第八章 静脉全身麻醉

第七章静脉全身麻醉

麻醉学教研室教学要求1、掌握静脉麻醉的特点、基本方法。2、掌握异丙酚麻醉的特点，熟悉其麻醉方法、常见并发症、适应症与禁忌症。3、熟悉芬太尼、咪达唑仑和依托咪酯麻醉。4、了解硫喷妥钠静脉全麻和氯胺酮麻醉。重点1、静脉麻醉的特点、基本方法；2、异丙酚麻醉的特点。难点氯胺酮麻醉和异丙酚麻醉的方法、常见并发症、适应症与禁忌症。第一节概述

概念：将药物经静脉注射，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。

一、静脉全身麻醉特点优点：起效快、效能强；病人依从性好；麻醉实施相对简单；药物种类齐全；无污染和燃烧爆炸的潜在风险；麻醉效应可以逆转等缺点：可控性差；采用复合给药的方法；对呼吸和循环有抑制作用。二、静脉全身麻醉的分类1、药物分类：（1）镇静药

巴比妥类

非巴比妥类（2）肌松药去极化和非去极化（3）镇痛药二、静脉全身麻醉的分类2、临床应用分类：静脉全身麻醉静脉诱导麻醉静脉维持麻醉概念

静脉基础麻醉是指为控制病人的情绪，静脉注射静脉麻醉药物使病人入睡后再采用其他麻醉方式静脉诱导麻醉通过静脉注射麻醉药物使病人由清醒到神志消失的过程静脉维持麻醉是指在静脉麻醉诱导后继续经静脉给药以维持麻醉全过程的麻醉方法二、静脉全身麻醉的分类3、用药的方法分类：单次给药法分次注入法连续给药法三、监测下的麻醉管理监测下的麻醉管理（monitoredanesthesiacare，MAC);监测重要生命体征诊断和处理MAC中的临床问题适当的给予合适的麻醉药物其他四、药物输注系统1、输注泵2、TCI(targetcontrolledinfusion)第二节异丙酚静脉麻醉（掌握）

异丙酚（propofol）是一种新的快效、短效静脉麻醉药。其特点是起效快，诱导平稳？，持续时间短，苏醒快而完全，且无肌肉不自主运动、咳嗽及呃逆等。但对心血管系统和呼吸系统有一定程度的抑制作用，一般不需特殊处理，短时间后可恢复，或缓慢注药也可起到预防作用。

（一）麻醉方法1．麻醉诱导

用于麻醉诱导的剂量为2mg/kg，如麻醉前加用其他麻醉性镇痛药，可适当减少用量。注药时应严密观察病人反应，遇有心血管或呼吸抑制，应减慢注药速度。

2．麻醉维持

可采用连续静脉滴注或单次静脉注射的方法。根据病人的反应，连续静脉滴注的用量为50～150μg/（kg·min），单次静脉注射用量为2mg/kg，每4～5min追加一次。

（二）适应证1．麻醉诱导。几乎适于各种手术的全麻诱导；诱导剂量为1.0~2.5mg/kg；注意观察呼吸和循环；年老体弱要减量；与其他镇静药合用，可减少副作用。2．麻醉维持。剂量为4~12mg/kg/h（二）适应证3．区域麻醉的镇静。镇静和抗焦虑剂量为：负荷剂量为0.2~0.7mg/kg，维持为0.5mg/kg/h（二）适应证4．用于门诊短小手术的麻醉，内镜或其他诊断性检查的麻醉。5．TCI输注（二）适应证1、过敏者；2、严重循环功能不全者；3、妊娠与哺乳期妇女4、高血脂5、精神病、癫痫病史（三）禁忌证第三节芬太尼静脉麻醉

芬太尼是苯基哌啶类药，具有强效镇痛作用，毒性低，对循环影响轻微，起效快，时效短，容易控制，术后自主呼吸恢复迅速。

芬太尼1960年舒芬太尼1974年阿芬太尼1976年瑞芬太尼1996年

芬太尼家族的发展（一）麻醉方法1．麻醉诱导

一般与其他静脉麻醉诱导药复合应用，如硫喷妥钠、咪达唑仑、异丙酚或依托咪酯。亦可单独使用芬太尼进行麻醉诱导，如心血管手术病人的麻醉。剂量为10～20μg/kg，亦可酌用较小剂量。

