科室医疗质量安全管理小组工作记录本

科室：4、对科室质量与安全管理工作至少每月自查一次，并做好记第一部分：科室质量与安全管理组织第二部分：科室质量与安全管理工作制度第三部分：科室质量与安全管理小组工作计划第四部分：科室质量与安全管理每月总结医疗质量管理委员会病案管理委员会输血管理委员会医院伦理委员会放射防护管理委员会药事管理与药物治疗委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会物资与设备管理委员会消防安全管理委员会科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理小组医疗质量与安全管理小组一、成员组成组长：副组长：成员：二、职责1．全面负责本科室的医疗质量与医疗安全管理，做到2、依法执业，严格遵守国家卫生相关法律法规、卫生行政部门的各项规章制度和医院规章制度。制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。3、负责健全本科室的质量管理组织，确认本科室各个单项质量管理小组的组成、职责及工作计划制定4、负责本科室全体医护人员、在读研究生、进修人员、实习见习人员的培训考核工作。5、负责组织对本科室医疗质量进行自查，针对发现问题采取相应整改措施并详细记录。6、负责对职能科室督查中发现问题的分析讨论、整改落实，并按要求上报整改措施及效果。7.负责本科室医师的考核。建立科室技术管理档案和个人技术管理档案，根据相关要求严格管理本科室的8、负责制定本科的诊疗常规和操作规范等技术规范性文9、负责本科室的人员安全、财务管理、消防安全管理和仪器设备管理。严格控制医疗成本，提倡节约、10、负责本科室的新技术、新项目管理。11、负责本科室医疗不良事件的上报工作，对发生医疗纠纷、医疗事故积极处理，使危害降到最低程度，并积极配合调查，做好善后工作。及时总结工作中的经验教训，不断提高医疗质量和医疗安全。12、负责制定本科发展规划，年度质量管理计划并组织三、工作制度2、科主任是科室医疗质量与安全的第一责任人，负责医疗质量与安全管理工作，落实“医疗质量与安全管理”内容要求，建立科室质量（每月一次）进行质量检查，对检查中的问题及时分析汇总、整改落实。各个单项质量管理小组也要积极开展工作，工作有记录，使小组负4、制定全员培训计划，做到知识不断更新，各项培训有完整的记录5、积极引进新技术、新业务，为每一项新项目建立技术档案，包括：可行性报告、项目参与人员档案、管理制度与质量保障措施、风险评估及应急预案、医学伦理委员会审核意见、医院审核意见等。新项目立项后，每季度向医务科汇报开展情况，每年写出新技术、新项目汇总6、建立医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对医师的资质和能力进行评价。对新聘任高一级专业技术职务的人员要及时7、定期编辑更新本科室诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规8、有设备操作规程，员工能熟练操作设备，有使用、养护、维修记9、根据《医疗事故处理条例》、《医疗风险防范和处理预案》，制定落实科室防范医疗纠纷及事故发生的措施，及时登记、分析科室发生的医疗不良事件、医疗纠纷与医疗差错事故，并按规定报告相关职能10、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增13、制定科室应急预案，定期对预案内容进行模拟训练，做到熟练掌握、反应迅速。有科室人员紧急替代方案，并保证联系通讯工具畅四、质量与安全管理小组工作计划1、每月进行一次病案质量自查。2、每半年对科室不良事件的上报统计分析一次，对重大医疗纠纷、医疗事故及时分析报告并整改落实。3、每月对科室抗生素应用管理情况进行自查，每季度对相4、定期进行核心医疗制度执行情况专项检查。5、每月进行科室工作各项运行数据统计、分析。6、三级医师授权执行情况的调查与分析。7、患者十大安全目标的检查情况。9、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析临床路径管理小组一、组成：组长：副组长：档案管理员（联络员）：成员：二、职责1、负责临床路径管理相关资料的收集、记录和整理。2、负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径执行文件。3、负责对本科室患者临床路径管理的实施。4、结合临床路径实施情况，修订临床路径执行文件。5、负责对科室临床路径管理、单病种管理的培训考核。