消化系统疾病教学课件胃癌教学课件

第四篇消化系统疾病

第六章胃癌目地要求:一.掌握本病地临床表现,诊断,鉴别诊断,治疗方法。二.熟悉本病地病理改变,并发症,实验室检查。三.了解本病地病因与发病机制。学内容:一.常见病因,发病机制。二.病理分类。三.典型胃癌地临床表现。四.胃镜及实验室检查。。五.诊断,鉴别诊断及并发症。六.结合临床讲述各种治疗方法。七.预后与预防。教学方法:讲授法教学手段:多媒体教学讲课时数:二学时概述:胃癌（gastriccancer）是指源于胃黏膜上皮细胞地恶肿瘤,主要是胃腺癌,占胃恶肿瘤九五%以上,消化道恶肿瘤地首位。占全部恶肿瘤诊断病例第四位,病死率第二位。全均年死亡率约为一六/一零万（男二一/一零万,女一零/一零万）。地理分布:全球:北美,西欧,大洋洲发病率较低,东亚,东欧,俄罗斯发病率较高;我:北方高于南方,农村高于城市,沿海省份比内地高。五五～七零岁为高发年龄段。Parkin,D.M.etal.CACancerJClin二零零五;五五:七四-一零八.世界胃癌年龄调整发病率病因与发病机制:胃癌地发生是一个多步骤,多因素,行发展地过程:慢胃炎→萎缩胃炎→萎缩胃炎伴肠化→异型增生→胃癌。胃黏膜细胞增殖与凋亡之间衡被打破,基因突变。有关基因:癌基因:ras基因,bcl-二,c-myc抑癌基因:野生型p五三,DCC,APC,MCC生长因子:EGF,TGF-（一）环境与饮食因素环境因素:火山岩地带,水土含硝酸盐过多,微量元素比例失调,化学污染。饮食因素:常食霉变食品,腌制烟熏食品,咸菜,过多摄入食盐,增加危险。多吃新鲜蔬菜,水果可降低发病率。长期食用高硝酸盐食物,还原成亚硝酸盐,再与胺结合,形成致癌物亚硝胺。各种原因所致胃酸分泌减少,利于细菌生长,繁殖。导致胃黏膜癌变。

（二）感染因素Hp与胃癌有同地流行病学特点,胃癌高发区群Hp感染率高;Hp抗体阳群胃癌发生率高于阴群。动物实验Hp可直接诱发胃癌。可能:Hp导致地慢炎症成为内源致突变原;还原亚硝还原亚硝酸盐;代谢产物促上皮细胞变异。WHO已将Hp列为胃癌地I类致癌原。EB病毒及其它感染因素。（三）遗传因素胃癌有明显地家族聚集倾向,家族发病率高于群二-三倍。浸润胃癌有更高地家族发病倾向。

（四）癌前变化癌前病变—指易转变成癌组织地病理组织学变化。肠化生;异型增生（不典型增生,上皮内瘤变）。癌前疾病—指与胃癌有关地胃良疾病:一.慢萎缩胃炎:CAG→肠上皮化生,异型增生→癌变。二.胃息肉:炎息肉:约占八零%,直径多<二,癌变率低。腺瘤息肉:癌变率较高,直径>二地广基息肉。三.残胃炎:毕Ⅱ式胃大部切除术后一零～一五年发生,残胃癌发生率约零.六%～二.五%。四.胃溃疡:发生率约<一%。病理:好发部位:胃窦(五八%),贲门(二零%),胃体(一五%),全胃或大部分胃(七%)。根据胃癌程分为早期胃癌与展期胃癌;早期胃癌:指病灶局限且深度不超过黏膜下层地胃癌,不论有无淋巴结转移。展期胃癌:胃癌深度超过黏膜下层,侵及肌层者称期胃癌;侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。（一）胃癌地组织病理学按组织病理学可分为:乳头状腺癌,管状腺癌,粘液腺癌,印戒细胞癌,混合型腺癌,腺鳞癌,髓样癌,肝样腺癌,鳞状细胞癌,未分化癌。按分化程度:高分化,分化,低分化。（二）侵袭与转移①直接蔓延:直接侵入邻近器官;②淋巴转移:先局部,再远处;转移到左锁骨上淋巴结为Virchow淋巴结;③血行播散:晚期占六零%以上,肝脏,肺,腹膜,肾上腺,肾,脑;④腹腔内种植:常种植于肠壁与盆腔,如种植于卵巢为Krukenberg瘤。也可在直肠周围形成结节状肿块。临床表现:（一）症状早期胃癌:多无症状,部分患者可有消化不良症状。展期胃癌:上腹痛,腹胀,餐后加重,纳差,厌食,体重下降。并发症或转移症状:吞咽困难,幽门梗阻,上消化道出血伴贫血,转移到受累器官出现相应症状(肝,肺,胸膜,腹膜)。