2．麻醉维持

多作为吸入麻醉时辅助用药，剂量为1～5μg/kg。还可用于神经安定镇痛麻醉，与氟哌利多按1∶50的比例混合，组成氟芬合剂（innovar）。单纯大剂量芬太尼全凭静脉麻醉常用于心血管手术的麻醉，具有麻醉效果好、循环稳定、心排出量和心脏指数上升以及减慢心率、延长舒张期灌注时间等优点。芬太尼剂量可达50～100μg/kg。

（二）适应证

1．麻醉诱导，多与其他静脉麻醉诱导药复合应用。

2．吸入麻醉时的辅助用药，或用于神经安定镇痛。

3．大剂量芬太尼麻醉主要用于心血管手术、长时间的开胸手术或大血管手术。

（三）注意事项

1．心率和血压的变化芬太尼兴奋延髓迷走神经核，可使心率减慢，如出现心动过缓或病人伴有传导阻滞等疾病，可用阿托品纠正。心血管手术中，在芬太尼麻醉下纵劈胸骨和在主动脉根部操作时以及体外转流开始时，病人亦常出现高血压。原因是麻醉过浅或血中芬太尼浓度下降。

2．肌肉僵硬

快速静脉注射芬太尼时可引起胸壁和腹壁肌肉的僵硬，从而影响病人的通气。应立即面罩加压给氧，用肌松药或阿片受体拮抗药处理，必要时行气管内插管。

3．呼吸抑制

反复或大剂量使用芬太尼后，可在用药后3～4h出现迟发性呼吸抑制，故术后应严密观察病人。舒芬太尼药物特点

1、静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍2、镇痛时间是芬太尼的2倍3、呼吸抑制弱4、血液稳定性好5、恶心、呕吐、瘙痒等发生率低有催眠作用小剂量使用有一定的镇静作用协同镇静催眠作用麻醉诱导更为平稳可以减少其用量舒芬太尼药效学特点安全范围大对循环系统、呼吸系统及应激反应均小于芬太尼有效减少术后心肌缺血，是心脏手术的理想药物舒芬太尼药效学特点舒芬太尼抑制应激反应的作用比芬太尼强等效剂量时，术中去甲肾上腺素水平均低于芬太尼抑制诱导插管时的刺激反应适用开胸、心脏等手术舒芬太尼药效学特点第四节氯胺酮麻醉（一）麻醉方法麻醉方法适应症首次剂量麻醉维持肌肉注射法多用于小儿手术的麻醉4～6mg/kg对于一周岁内的婴儿，可加大剂量至10mg/kg给药后1～5min即可出现麻醉作用，维持15～25min，随后的追加量为首次剂量的1/3～1/2。静脉注射法成年人短时间手术首次剂量1～2mg/kg，注射速度不宜过快，约1min注完。注药后1～2min出现麻醉效果，可维持5～15min。追加量为首次剂量的1/2或全量，总量不宜超过6mg/kg静脉滴注法时间较长而不需要肌松弛的手术静脉注射氯胺酮2mg/kg作为诱导加入5%葡萄糖溶液中配制成0.1%的溶液。静脉滴注0.1%的氯胺酮溶液，滴速为40～60滴/分钟，随后可减慢至10滴/分钟（二）适应证1．各种短小手术、体表手术和诊断性检查，如切开引流、骨折复位、外伤缝合、烧伤清创以及更换敷料和心血管造影等；2．气管内插管的麻醉诱导，适合于小儿、休克或低血压病人的麻醉诱导；3．其他麻醉方法的辅助麻醉，如硬膜外麻醉或局部神经阻滞不全时可用氯胺酮静脉辅助麻醉；4．基础麻醉，如小儿行部位麻醉前可肌注氯胺酮作为基础麻醉；5．用于老年或危重病人，可保持呼吸和循环的稳定。由于氯胺酮具有扩张支气管和治疗哮喘的作用，可用于支气管哮喘病人的麻醉。