6、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室临床路径管理工作做持续改进。◆临床路径管理小组负责人职责：1.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；2.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；3.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。4.负责制定临床路径的培训、考核计划5.组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法；对于复杂而特殊的变异，组织相关的专家进行重点讨论。◆临床路径工作联络员职责：1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；2.牵头临床路径文本、单病种质量管理文本的起草工作；3.监督每日临床路径诊疗项目的具体实施：下达医嘱、知情同意、满意度调查、数据记录等，指导经治医师、责任护士分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；4.负责对相关数据定期汇总、分析，并及时将本科室的实施情况向管理小组和医务科汇报。三、工作制度：1、及时收集临床路径的相关文件、制度，并向全科人员通2、患者入院后及时进行评估，如果患者适合临床路径管理，与患者沟通取得同意后，即在长期医嘱上下达“临床路径管理”医嘱，并与病人签署知情同意书。3、按临床路径的执行文件对病人进行治疗、护理。4、病人如出现特殊情况需退出路径时，在长期医嘱中停止临床路径管理，在病程中要有记录分析。5、病人治疗结束，出院时进行满意度调查。6、每年至少组织一次培训、考核，所有医护人员都要参加，新入科的人员要及时培训（可单独培训），做好培训考核写临床路径信息台账汇总数据，实施小组负责人签字后由联络8、每季度进行一次分析汇总，写出分析报告。9、根据本院实际和实施情况、对临床路径中不适宜的部分及时修改，做到持续改进。病案质量管理小组一、组成组长：组员：二、职责1、全面负责科室病案质量管理工作。2、强化医务人员病案质量意识，教育员工严格按照病历书3、负责出院病历质量审核并定期对科内运行病历进行质量自查，及时反馈发现问题，通知责任医生按要求整改。4、利用出院病案，总结典型病例、对差错事故进行质量分三、工作制度：1、科主任是科室病案质量管理的第一责任人。2、病历书写的现行标准为《山东省病历书写规范（2010版）》，应严格按照要求书写病历。3、及时完成出院病历，由质控大夫、质控护士及科主任对病历进行逐级审核并签字，于两个工作日内送病案管理科。4、对病案管理科检查提出的问题及时处理。5、每月进行一次病历质量自查，并结合职能部门检查情况，对存在的问题及时通知每位医生，并立即整改。药品（抗菌药物）使用管理小组一、组成组长：组员：二、职责与工作制度1、严格根据病情需求选择药物，做到药物合理应用。医疗人员严格执行处方制度、医嘱制度，护理人员严格执行查对制度，保证药物安全、有效。2、做好科室常用药物的管理、保管工作，防止差错事故的3、经常检查急救药品，做到药物充足、排放有序、效期药品先进先出，过期失效药品及时处理。4、做好毒、麻、精药品的管理工作。麻醉药品做到双人双锁、专人管理、专柜加锁、专用账册。按规定销毁剩余药品、过期药品，按规定回收空安瓿。5、抗菌药物临床应用严格按有关规定执行。6、认真贯彻执行《抗菌药物临床应用指导原则》等有关抗菌药物合理使用的法律、法规；7、研究制定订科室抗菌药物使用管理细则；8、定期组织（每月一次）对住院病历抗菌药物的使用进行检查分析，减少抗菌药物的不合理应用；9、督促临床加强病原学检查，根据病原菌变异、耐药情况，进行抗菌药物应用品种干预；10、定期组织（每年至少一次）全科医务人员进行有关抗菌药物的知识培训，提高医务人员抗菌药物合理应用水平。业务学习与培训考核管理小组一、组成组长：组员：职责及工作制度：1．全面负责本科室人员的业务学习与考核工作。2、制定和完善本科室的业务学习与考核计划。3、负责本科室“三基三严”培训与考核工作。4、负责本科室在读研究生、进修人员、实习见习人员5、负责对本科室人员工作制度及法律法规培训与考二、工作制度1、在医院医疗质量与安全管理领导小组的领导下开展工2、科主任是科室业务学习与考核的第一责任人。3、制定全员培训计划，做到知识不断更新，各项培训有完整的记录（有计划、有培训方式，有培训课件，有考核记录）。，定期（每月至少2次）进行培训考核，对培训中的问题及时分析汇总、整改落实。