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文档简介

个人陪诊协议书

甲方（患者）：____________________

乙方（陪诊服务提供方）：____________________

鉴于甲方因健康原因需要进行医疗诊治，且甲方希望在就诊过程中获得乙方提供的陪诊服务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，订立本协议书。

第一条服务内容

1.1乙方应为甲方提供以下陪诊服务：

（1）陪同甲方前往指定医疗机构进行挂号、缴费、取药等就诊相关事宜；

（2）协助甲方与医疗机构进行沟通，确保甲方得到及时有效的医疗服务；

（3）在甲方就诊过程中提供必要的协助和支持；

（4）其他双方约定的陪诊服务。

第二条服务时间

2.1乙方应根据甲方的需要，安排陪诊人员在约定的时间和地点为甲方提供服务。

第三条服务费用

3.1甲方应按照本协议约定向乙方支付陪诊服务费用，具体金额为人民币（大写）___________________元。

3.2甲方应在服务结束后的___________________个工作日内支付上述费用。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

（1）甲方有权要求乙方提供符合约定的陪诊服务；

（2）甲方应按时支付服务费用；

（3）甲方应向乙方提供真实、准确的个人信息和医疗信息。

4.2乙方权利与义务：

（1）乙方有权按照约定收取服务费用；

（2）乙方应提供符合约定的陪诊服务；

（3）乙方应对甲方的个人信息和医疗信息保密。

第五条违约责任

5.1如甲方未按时支付服务费用，应向乙方支付违约金，违约金的计算方式为：未支付服务费用的___________________%。

5.2如乙方未提供约定的陪诊服务，应向甲方支付违约金，违约金的计算方式为：已支付服务费用的___________________%。

第六条争议解决

6.1本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他

7.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至陪诊服务结束之日止。

7.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

签订日期：_____

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