健康评估教案 (二)

教学过程：教学备注

第一章绪论

健康评估--是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对

体、家庭或社区现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应进行

诊断的一门学科。是适应医学模式向生物-心理-社会医学模式转

变和向健康观念。以及现代护理模式观念转变的一门新课程。

健康评估的主要内容有：

一、健康评估方法。

二、常见症状评估。

三、身体评估。

四、心理、社会评估。

五、心电图检查。

六、影像学检查。

七、实验室检查。

八、护理文件书写。

第二章健康评佶方法

第一节概述

一、健康资料的来源

1、被评估者本人。

2、被评估者的亲属或与之有关的人员。

3、目击者。

4、其他卫生保健人员。

5、目前及既往的健康记录或病历。

二、健康资料的类型

1、主观资料。

2、客观资料。

第二节收集健康资料的方法

一、会谈

（一）会谈的目的

会谈是通过与被评估或其家属的语言交流获得被评估者健康

状态和其他方面的信息。是采集病史的最重要的手段。其目的是

侧重了解被评估者的健康观念、功能状况、社会背景及其他与健

康、治疗和疾病相关的因素等，以收集诊断被评估者对健康状态

、健康问题现存的或潜在的反应的病史资料。

（二）影响会谈的主要因素与会谈注意事项

1、与评估者的关系。

2、会谈技巧。

3、环境。

4、文化。

5、年龄的差异。

6、健康状况。

二、身体评估

身体评估是评估者运用自己的感觉器官或借助简单的辅助工

具（如听诊器、叩诊锤、体温计等）对被评估者进行细致的观察

和检查，以了解其身体状况的一组最基本的检查方法。

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(-)视诊

视诊是评估者用视觉来观察被评估者全身和局部状态的检查

方法。

视诊的内容包括全身一般状态，如：年龄、性别、发育与营

养、意识状态、面容与表情、体位、步态等；局部状态，如皮肤

颜色、瞳孔大小、颈静脉怒张有无、心尖搏动等。

(二)触诊

触诊是通过手的感觉来判断被评估者器官或组织的物理特征

的检查方法。

1、触诊方法

(1)浅部触诊法。

(2)深部触诊法。

深部滑行触诊法：

双手触诊法：

深压触诊法；

2、触诊注意事项

(1)触珍前应向被评估者说明检查的目的和配合动作，检查

时要注意保暖，以免引起被评估者精神和肌肉紧张。

(2)评估者应站于患者的右侧，面向被评估者，并随时观察

被评估者的面部表情。

(3)触诊时应从健侧开始，渐及疑有病变处.动作由浅入深。

(4)采取适宜的位置，如检查腹部时，被评估者取仰卧位，

双腿稍屈，以使腹肌放松：检查肝、睥、肾时也可取侧卧位：检

查下腹部时应嘱被评估者先排尿或排便，避免将充盈的膀胱或肠

腔内粪便误认为腹内肿块。

(三)叩诊

叩诊是用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而

产生音响，并根据其震动和音响特点来判断被检查部位脏器状态

有无异常的检查方法。

1、叩诊方法

(1)直接叩诊法。

(2)间接叩诊法。

2、叩诊音

(1)清音

(2)浊音

(3)实音

(4)鼓音

(5)过清音

3、叩诊注意事项

(1)环境应安静，注意保暖。

(2)充分暴露被检查部位，肌肉放松。

(3)根据叩诊部位的不同，选择适当的叩诊方法和体位，并

注意对称部位的比较。

(4)除注意辨别叩诊音的变化外，还要注意指下振动感的差

异。

(四)听诊

听诊是直接用耳或借助听诊器听取发自身体各部的声音而判

断其正常与否的检查方法。在心肺检查中尤为重要。

1、听诊方法

(1)直接听诊法。

(2)间接听诊法。

2、听诊注意事项

(1)听诊前检查听诊器耳件方向是否正确及管腔是否通畅。

(2)环境要安静、温暖、避风。寒冷可引起肌束震颤而产生

附加音。

(3)根据病情采取适当体位。

(4)听诊器的体件要紧贴被检查部位，避免太紧、太松或皮

肤摩擦而产生附加音。

(5)听诊时注意力要集中，听肺部时要屏除心音的干扰，听

心音时要屏除呼吸音的干扰。

(五)嗅诊

嗅诊是用嗅觉来辨别发自患者的各种气味及与其健康状况的

检查方法。这些气味可来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、分泌

