综合评估总量表

编号＿＿＿＿姓名调查员＿＿＿＿评估时间＿＿＿＿南充市中心医院老年病科老年综合评估量表详细地址：＿＿＿省＿＿＿市＿＿＿区＿＿＿县（居委会）＿＿＿街＿＿＿号本人联系方式：手机＿＿＿＿＿＿＿＿家庭电话＿＿＿＿＿＿＿＿监护人姓名：＿＿＿＿＿电话或手机＿＿＿＿＿＿＿＿信息来源：1=本人2=家属3=保姆4=其他人基本情况性别：1=男2=女年龄（岁）文化程度：1=文盲2=小学3=初中4=高中/中专5=大专、本科6研究生民族：1=汉2=蒙3=回4=藏5=朝鲜6=其他＿＿＿婚姻状况：1=未婚2=已婚3=离婚4=丧偶5=其他家庭类型：1=独居2=不是独居家庭成员数：1=1个2=2个3=3个及以上是否有人照护：1=是2=否主要照护人员：一般健康状态评估睡眠质量（自我感觉）：1=好2=一般3=不好睡眠习惯：1=每天6小时以下2=每天6-8小时3=每天8小时以上近一个月是否有疼痛存在：1=有2=无近一年是否发生过跌倒：1=有2=无视力是否可满足阅读书报、看电视需要？1=是2=否听力是否可满足日常交谈、看电视或使用电话需要？1=是2=否是否存在尿失禁？1=是2=否是否存在便秘？1=是2=否是否存在吞咽呛咳？1=是2=否辅助检查时间体重千克身高厘米体重指数（体重（kg)÷身高(m)2Kg/m2腰围厘米臀围厘米腓肠肌围厘米肱三头肌皮褶厚度毫米上臂肌围厘米握力千克血压/mmHg血常规：血红蛋白Hbg/L血脂：甘油三酯TGmmol/L；总胆固醇TCHmmol/L高密度脂蛋白HDL_____mmol/；低密度脂蛋白LDL____mmol/L血糖：糖GLU__＿mmol/L；餐后2小时血糖PBG___mmol/L；糖化血红蛋白HbA1c___%肾功：肌酐RE____umol/L；尿素氮BUN____umol/L；尿酸UA____umol/L肝功：氨基转移酶ALT____Iu/L；门冬氨酸氨基转移酶AST____Iu/L前白蛋白g/L现病史家族史及用药情况老年患者慢性疾病情况：慢性疾病1=无2=有患病时间（年）治疗情况1=未治2=间断3=坚持用药情况高血压冠心病其他心血管病COPD哮喘其他呼吸疾病糖尿病胃溃疡其他胃肠疾病脑卒中脑血管病痴呆精神分裂症抑郁症其他神经精神疾病肝脏疾病肾脏疾病您的亲属（即父母、兄弟姐妹、子女中任何一人有均可）有无下列疾病（如有请在相应空格内打√）：痴呆□冠心病□高血压□糖尿病□脑卒中□精神病□癌症□日常生活活动能力（ADL）量表项目0分5分10分15分进食完全依赖需部分帮助全面自理

入厕依赖别人需部分帮助自理

修饰需帮助独立洗脸刷牙梳头剃须

穿衣依赖需部分帮助自理

洗澡依赖自理

大便失禁偶尔失禁能控制小便失禁偶尔失禁能控制从床上到椅子完全依赖需大量帮助(2人)需少量帮助（1人）或指导自理平地上走动不能动在轮椅上独立活动（体力或语言指导）需1人帮助步行独立步行(可用辅助器)上楼梯不能需帮助（体力或语言指导）自理