（三）禁忌证

1．高血压，特别是有脑血管意外者。

2．颅内高压或有颅内占位性病变者，尤其是颅内肿瘤、颅内动脉瘤病人。

3．眼压增高或眼球开放性损伤者，以及手术需要眼球固定不动者。

4．心功能代偿不全、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病或有心绞痛病史者

5．甲状腺功能亢进及肾上腺嗜铬细胞瘤患者。

6．咽喉、口鼻腔手术（慎用）。

7．癫痫和精神分裂病人

（四）并发症1．血压升高，多为一过性反应；2．短暂的意识混乱和行为异常，多表现为锥体外系症状；3．呼吸抑制，为一过性呼吸抑制，主要表现为呼吸频率减慢，潮气量减少；4．颅内压增高；5．情绪激动和恶梦，应用地西泮类药物可以减轻症状；6．恶心呕吐；7．复视或暂时失明；8．喉痉挛和呼吸道梗阻；9．用于硬膜外麻醉的辅助或其他交感神经受到广泛抑制的病人时，常用剂量有时可致血压剧降或心脏停搏。

第五节硫喷妥钠静脉麻醉（一）麻醉分期根据病人麻醉后①意志②循环和呼吸功能③对疼痛的反应④眼球和瞳孔对光反应的变化可将其麻醉状态分为四期

第一期大脑皮质轻至中度抑制，语言不正确，意识模糊第二期大脑皮质和皮质下中枢抑制，神志消失，无兴奋征象，对痛觉敏感，不能施行手术第三期中枢其他部位直至延髓依次抑制。按抑制程度又分为三级：1级适用于麻醉诱导；2级可作体表小手术；3级系麻醉过深第四期延髓完全抑制。呼吸先停止，同时肌肉松弛，血压剧降，脉搏细弱，最后心脏停搏（二）麻醉方法麻醉方法适应症配方或方法剂量单次注入法常用于短小手术或全麻诱导2.5%硫喷妥钠溶液，硫喷妥钠溶液应新鲜配制，每0.5g用蒸馏水或生理盐水稀释至20ml成年人2.5～4.5mg/kg儿童为5～6mg/kg。分次注入法常用于时间短的浅表手术，如脓肿切开引流等浓度同上，首次量3～5ml，同时观察病人呼吸、血压和脉搏的变化以及病人的反应，随后酌情给予5～10ml。待病人意识消失，睫毛无反射，钳夹皮肤疼痛反应不明显，即Ⅲ期1级，此时可开始手术。进入麻醉状态后每间隔2～3min，注药1～2ml成年人总剂量为0.5g最大剂量为0.75～1.0g连续滴入法局麻和椎管内麻醉时的辅助麻醉，或用于破伤风或其他痉挛性疾病时缓解强直性惊厥或痉挛方法为用0.1%～0.5%的硫喷妥钠溶液按20～100滴/分钟的速度静脉滴注。缺点是易因蓄积过量而中毒（三）适应证（1）全麻诱导：较吸入麻醉舒适，诱导迅速，是临床常用的麻醉诱导方法；（2）短小手术：如体表脓肿切开引流术、烧伤换药及心脏电复律等，但有镇痛不全及呼吸抑制等并发症，现已少用；（3）控制痉挛和惊厥：如局麻药严重毒性反应所引起的惊厥（4）其他麻醉方法的辅助麻醉等。

（四）慎用或禁忌（1）婴幼儿；（2）孕妇或剖宫产术；（3）心功能不全或衰竭者；（4）失血、低血容量或休克病人；（5）呼吸道阻塞性疾病和有肺部疾患者；（6）严重肝、肾功能不全者；（7）营养不良、贫血、电解质紊乱、氮质血症和低蛋白血症者；（8）肾上腺皮质功能不全或长期使用肾上腺皮质激素者；（9）紫质症先天性卟啉代谢紊乱者；（10）高血压、动脉硬化、颅内压增高、严重糖尿病；（11）巴比妥类药物过敏史者；

（五）并发症1．呈强碱性，对血壁有刺激性，可引发静脉炎。2．误注血管外：局部疼痛、肿胀、红斑、硬结、溃疡，甚至皮坏死。3．误注入动脉：化学性动脉内膜炎，病人肢体可有烧灼样疼痛，局部皮肤苍白，动脉搏动消失4．过敏反应（很少见）主要出现于既往有使用硫喷妥钠或巴比妥类药物者，表现为荨麻疹、头面部水肿、支气管痉挛，甚至休克。5．注速过快或注药过量：严重抑制呼吸和循环功能。6．可出现肌张力亢进或肢体不自主的活动，部分病人可出现咳嗽、呃逆甚至喉痉挛。