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物、呕吐物、排泄物、脓液或血液等。

1、痰液

2、脓液味

3、呕吐物

4、呼气无、味

5、粪便味

6、尿液味

第三节健康史内容

健康史是关于患者目前、过去健康状况及其影响因素的主观

资料。其主要内容包括被评估者目前及既往的健康状况、影响健

康状况的有关因素，以及患者对自己健康状况的认识与反应等。

与医疗病史不同的是医生关注的是患者的症状、体征及疾病的进

展情况,而护理更关注患者对其健康状况以及因之而带来的生活

方式等改变所做出的反应。健康史主要包括以下内容：

一、一般资料

二、主诉

三、现病史主要内容：

1、起病的情况。

2、主要症状的特点。

3、病情的发展演变情况。

4、伴随症状。

5、诊断、治疗和护理经过。

四、既往健康史主要内容：

1、患者自评。

2、既往病史。

3、过敏史。

五、目前用药史

包括药物名称、用药时间、用法与剂量以及效果与不良反应。

六、成长发展史

1、生长发育情况。

2、月经史。

3、婚姻史。

4、生育史。

七、家族健康史

八、系统回顾

(一)戈登功能性健康形态系统回顾

1、健康感知与健康管理形态。

2、营养与代谢形态。

3、排泄形态。

4、活动与运动形态。

5、睡眠与休息形态。

6、认知与感知形态。

7、自我概念形态。

8、角色与关系形态。

9、性与生殖形态。

10、压力与应激耐受形态。

11＞价值与信念形态。

(二)身体、心理、社会系统回顾

1、身体

(1)一般健康情况。

(2)口腔。

(3)呼吸系统。

(4)循环系统。

(5)消化系统。

(6)泌尿系统。

(7)造血系统。

(8)代谢及内分泌系统。

(9)运动骨骼系统。

(10)神经系统。

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2、心理

(1)认知能力。

(2)情绪状态。

(3)自我概念。

(4)对疾病和健康的理解与反应。

(5)压力反应及应对方式。

3、社会

(1)价值观与信仰。

(2)受教育情况。

(3)生活和居住环境。

(4)职业及工作环境。

(5)家庭。

(6)社交状况。

(7)经济状况。

第四节护理诊断的思维方法和步骤

护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健

康问题或生命过程的反应所作的临床判断。

护理诊断与医疗诊断的区别：医疗诊断是医生使用的名词，

用于确定一个具体疾病或病理状态，便于指导临床治疗。医疗

诊断侧重于对疾病的本质做出判断，对疾病做出病因诊断、病理

解剖诊断和病理生理诊断。护理诊断是护士使用的名词，用于确

定个体或人群对健康问题现存的或潜在的反应,便于指导护理。

护理诊断侧重于对患者现存的或潜在的健康问题或疾病的反应

做出判断。

护理诊断过程需要四个步骤：

一、收集资料

二、整理资料

(-)资料的核实

1、核实主观资料。

2、澄清模糊不清的资料。

（二）、资料的分类

1、按马斯洛的需要层次分类。

2、戈登的11个功能性健康形态分类。

三、分析资料

（-）找出异常

（二）找出相关因素和危险因素

四、选择护理诊断

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第三章常见症状评估

第一节发热

正常的体温受体温调节中枢所控制。当机体在致热原作用下

或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范

围，称为发热。

［正常体温］

正常人体温一般为36—37℃,且受昼夜、年龄、性别、环境

的影响，并随测量部位而不同。

［发生机制］

机体热能主要在肝脏、肌肉、尤其是骨骼肌产热作用大，其

他则为交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多可增加产热。散热的形

式包括辐射、对流、蒸发和传导。其中辐射是散热的主要形式。

［病因］

感染性：各种病原体引起的急性或慢性、局部性或全身性感

染均可出现发热。

非感染性发热：常见于组织细胞坏死及组织坏死产物吸收时

引起的吸收热以及风湿病、血清病、药物热、中暑等。

［临床表现］

1、发热的分度：低热37.3—38℃

中等度热38.1—39℃