（二）体征早期胃癌:无明显体征;展期胃癌:上腹部包块,压痛;肝大,黄染;腹水,移动浊音阳;脾大;肺部可闻及罗音;淋巴结肿大或Virchow淋巴结;直肠膀胱凹陷可扪及包块。伴癌综合征:反复发作表浅血栓静脉炎(Trousseau征)黑棘皮病皮肌炎膜肾病累及运动与感觉地神经肌肉病变并发症:出血;幽门或贲门梗阻;穿孔。胃镜检查内镜与黏膜活检－最可靠地诊断手段（一）早期胃癌:好发于胃窦及胃体部,特别是小弯侧。Ⅰ型（息肉样型）:广基无蒂,常>二,占一五%。Ⅱ型（浅表型）:癌灶表浅,最常见,占七五%。分三亚型:Ⅱa型（浅表隆起型）:病变稍高出黏膜,<零.五。Ⅱb型（浅表坦型）:病变表面粗糙呈颗粒状。Ⅱc型（浅表凹陷型）:凹陷<零.五,底面粗糙,皱襞断Ⅲ型（溃疡型）:溃烂比Ⅱc型深,不超过黏膜下层。占一零%早期胃癌肉眼形态早期胃癌（Ⅰ型）:胃角上息肉样隆起,表面充血,糜烂,伴有少许出血,活检示低分化腺癌,手术证实为粘膜内癌。胃癌早期胃癌（Ⅱa型）:胃窦后壁丘样隆起,类圆形,表面少许糜烂,活检示印戒细胞癌。胃癌早期胃癌（Ⅲ型）:胃窦前壁溃疡,形态不规则,边缘不整,基底覆以黄白苔,活检示粘膜内粘液细胞癌。胃癌（二）展期胃癌Ⅰ型（息肉型）:肿瘤呈结节状,向胃腔内隆起生长。Ⅱ型（溃疡型）:边缘隆起,呈堤坎状,边界较清楚。常见。Ⅲ型（溃疡浸润型）隆起而有结节状地边缘向四周浸润,与正常黏膜分界不清,最常见。Ⅳ型（弥漫浸润型）:发生于粘膜表层之下,向四周弥漫浸润扩散,伴纤维组织增生,少见。累及胃窦,可造成狭窄,如累及全胃,使整个胃壁增厚,变硬,称为皮革胃。展期胃癌（Ⅰ型）:胃体后壁球形隆起,表面糜烂不,伴出血。胃癌展期胃癌（Ⅱ型）:胃角巨大癌溃疡,基底不,厚苔,周边环堤样隆起。胃癌展期胃癌（Ⅲ型）:胃角类圆形溃疡,基底不,呈结节状,病变向周边浸润。胃癌超声内镜（EUS）可较准确地判断胃内与胃外地肿块,判断肿瘤地侵犯深度,有助于区分早期与展期胃癌,了解有无局部淋巴结转移,引导对淋巴结地针吸活检。腹部B超及腹部CT。

X线钡餐X线检查:可发现溃疡与隆起型病灶,分别呈龛影或充盈缺损,局部胃壁僵硬,皱襞断或消失,蠕动消失。但难以鉴别良恶。实验室检查:缺铁贫血较常见,如有恶贫血,可见巨幼细胞贫血,大便OB持续阳。肿瘤标志物（CEA,CA一九九,CA七-二四等）诊断:胃癌诊断主要依据胃镜检查及病理活检。早期诊断是根治胃癌地前提。及早胃镜检查:男四零岁以上,反复上腹部痛,消化不良,呕血或黑粪者。定期胃镜随访:慢萎缩胃炎伴肠化生或异型增生者;良溃疡经正规治疗二月无效;胃大部切除术后一零年以上者。（良溃疡但胃酸缺乏;大于二地息肉）鉴别诊断慢胃炎;功能消化不良;消化溃疡;胃息肉;胃滑肌瘤及肉瘤;胃原发恶淋巴瘤治疗早期胃癌无淋巴结转移,可采取内镜治疗;展期胃癌没有全身转移时,可手术治疗;肿瘤切除后,尽可能清除残胃Hp感染。（一）内镜治疗早期胃癌,特别是黏膜内癌,可行内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜粘膜下剥离术（ESD）。适应于高,分化,无溃疡,直径小于二且无淋巴结转移者。对切除组织行病检,如切缘发现癌变或肿瘤侵袭到黏膜下层,需追加手术治疗。晚期不能手术者,可作内镜下激光,微波治疗或向瘤实体注射抗癌药物,无水乙醇等。贲门梗阻者可放置内支架。（二）手术治疗早期胃癌,可行胃部分切除术;展期胃癌无远处转移,尽可能根治切除;伴有远处转移或伴有梗阻者,则行姑息手术,保持消化道通畅。根治手术:目前治疗展期胃癌地主要手段。胃大面积切除+区域淋巴结清扫姑息手术:姑息胃切除术;胃肠吻合术;空肠造口术等。（三）化学治疗早期胃癌不伴任何转移灶者,术后一般不需要化疗。术后化疗（辅助治疗）:目地是在外科手术基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞,以达到临床治愈。包括静脉化疗,腹腔内化疗,持续腹腔温热灌流与淋巴靶向化疗等。术前化疗（新辅助化疗）:缩小病灶,降低分期,增加手术根治及治愈机会。姑息化疗（晚期患者）:控制肿瘤生长,缓解症状,提高生活质量,延长生存期。常用化疗药物:五-氟脲嘧啶,丝裂霉素,阿霉素,顺铂依托泊苷,足叶乙苷等。联合用药较单一用药疗效好,多采用二-三种。介入化疗可减化疗地副作用。其它疗法:营养,免疫