第六节羟丁酸钠静脉麻醉

羟丁酸钠，简称γ-OH，是一毒性很低的催眠性静脉麻醉药，主要作为麻醉诱导和维持时的辅助用药。其特点是对呼吸、循环和肝肾功能影响小，作用时效较长，是临床上常用的静脉麻醉药。（一）麻醉方法

1．术前用药羟丁酸钠具有副交感神经兴奋作用，麻醉中常有流涎，故麻醉前须给足抗胆碱药，如阿托品，以减少唾液分泌和减轻心动过缓。

2．麻醉诱导

成人剂量为50～80mg/kg

小儿可用至100mg/kg

静注速度应为1g/min

静脉注射后3～5min病人嗜睡，约10min入睡，20～30min作用完全。麻醉后下颌松弛，配合其他静脉麻醉诱导药或咽喉表面喷雾麻醉可行气管内插管。

3．麻醉维持

多与其他静脉麻醉药复合应用，才可达到完善的麻醉效果，如芬太尼、哌替啶、氯胺酮以及神经安定药。羟丁酸钠的作用时间可持续60～

90min，故每间隔1～2h需追加用药，成人追加剂量为1～2g。（二）适应证

适应范围较广，主要用于麻醉诱导，特别是小儿麻醉的诱导；可用于其他静脉麻醉的辅助麻醉以及基础麻醉。

（三）禁忌证

1．严重高血压。

2．严重心脏传导阻滞或左束支传导阻滞。

3．心动过缓。

4．癫痫和惊厥病人。（四）并发症

1．锥体外系兴奋症状。2．低钾血症。3．偶有躁狂、幻觉、兴奋和激动。麻醉后有时有恶心、呕吐，甚至大小便失禁。

第七节咪达唑仑静脉麻醉

咪达唑仑（midazolam），也称速眠安，具有水溶性和半衰期短的特点，可用于麻醉前用药、麻醉诱导以及麻醉维持。（一）麻醉方法1．麻醉诱导

复合丙泊酚、麻醉性镇痛药以及肌松药，是目前临床上最常用的全麻诱导方法之一。全麻诱导剂量为0.05～0.2mg/kg，依病人的年龄、体格情况及术前用药的情况而定。一般主张用小剂量，成人一次用量常不超过5～7.5mg，老年人剂量更小。

2．麻醉维持

由于咪达唑仑本身无镇痛作用，故常与其他镇痛药或其他麻醉方法复合使用，维持麻醉。（二）适应证和禁忌证咪达唑仑静脉麻醉适用范围广泛，适用于各种门诊小手术以及其他诊断和治疗性操作时的麻醉。由于咪达唑仑对心血管系统影响轻微，不影响心肌代谢和心肌收缩力，且可降低颅内压，不影响脑的代谢，故咪达唑仑静脉麻醉特别适用于心血管手术和颅脑手术。咪达唑仑静脉麻醉无明显的禁忌证。（三）并发症可在麻醉诱导及维持的过程中出现呼吸抑制，这与用药剂量和病人本身呼吸功能状态有关。在低血容量病人可出现心血管功能抑制，剂量偏大可致血压下降。第八节依托咪酯静脉麻醉

依托咪酯（etomidate）又称乙咪酯，是一种催眠性静脉麻醉药，其特点是起效快，催眠作用强，持续时间短和苏醒快。

（一）麻醉方法1．麻醉诱导

可作为一般病人全麻诱导的麻醉用药，亦可用作休克或心功能受损病人的麻醉诱导。成人剂量为0.3mg/kg

（0.1～0.4mg/kg）。

2．麻醉维持

单纯静脉依托咪酯麻醉仅适用于短小手术麻醉。长时间手术时，需与其他静脉麻醉药或吸入麻醉药或其他麻醉方法合用，方可满足需要。成人剂量仍为0.3mg/kg（0.1～0.4mg/kg）。（二）适应证和禁忌证适用于全麻病人的麻醉诱导。由于依托咪酯对血流动力学影响轻微，有轻度的扩张冠状血管的作用，降低冠脉阻力和心肌氧耗，