高热39.1—41℃

超高热41°C以上

2、临床表现：体温上升期

高热期

体温下降期

［热型］

热型是指将不同时间测得的体温数值分别记录后，所连接起

来的不同形态体温曲线。

临床常见的热型：稽留热；弛张热；

间歇热；不规则热。

「护理评估要点1

1、测量体温，观察体温曲线，判断发热程度、热型及热期。

2、观察伴随症状。

3、观察身体反应以评估发热对机体重要脏器的影响。

［相关护理诊断］

1、体温过高

2、体液不足

3、营养失调

4、口腔黏膜改变

5、潜在并发症

第二节头痛

头痛是指额、顶、颗及枕部的疼痛。

［发病机制］

引起头疼的主要机制有各种原因引起的血管扩张或收缩、脑

膜或颅神经（第五、第九、第十三对）、颈神经受刺激、头颈部

肌肉收缩等。

［病因］

引起头疼的原因包括颅内病变、颅外病变、全身性疾病和神

经症

［临床表现］

头疼发病情况、部位、疼痛性质及伴随症状可呈现不同临床

表现。

发病情况：1、急性起病

2、慢性进行性

3、长期反复发作性

头疼部位：1、全头部痛

2、头疼+颈痛

3、额部或整个头部

4、眼眶、前额或颗部

5、前表性疼痛

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［护理评估要点］

1、进行评估时以伴随症状与体征以及发病急缓作为依据，并

结合非语言行为观察。

2、观察身体反应及心理、社会反应对脏器及健康的影响。

［相关护理诊断］

1、头疼

2、焦虑

3、恐惧

4、潜在并发症

第三节咳嗽与咳痰

咳嗽是人体的一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸

道分泌物及气道内异物。但是频繁的咳嗽影响工作与休息,则为

病理状态。痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液.借助

咳嗽将其排出称谓咳痰。

［发生机制］

1、咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起的。

2、正常支气管黏膜腺体和杯壮细胞只分泌少量黏液，以保持

呼吸道黏膜的湿润。咳痰主要是在呼吸道感染等病理情况下，痰

随咳嗽动作而排出。

［病因］

引起咳嗽、咳痰的原因包括呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管

疾病、中枢神经性疾病，其中呼吸道疾病是最常见原因。

［临床表现］

干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少

湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰

［护理评估要点］

1、评估咳嗽的性质、时间与规律、音色和痰的性状及痰量。

2、评估咳嗽与伴随症状的表现。

3、评估咳嗽与咳痰的身体反应。

「相关护理诊断1

1、清理呼吸道无效

2、活动无耐力

3、睡眠形态紊乱

4、知识缺乏

5、潜在并发症

第四节咯血

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，血液经口腔咯

出。包括大量咯血、血痰或痰中带血。

［病因］

咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。呼吸系统

疾病常见于支气管及肺的急、慢性感染、肺梗死和支气管肺癌；

心血管疾病常见于二尖瓣狭窄、左心衰：其他常见血液系统疾病、

系统性红斑狼疮。

［临床表现］

1、少量咯血。

2、中等量咯血。

3、大量咯血。

［护理评估要点］

1、判断咯血还是呕血。

2、评估咯血量。

3、评估与咯血有关的原发病表现。

4、评估与咯血有关的体征和伴随症状，从中可分析引起咯血

的不同病因。

5、评估咯血的身体反应与心理反应，能及时发现并发症。

［相关护理诊断］

1、有窒息危险：

2、有感染危险：

3、焦虑；

4、体液不足；

5、潜在并发症。

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第五节发绡

发绮是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改

变的一种表现，也可称为紫绵

［病因与发生机制］

