsA）有关细胞毒性药物甲氨喋呤（MTX）亦可引起PRES可能发病机制：脑血流高灌注血管内皮损伤白血病相关PRES影像学表现：部位：病变主要位于双侧顶枕叶皮质及皮质下，颞叶后部、额叶、海马、小脑、脑干、丘脑及基底节区等亦可发生，多为双侧性，不完全对称MRI：最佳影像方法；表现为皮质、皮质下环形长T1长T2信号，FLAIR高信号，其余部位为片状CT：低密度增强扫描：无或轻度脑回样强化PRESDWI在PRES中的作用：DWI表现及预后评估：DWI等或低信号，ADC图高信号：弥散增强，血管源性水肿；预后好，及时去除致病因素恢复迅速DWI高信号，ADC图低信号：弥散受限，细胞毒性水肿；预后差，恢复缓慢，如不及时治疗可能转为不可逆的脑梗塞病例1：F/50，ALL；化疗中突发四肢抽搐、意识丧失、尿失禁；BP：180/100mmHgT2WIFLAIRT1WIGdDWI+ADCmap1：1.34×10-32：0.69×10-3治疗后随访：患者对症脱水、降压、镇静等治疗后，症状明显好转，18d后复查颅脑MRI—治疗前治疗后ADCmap病例2：M/19，CML；BMT12m，CsA加量后突发癫痫；BP：150/100mmHgT2WIFLAIRDWI+ADCmapADCmap

1：0.76×10-32：1.54×10-33：0.94×10-3治疗后随访：CsA减量，对症治疗后，症状明显好转，10d后复查颅脑MRI—治疗前治疗后ADCmapCsA致PRESFLAIR（A）/T2WI（B）：双侧枕叶病灶DWI（C）：双枕叶病变内少许高信号ADC图（D）：DWI高信号区为低信号—弥散受限（细胞毒性水肿），其他部分高信号—弥散增强（血管源性水肿）28d后复查（E）：仅原DWI高信号区剩余少许病灶【AJNRAmJNeuroradiol2002;23:1038–1048】发生于白血病者，为化疗药物（CsA多见）引起MRI是最佳影像方法DWI是评估预后的敏感方法及时治疗，可恢复

PRES诊断：病史+影像学检查+预后转归PRES要点提示：五、血管矿化机制：放疗导致小动脉内皮增殖、钙质沉积，玻璃样变和纤维素样坏死，常发生于放疗后≥2年影像学表现：CT：基底节区及灰白质交界条形或斑片状钙化MRI：钙化为T1WI高信号，T2WI低/高信号左：M/9，ALL放疗后5年，双侧基底节区钙化+白质病右：F/10，ALL放疗后3年，双侧基底节区钙化血管矿化左：M/17,白血病数年，皮质下及基底节区钙化右：M/10，ALL放化疗5年，双侧基底节区及皮质下钙化，T1WI高信号血管矿化六、脑萎缩原因：放疗及化疗药鞘内注射预防或治疗CNSL年龄越轻，萎缩越明显影像学表现：白质萎缩为著，脑室系统扩大，脑沟、脑裂增宽加深脑萎缩F/29，急性髓性白血病，化疗后6m脑萎缩、脑白质病脑萎缩M/22，AML，脑萎缩、脑白质病七、继发颅内肿瘤原因：继发于颅脑放疗机制：免疫监控的丧失和遗传因素等特点：常见胶质瘤（最多）、脑膜瘤、淋巴瘤、肉瘤等放疗时小于5岁或BMT后的患者更易发与非白血病患者相比，肿瘤恶性程度更高、侵袭性更强继发肿瘤F/13，ALL放化疗，胼胝体及双侧额叶高度恶性胶质瘤胶质瘤继发肿瘤F/17，ALL放化疗（2岁），枕部疼痛脑膜瘤继发肿瘤淋巴瘤M/11，ALLBMT4m后，颅内淋巴瘤继发肿瘤胶质母细胞瘤

脑膜瘤PNET间变星形细胞瘤胶质母细胞瘤PNETDNET，后发生转移M/35，CML10m，BMT3m，意识障碍7d粒细胞肉瘤？淋巴瘤？八、颅内感染原因：白血病及放化疗、BMT所致免疫抑制状态危险因素：长期住院、广谱抗生素的使用特点：包括细菌、真菌、病毒、弓形体、寄生虫等感染真菌感染最常见，常见致病真菌包括曲霉菌、念珠菌、毛霉菌等BMT后不同时期有特定的感染类型：BMT后感染时期机制感染类型预植入期（BMT后15-30d）粒