工作有记录，使小组负责管理的本科室工作质量不断提高。临床输血管理小组一、组成组长：科主任组员：（成员不少于3人,科主任为小组组长,护士长必须在输血管理小组名单内）二、职责1、负责本科室合理用血日常管理工作。2、监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技。3监督、检查临床医生负责开具输血前的各项检查；制订输血治疗方案。4监督、检查临床医生严格执行用血分级管理制度和大量用血审核报批。5监督、检查临床医生负责向患者及家属告知输血的风险和利弊、并签署《输血治疗同意书》。6监督、检查临床医生负责开具输血申请单。7监督、检查输血病历，临床医护严密监测患者输血过程，能够识别输血不良反应并做相应处理。8监督、检查临床医生输血后用血过程的记录及输血的疗效做出评价。三、临床输血管理小组检查本科室输血工作程序1临床输血申请单要求填写完整规范，要求符合审批制度。2输血治疗知情同意书要求填写完整。3输血医嘱与输注血液时间要求相符。4检查输血病程记录（要求）：输血治疗前经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其家属的同意并在《输血治疗同意书》上签字，按手印。输注过程的监控：血液品种、输注量、输注的起止时间、有无输血反应。输血后的疗效评估。5用血是否合理。6大量用血时是否履行申报制度。7发生输血反应时，是否按相关的制度流程执行。8组织科室人员定期进行有关输血的法律、法规、制度培训记录、考核记录（提问或考卷）、有总结和持续改进、自查记录。9对本科室内大量输血的病人进行科室讨论并总结，有记录。10做好自体输血、家属互助输血的的宣传。住院医师规范化培训管理小组一、组成组长：组员：二、小组职责1．指导教师应在职业道德及精神文明等方面成为住院医师的表率，言传身教，不仅要指导住院医师做好临床工作，更要引导他们树立正确的世界观和人生观，提高住院医师的职业道2．熟悉临床住院医师规范化培训方案的内容，根据方案中对住院医师在政治思想、临床实践、技能操作、专业理论和外语、临床教学、科研能力等方面的要求，对每位住院医师制定出具体培训办法，指导他们进行规范化培训，监督住院医师完对第一阶段的住院医师，应指导他们熟练掌握二级学科基本理论、基本知识和基本技能；指导他们正确掌握询问病史的技巧和规范体格检查方法；指导他们正确书写各种病案记录，如入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录、门急诊病历以及各项检查的申请单、处方等；指导他们熟练掌握对第二阶段的住院医师，在加强“三基”训练的基础上，指导他们学习本专业的有关著作，掌握专科常见病和部分疑难病症的理论和诊疗技术，指导他们正确书写专科记录。3．承担临床住院医师专业理论课的教学，组织有关讲座，指导他们了解本学科的最新进展。4．指导住院医师的实践工作，帮助他们提高思维、分析和处理问题的能力，提高与病人沟通、取得病人合作的技巧，提7.对住院医师在接受培训过程中登记手册的填写情况，应给9．根据《方案》要求，做好住院医师的轮科考核、年度考核和阶段考核工作。副高以上指导教师应积极参加学校组织的临床住院医师阶段考核的命题、评卷和临床技能考核工作。注：具体要求以科教科为准科室工作质量月报表项目项目入院总人数床位使用率%平均住院日病床周转次数治愈率%门诊诊断与出院诊断符合率%入院诊断与出院诊断符合率%入院后三日确诊率%危重病人抢救成功率无菌手术甲级愈合率%术前术后诊断符合率%，临床与病理诊断符合率%无菌手术切口感染率%平均每一出院患者住院医疗费用(元)总收入（元）药占比%病历甲级率%病人满意度情况%医疗纠纷发生数核心制度落实情况临床路径入径人数临床路径变异率%抗菌药物使用率%一类切口抗菌药物使用率%应用抗菌药物病人做细菌检查率%表1-2手术科室手术安全质量指标月报表一、一、住院重点手术总例数平均住院日二、麻醉总例数非计划再次手术例数平均住院费用麻醉非预期相关事件死亡例数术前平均住院日麻醉复苏例数数2.医院内坠床/跌倒发生率及伤害严重程度手术后并发症发生率1）.手术并发症导致的死亡2）.手术后伤口裂开3）.手术后肺栓塞或深静脉血栓4）.手术后出血或血肿5）.手术后髋关节骨折6）.手术后生理与代谢紊乱7）.手术后呼吸衰竭8）.手术后败血症9）.手术患者手术后呼吸衰竭10）.手术患者手术后生理/代谢紊乱4.产伤发生率5.因用药错误导致患者死亡发生率6.输血/输液反应发生率7.手术过程中异物遗留发生率8.医源性气胸发生率1.手术部位感染总发生率2.择期手术患者肺部感染发生率级）手术部位感染率NNIS2级术期预防性抗菌药的使用1.