发绢•是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。发细的

病因包括血液中还原血红蛋白增加和血液中存在异常血红蛋白

两种。前者包括中心发细和周围性发纣。其发病的主要机制是由

心、肺疾病引起呼吸功能衰羯、通气与换气功能障碍或异常通道

分流，使部分静脉血未通过肺进行氧合作用而进入体循环动脉，

如分流量超过心输出量的1/3可导致降低所致，或周围循环

血流障碍所致。后者主要是服用某些化学制剂或药物后，造成血

红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代而急剧出现发绅。

［临床表现］

主要表现为口唇、舌、指（趾）、甲床等部位皮肤和黏膜呈青

紫色改变。

［护理评估要点］

1、评估发绡的严重程度；

2、评估发给类型：

3、评估病因。

［相关护理诊断］

1、活动无耐力：

2、气体交换受损：

3、低效性呼吸形态。

第六节呼吸困难

呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力,客观上表

现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、

甚至发绮、呼吸辅助肌参与呼吸运动,并且可有呼吸频率、深度、

节律的改变。

［病因］

引起呼吸困难的原因很多，包括呼吸系统、心血管系统疾病

和其他系统疾病。其中以呼吸系统和心血管系统疾病最为常见。

呼吸系统疾病可见于气道阻塞、肺部疾病、胸壁、胸廓、胸膜腔

疾病等，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺不张、肺

水肿、肺梗死、胸腔积液、自发性气胸等：心血管系统疾病可见

于左心和（或）右心衰竭、心包压塞等：其他系统疾病如中毒、

脑出血、脑肿瘤、脑膜炎、重度贫血、高铁血红蛋白血症等。

［发病机制及临床表现］

1、肺源性呼吸困难：主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气

功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。

2、心源性呼吸困难：主要是由于左心和（或）右心衰羯引起，

尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。

3、中毒性呼吸困难：主要是代谢性酸中毒刺激静动脉窦、主

动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难或中枢

抑制药物和有机磷杀虫药中毒抑制呼吸中枢引起呼吸困难。

4、神经性呼吸困难：主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和

供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深,并常伴有呼吸节律的改变。

5、血源性呼吸困难：多由红细胞携氧量减少，血氧含量降低

所致。

相关链接：肺源性呼吸困难的病因及临床表现

1、吸气性呼吸困难：

2、呼气性呼吸困难：

3、混合性呼吸困难。

相关链接：源性呼吸困难的临床表现

1、劳力性呼吸困难：

2、阵发性夜间呼吸困难：

3、端坐呼吸。

［护理评估要点］

1、评估呼吸困难严重程度。

2、依据呼吸困难发生的速度和持续的时间及其伴随症状评估

呼吸困难的病因。

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3、呼吸困难的心理反应。

［相关护理诊断］

1、低效性呼吸形态。

2、活动无耐力、气促。

3、语言沟通障碍。

第七节胸痛

胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程

度与个体痛阈有关，与疾病程度不完全一致。

［病因与发生机制］

各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤

维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。引起胸

痛的原因主要为胸部疾病。包括胸壁疾病，如皮下蜂窝织炎、带

壮疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折等：呼吸系统疾病.

如胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、肺梗死、支气管肺癌

等：心血管疾病,如心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、夹层动脉

瘤、心神经官能症等；纵隔疾病，如纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿

瘤等；食管疾病：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、隔下脓肿、肝

脓肿、脾梗死等。

［临床表现］

不同疾病引起的胸痛具有不同的临床表现。胸痛伴咳嗽、咳

痰、发热、呼吸困难、咯血多见于气管、支气管炎、肺炎、自发

性气胸、血胸、渗出性胸膜炎、肺梗死、肺癌等：胸痛伴苍白、

大汗、血压下降或休克多见于心机梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦

瘤破裂和大块肺梗死：伴吞咽困难则见于食管疾病。

［护理评估要点］

1、依据胸痛特征评估胸痛的病因。

2、胸痛的心理反应。

［相关护理诊断］

1、疼痛；2、焦虑；3、恐惧；4、潜在并发症。

第八节心悻

新心悸是一种自觉心脏跳动的不适感觉或心慌感，或伴有心

前区不适的主观感觉。

［发生机制与病因］

心悸发生机制尚未完全清楚，一般认为心脏活动过度是心悸

发生的基础，与心动过速和心律失常有关，并与精神因素及注意

力有关。

［临床表现］

1、伴心前区痛。

2、伴晕厥或抽搐。

3、伴呼吸困难。

4、伴发热。

5、伴恐惧。

6、伴消瘦及出汗。

［护理评估要点］

1、心悸发作的频率、性质和程度。

2、原因或诱因。

3、身体反应。

4、心悸的心理反应。

第九节水肿

液体在组织间过多积聚时，称为水肿。一般情况下，水肿不

包括肺水肿、脑水肿等内脏器官的局部水肿。

［发生机制］

正常人体组织间液量是通过机体内外和血管内外液体交换来

维持恒定。肾脏在维持体内外液体交换中起重要作用，毛细血管

内静水压、血浆胶体渗透压、组织压和组织液的胶体渗透压是维

持血管内外液体交换平衡的因素。当这些因素发生障碍，导致组

织间液的生成大于吸收时，产生水肿。

相关链接：产生水肿的原因有

1、水钠潴留；如肾脏疾病。

2、毛细血管静水压增高：如右心衰竭。

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3、毛细血管通透性增高；如炎症。

4、血浆胶体渗透压降低：如低白蛋白血症。

5、淋巴液或静脉回流受阻：如丝虫病、血栓性静脉炎。

［病因与临床表现］

1、全身水肿可出现体重增加，踝部水肿,严重时可出现胸

腔积液、腹腔积液等。按病因可分以下几种类型：

(1)心源性水肿。

(2)营养不良性水肿。

(3)肝源性水肿。

(4)肾源性水肿。

(5)其他原因的全身性水肿。

2、局部性水肿常见于局部炎症，静脉血栓形成或栓塞性静

脉炎，上、下腔静脉阻塞综合征等.受累肢体出现肿胀：淋巴回

流受阻所致水肿时.局部有皮肤变硬变厚感,这种“橡皮”水肿

常见于丝虫病等。

［护理评估要点］

1、询问水肿出现的时间、部位、相公病史。

2、观察水肿的特点与活动的关系，评估有无伴随症状。

3、评估每日出入量、钠摄入情况，体重、尿量、腹围变化。

［相关护理诊断］

1、体液过多。

2、潜在并发症。

第十节恶心与呕吐

恶心为上腹部不适，紧迫欲吐的感觉，呕吐是指胃或部分小肠

内容物通过食管逆流经口腔排出体外的现象。

［发生机制］

呕吐是一个复杂的反射动作.呕吐中枢位于延髓，由神经反射

中枢(呕吐中枢)和化学感受器触发带所控制.前者位于延髓外侧

网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状

动脉以及化学感受器触发带的传入冲动.直接支配呕吐的动作。

后者位于延髓第四脑室的底面，接受外来的化学物质或药物（如

吗啡、洋地黄、吐根素等）与内生代谢产物（尿毒症、酮中毒等）

的刺激后发出神经冲动，传至呕吐中枢引起呕吐。

［病因与临床表现］

呕吐按病因分为以下四种：

1、反射性呕吐:

