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文档简介

放弃工伤保险待遇协议书甲方(职工):__________身份证号:_________________乙方(用人单位):__________地址:_________________联系人:_______________联系电话:_____________根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的原则基础上,就甲方放弃工伤保险待遇事宜,达成如下协议:一、甲乙双方确认,甲方在发生工伤事故后,已由劳动能力鉴定委员会认定为六级伤残。二、甲乙双方同意,甲方自愿放弃依据《中华人民共和国工伤保险条例》规定的工伤保险待遇,包括一次性伤残补助金、伤残津贴、医疗费用报销、生活护理费、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性医疗补助金等。三、甲乙双方同意,甲方放弃工伤保险待遇后,乙方不再负责支付甲方因工伤产生的任何医疗费用、伤残补助金、护理费等费用。四、甲乙双方确认,本协议的签订是基于甲方的自愿放弃,乙方没有诱导、胁迫等不当行为。五、本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份。甲方(职工):__________乙方(用人单位):__________签订日期:____________放弃工伤保险待遇协议书(二)甲方(用人单位):________________乙方(员工):________________鉴于甲方依法为乙方办理了包括工伤保险在内的社会保险登记,且乙方在工作中发生了事故导致伤害,被认定为工伤。现乙方出于自身原因自愿放弃享受工伤保险待遇,双方经充分协商,就放弃工伤保险待遇事宜达成如下协议:一、放弃内容1.乙方自愿放弃对甲方提出的工伤保险待遇赔偿请求,包括一次性伤残补助金、一次性工伤补助金、一次性伤残就业补助金等。2.乙方同意不再就本次工伤事故向甲方主张任何工伤保险相关的权益。二、权益保障1.甲方确认,放弃工伤保险待遇后,乙方如因本次工伤事故导致的其他损失,包括但不限于医疗费用、误工费等,均由乙方自行承担。2.甲方承诺,在乙方放弃工伤保险待遇后,不再就本次工伤事故向乙方支付任何费用。三、协议的有效性1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。2.本协议一旦生效,双方均应严格遵守协议内容,不得擅自变更或解除。四、争议解决1.双方在履行本协议过程中发生的争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他约定1.本协议一式两份,甲乙双方各执一份。2.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。甲方(盖章):________________乙方(盖章):________________代表(签名):________

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