清洁手术预防用抗菌药物百分率2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数髋关节置换术膝关节手术前子宫肌瘤切除术六、单病种过程（核心）质量管理的病种：质量与安全小组自查情况表（包括患者姓名、住院号、三级医表2-2住院病历质量评价用表科别：病案号：上级医师：主治〇、副高〇、正高〇住院科别：病案号：上级医师：主治〇、副高〇、正高〇住院医师：项目分值与检查要求扣分标准页5831152.主要症状（体征）及持续时间,原则上2.与主诉现病史相关查体项目有重点描称2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼,写出病例特点,要求重点突出，逻辑性强述与本次住院疾病相关查体项目不充111121122决决244.针对病情制订具体明确的诊治计划，体体医嘱）；4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿14.抢救记录应记录时间、病情变化情况.、抢救时间及措施，参加抢救医务人未记录上级医师查房对病史有无补的有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿2决14决决决决(死亡)录9.*术后病程记录由参加手术者在术后即致录*缺出院（或死亡）记录或未在患者2决决2分2决3222决5决3152决检查552.*手术、麻醉、输血及有创操作知情同4.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”果5.*已输血病例中应有输血前9项检查报3.*各种记录应当有书写医生的亲笔签名4.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓），书*缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检记录单一般项目（如姓名、病案号签名与日期25决5511115512决决121决55决是否严格执行手术医师资格分级授权，杜绝越级手术或未经授权擅自开展手术（4术者是否于术前查看患者（4分）是否按要求完成术前讨论，将手术治疗计划记录在病历中并签字（4分）术前是否完成必要的辅助检查（4分）是否进行了术前谈话并签署手术知情同意术前谈话是否由手术医师进行（4分）医疗文书中是否体现可替代医疗方案（4是否按要求完成麻醉术前访视（4分）是否签署《麻醉协议书》（4分）高值耗材、贵重药品、自费药品等是否签署知情同意（4分）术前是否进行风险评估（4分）是否严格进行手术前合血、备血（4分）是否下达病理标本送检医嘱（4分）是否按要求进行手术部位标示（4分）是否按要求进行手术患者交接（4分）是否按要求进行手术安全核查（4分）是否按照规定使用围手术期抗菌药物（4是否在时限要求内完成术后首次病程记录、手术记录等医疗文书（4分）是否按要求完成麻醉术后访视（4分）术后镇痛是否签署知情同意书（4分）重大及新开展手术履行审批程序（4分）非计划再次手术有无履行审批程序（4择期手术术前是否完成术前小结（4分）术后三天是否均有病程记录（4分）术者于术后术者于术后72小时内查看患者（4分）检查项目扣分及理由检查项目扣分及理由临床路径与单病种专项检查扣分表科室有适用的临床路径与单病种质量控制的执行文件与记录的表单有患者知情同意相关文件，临床医师能知晓、遵循、并记录在病历中，病历中有确认或评价意见的记录临床科室有临床路径统计工作制度，定期对对临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用，非预期再手术率、并发症、合并症、死亡率等指标的合并分科室执行人员对接受临床路径服务的每例患者在出院时进行满意度调查科室临床路径和单病种确保信息准确、可追溯。并按月向医务科汇报临床路径和单病种开展情况有无临床路径执行文件和相关制度有无临床路径记录表单，有无运行对相关科室人员实施临床路径教育、培训考核记录，是临床路径人有无患者知情同意的制度、程序和知情同意书是否与患者签署知情同意书、并保存在病历中在病历中有无确认或评价意见的记是否收集填写“山东省临床路径管理病重指标评估表”根据评估表的数据每季度进行汇总和分析，提出持续改进措施，持续改进有成效。根据实施效果及时调整病、修订文本、优化路径。对符合进入临床路径的患者入组率科室执行人员是否对接受临床路径服务的每例患者在出院时进行满意度调查，调查有记录。科室临床路径和单病种质量控制有无信息台账，并确保信息准确、可临床科室是否有专人按月向医务科汇报临床路径和单病种开展情况，信息是否及时、详实。