病因：消化系统疾病，其他疾病（咽部受刺激、心肌梗死、

心力衰竭、青光眼等）。

临床特点：常有恶心先兆，胃排空后仍干呕不止。伴有原发

病表现。

2、中枢性呕吐：

病因：颅内病变.药物，其他疾病（妊娠、尿毒症、肝昏迷）。

临床特点：呈喷射状，多无先兆.吐后不感轻松,伴剧烈头

痛和不同程度意识障碍。

3、前庭功能障碍性呕吐：

病因：迷路炎、梅尼埃病、运动病等。

临床特点：与头部位置有关，常伴眩晕、眼球震颤及恶心、

血压下降、出汗、心悸等自主神经功能失调症状。

4、神经性呕吐：

病因：胃肠神经官能症、神经性厌食等。

临床特点：与精神因素有关，为餐后既刻发生呕吐，多不伴

有恶心。

［护理评估要点］

1、询问呕吐发生与持续的时间、频率、相关病史、呕吐特点。

2、评估呕吐物的量、性状、颜色与气味。

3、观察伴随症状及身体反应以评估恶心、呕吐对机体的影响。

［相关护理诊断］

1、体液不足/有体液不足的危险。

2、营养失调。

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第十一节呕血与便血

呕血是指屈氏韧带以上的消化器官(包括食管、胃、十二指

肠、肝胆和胰)出血或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液

经口腔呕出。便血是指消化道出血，血液自肛门排出。

［病因］

1、呕血以消化系统疾病常见，其中消化性溃疡引起者最常

见，其次是食管或胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。其他系

统疾病如血液系统疾病、急性传染病、街道、结缔组织病累及上

消化道、呼吸衰竭、尿毒症、肝功能衰羯等也可引起。。

2、便血

(1)上消化道疾病。

(2)下消化道疾病。

(3)其他疾病。

［临床表现］

1、呕血

(1)呕血与黑便的表现：出血快速时，呕吐物可有大量的血

液。出血缓慢，呕吐物呈暗红色或咖啡样颜色。幽门以上部位以

呕血。为主.并伴有黑便.幽门以下部位出血，以黑便为主

(2)失血表现：出血量占全身血容量的10%-15%时，可出现

头晕、畏寒，无生命体征变化。出血量在20%以上时，有出冷汗、

四肢厥冷、心慌、脉搏增快等。出血量在30%以上时，出现急性

周围循环衰竭的表现，脉搏细弱，血压下降,呼吸急促，休克等。

可有贫血表现。

2、便血

(1)便血：便血呈鲜红色，通常来源于乙状结肠或直肠；痔

的出血,血液覆盖在大便上：炎症性肠病的便血多与黏液混合：

粘稠的黑便及柏油样便，表明出血来自食管、胃、十二指肠。

(2)失血：短时间大量失血，可有急性周围循环衰竭表现，

少量慢性失血可致贫血、全身乏力、头晕等症状。

「护理评估要点1

1、确定是否为呕血与便血。

2、询问有无与呕血与便血相关的病史及伴随症状。

3、记录呕血量与便血量，观察身体反应以评估呕血与便血对

机体的影响。

［相关护理诊断］

1、组织灌注量改变：与出血所致血容量不足有关。

2、潜在病发症：休克。

第十二节腹泻与便秘

腹泻是指排便次数增多，粪便稀薄，水分增加，或带有未消

化的食物，黏液和脓血。腹泻可分为急性与慢性两种.病程超过

2个月者为慢性腹泻。便秘是指排便次数7天内2-3次,粪便干

结伴排便困难。

［病因］

1、腹泻

(1)急性腹泻：多见于感染或食物中毒。

(2)慢性腹泻：多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、

肠道肿瘤。

2、便秘

(1)原发性便秘。

(2)继发性便秘。

［发生机制与临床表现］

1、腹泻按病理生理可分为：

(1)分泌性腹泻。

(2)渗透性腹泻。

(3)渗出性腹泻。

(4)动力性腹泻。

(5)吸收不良性腹泻。

2、便秘

相关链接：发生机制

♦摄入食物过少或纤维素及水分不足。

教学过程：教学备注

♦各种原因致肠道内肌肉张力降低和蠕动减弱，致肠内容物

潴留。

♦排便过程的神经及肌肉活动障碍，如排便反射减弱或消失、肛

肛门括约肌痉挛、腹肌及膈肌收缩力减弱。

相关链接：临床表现

♦急性便秘：腹痛、腹胀、恶心、呕吐、可有原发疾病的表现

现，多见于肠梗阻。

♦慢性便秘：多无特殊表现，部分病人有腹胀、下腹不适或

疲乏等。由于粪便尖硬，排便困难可使痔加重、肛裂便血。慢性

习惯性便秘好发于中老年人，经产妇。

［护理评估要点］

1、观察大便次数，粪便量，颜色,性状。

2、观察伴随症状。

3、观察身体反应以评估腹泻与便秘对机体的影响。

［相关护理诊断］

1、腹泻与肠道感染有关。

2、体液不足/有体液不足的危险。

3、营养失调/低于机体需要量的危险。

4、便秘。

第十三节腹痛

腹痛是一个重要的腹部疾病症状，临床上将腹痛按起病急缓、

病程长短分为急性与慢性腹痛。

［病因］

腹痛多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病

也可引起。

相关链接：急性腹痛

♦腹腔器官急性炎症、扭转或破裂。

♦空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻等。

♦腹膜炎症及腹璧疾病：腹璧挫伤等。

♦胸腔疾病引起牵涉性痛：如心肌梗死等。

相关链接：慢性腹痛

♦腹腔脏器慢性炎症、扭转或梗阻。

♦空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛等。

♦中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。

♦肿瘤压迫及浸润。

♦胃肠神经功能紊乱。

［发生机制］

1、内脏性腹痛

♦腹内空腔肌性器官被牵拉或炎症引起，冲动经交感神经通路

路传人奔髓。

♦疼痛位于腹中线，为钝痛、饥饿痛或绞痛；伴有恶心、呕吐

吐、面色苍白、出汗等症状。

2、躯体性腹痛

♦是腹膜璧层及腹璧的痛觉刺激，经体神经传至春神经根，到

到相应脊髓节段所支配的皮肤。

♦定位准确，可被牵拉或活动此粗、处腹膜而加剧，可有压

痛与反跳痛。

3、牵涉痛

♦是腹部脏器引起的疼痛，经内脏神经传人，影响相应脊髓节

节段而定位于体表。

♦疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏

敏等。

［临床表现］

1、腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。

♦胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎、疼痛多在中上腹。

♦急性阑尾炎疼痛在右下腹麦氏点。

♦小肠疾病疼痛多在脐部或脐周、结肠疾病疼痛多在下腹或

左下腹部。

♦膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛在下腹部。

♦急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻等疼痛部位不定或呈弥散性

散性。

教学过程：教学备注

2、腹痛性质和程度突发中上腹剧烈的刀割样痛、烧灼样痛，

见于胃、十二指肠溃疡穿孔；餐后痛见于胆、胰疾病、胃部肿瘤

或消化不良：饥饿痛发作呈周期性、节律性，见于胃、十二指肠

溃疡；胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石为阵发性剧烈绞痛；肠绞

痛多位于脐周，胆绞痛位于右上腹，放射至右背与右肩胛；肾绞

痛位于腰部并向下放射至腹股沟、外生殖器及大腿内侧。

［护理评估要点］

1、准确、迅速评估腹痛的部位、性质、程度。

2、观察腹痛的伴随症状。

［相关护理诊断］

1、急性疼痛与急性阑尾炎有关：与急性腹膜炎有关。

2、慢性疼痛与慢性胃炎有关；与慢性胰腺炎有关。

第十四节黄胆

黄疸是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、黏膜和巩膜发

黄的症状和体征。正常胆红素为1.7-17.1umol/L,临床不易察

觉，称隐性黄疸，超过34.2umol/L时出现黄疸。

［病因与发生机制、临床表现］

临床上按发病机制将黄疸分为四类。

1、溶血性黄疸

(1)病因：见于先天性溶血性贫血，如不同血型输血后溶血

等。

(2)发病机制：红细胞破坏，产生大量的UCB：同时贫血、

红细胞破坏产物使肝细胞对胆红素代谢的能力下降，使得UCB增

鬲。

(3)临床表现：黄疸较轻,皮肤呈浅柠檬黄色,无皮肤瘙痒.

急性溶血时可有高热、寒战、头痛及腰背痛、贫血和血红蛋白尿

(尿呈酱油色)，重者可有急性肾衰。慢性溶血多为先天性，可

伴有贫血和脾大。

2、肝细胞性黄疸

(1)病因：见于病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化等肝细胞

广泛损伤。

(2)发生机制：肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降

低，致血中UCB增加。同时，未受损的肝细胞仍能够将UCB转化

为CB,由于肝细胞肿胀、坏死及小胆管内胆栓形成等，使部分

CB不能顺利排入毛细胆管而反流入血中，导致血中CB也增多。

(3)临床表现：皮肤、黏膜浅黄至深黄不等，可伴有轻度皮

肤瘙痒及肝脏疾病的表现。

3、胆汁淤积性黄疸

(1)病因：肝内性见于肝内泥沙样结石，毛细胆管型病毒性

肝炎等：肝外性见于胆总管结石、肿瘤及蛔虫等阻塞引起。

(2)发病机制：由于胆道阻塞，导致小胆管与毛细胆管破裂，

胆汁中的胆红素反流入血使血中CB增高，肝内原因也可由胆汁

生成和(或)排出障碍引起。

(3)临床表现：皮肤暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿色，因血

中胆盐潴留，常有皮肤瘙痒，尿色深，粪便颜色变浅或呈陶土色。

因脂溶性维生素K吸收障碍，常有出血倾向。

4、先天性非溶血性黄疸由于肝细胞对胆红素的摄取、结合

和排泄的先天缺陷所致。主要表现为黄疸，肝功能正常。

［护理评估要点］

1、观察皮肤、巩膜有无黄疸、尿液、粪便颜色。

2、观察伴随症状。

［相关护理诊断］

1＞舒适的改变。

2、有皮肤完整性受损的危险。

教学过程：教学备注

第十五节尿频、尿急与尿痛

尿频指排尿次数增加,正常人白天4-5次，夜间0-2次。尿

急指有尿意就迫不及待地立即排尿。尿痛指排尿时感耻骨上区、

会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。尿频、尿急、尿痛统称为尿路刺

激征或膀胱刺激征。

［病因与临床表现］

1、尿频

(1)多尿性尿频：见于糖尿病、尿崩症、肾功能衰羯多尿期。

排尿次数、每次尿量、每日总尿量增多。

(2)炎症性尿频：见于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎等。每次

尿量少,伴有尿急和尿痛。

(3)神经性尿频：见于中枢及周围神经病变.如瘠症、神经

源性膀胱。每次尿量少，不伴有尿急和尿痛。

(4)膀胱容量减少性尿频：见于膀胱占位性病变、妊娠子宫

增大或卵巢囊肿。为持续性尿频，药物治疗难以缓解，每次尿量

少。

2、尿急见于泌尿系炎症、结石、肿瘤、精神因素、神经源

性膀胱、尿液高度浓缩。

3、尿痛引起尿急的病因几乎都可以尿痛，为灼痛或刺痛。

尿道炎多在排尿开始时出现疼痛，膀胱炎、后尿道炎和前列腺炎

多在排尿终末时疼痛加重。

［护理评估要点］

1、询问排尿的频率、夜尿次数,每次尿量，尿痛的部位、性

质、时间和放射部位。

2、观察伴随症状。

［相关护理诊断］

1、排尿形态改变。

2、疼痛。

第十六节血尿

正常尿液中无红细胞或偶见个别红细胞。如离心沉淀后的尿

液在光镜下每高倍视野有3个以上红细胞称为血尿。

［病因］

1、泌尿系统疾病最常见，如肾小球疾病、尿路感染、泌尿

系统结石、结核、肿瘤等。

2、其他疾病如全数、全身性疾病、尿路邻近器官疾病、药

物及中毒（如黄胺药、消炎痛、甘露醇、汞、铅对肾小管的损害

等）。

［临床表现］

1、尿液颜色血尿需经显微镜检查才能确定的情况下称血

尿，尿呈洗肉水样甚至血色，或有血凝快，称肉眼血尿。

2、初血尿、终末血尿、全程血尿可做尿三杯试验，嘱患者

一次排尿.将前、中、后三段分别排入三个清洁玻璃杯中。如前

段尿中含有血液（初血尿），提示血液来自尿道，如后段尿中含

有血液（终末尿），提示血液来自膀胱颈部和三角区、前列腺和

精囊腺；三杯尿中均有血液（全程血尿），提示血液来自肾脏、

输尿管或膀胱出血。

［护理评估要点］

1、询问有无引起血尿的相关病史。观察尿液的颜色，血尿出

现在尿程的哪一阶段。

2、观察伴随症状。

［相关护