备注：满分为100分，评分>60分基本完成，60－41分需要帮助，40－20分要较多帮助，<20分完全需要帮助。个人、环境因素和社会参与项目个人因素意识状态昏迷嗜睡警觉配合程度消极一般积极理解能力消极一般积极心理状态焦虑抑郁正常环境因素助手独居一个两个家人态度消极一般积极居住环境电梯楼梯其他经济状况差一般好社会参与工作或学习无特殊坐位的体力的其他休闲娱乐无特殊坐位的体力的其他人际交往无特殊复杂其他工具性日常生活活动能力量表（IADL）工具性日常生活活动能力（IADL）(以最近一个月的表现为准)上街购物【□不适用(勾选“不适用”者，此项分数视为满分)】□3.独立完成所有购物需求□2.独立购买日常生活用品□1.每一次上街购物都需要有人□0.完全不会上街购物勾选1.或0.者，列为失能项目。外出活动【□不适用(勾选“不适用”者，此项分数视为满分)】□4.能够自己开车、骑车□3.能够自己搭乘大众运输工具□2.能够自己搭乘出租车但不会搭乘大众运输工具□1.当有人陪同可搭出租车或大众运输工具□0.完全不能出门勾选1.或0.者，列为失能项目。食物烹调【□不适用(勾选“不适用”者，此项分数视为满分)】□3.能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜□2.如果准备好一切佐料，会做一顿适当的饭菜□1.会将已做好的饭菜加热□0.需要别人把饭菜煮好、摆好勾选0.者，列为失能项目。家务维持【□不适用(勾选“不适用”者，此项分数视为满分)】□4.能做较繁重的家事或需偶尔家事协助（如搬动沙发、擦地板、洗窗户）□3.能做较简单的家事，如洗碗、铺床、迭被□2.能做家事，但不能达到可被接受的整洁程度□1.所有的家事都需要别人协助□0.完全不会做家事勾选1.或0.者，列为失能项目。洗衣服【□不适用(勾选“不适用”者，此项分数视为满分)】□2.自己清洗所有衣物□1.只清洗小件衣物□0.完全依赖他人勾选0.者，列为失能项目。使用电话的能力【□不适用(勾选“不适用”者，此项分数视为满分)】□3.独立使用电话，含查电话簿、拨号等□2.仅可拨熟悉的电话号码□1.仅会接电话，不会拨电话□0.完全不会使用电话勾选1.或0.者，列为失能项目。7.服用药物【□不适用(勾选“不适用”者，此项分数视为满分)】□3.能自己负责在正确的时间用正确的药物□2.需要提醒或少许协助□1.如果事先准备好服用的药物份量，可自行服用□0.不能自己服用药物勾选1.或0.者，列为失能项目。8.处理财务能力【□不适用(勾选“不适用”者，此项分数视为满分)】□2.可以独立处理财务□1.可以处理日常的购买，但需要别人协助□0.不能处理钱财勾选0.者，列为失能项目。（注：上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服等五项中有三项以上需要协助者即为轻度失能）简易精神状态检查表（MMES）1．时间定向力□0分或1分=(l)请说出今年的年份□0分或1分=(2)现在是什么季节□0分或1分=(3)现在是几月份□0分或1分=(4)今天是几号□0分或1分=(5)今天是星期几2.地点定向力□0分或1分=(6)这是什么城市（名）□0分或1分=(7)这是什么区(城区名)□0分或1分=(8)这是什么医院(医院名或胡同名)?□0分或1分=(9)这是第几层楼□0分或1分=(10)这是什么地方(地址、门牌号)3．现在我告诉您三种东两的名称，我说完后请您重复一遍。请您记住这三种东西，过一会儿我还要问您(请说清楚。每样东西一秒钟)。告诉这三种东西是：“树”、“钟”、“汽车”。请您重复。□0分或1分=树木□0分或1分=钟表□0分或1分=汽车4.注意力和计算力现在请您算一算，从100中减去7，然后从所得的数算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说“停”为止。□0分或1分=100减7=93□0分或1分=93减7=86□0分或1分=86减7=79□0分或1分=79减7=72□0分或1分=72减7=655.现在请您说出刚才我让您记住的是哪三种东西?□0分或1分=树木□0分或1分=钟表□0分或1分=汽车6．命名：展示手表或其他物品□0分=能正确说出□1分=不能正确说出检查者出示铅笔问患者这是什么□0分=能正确说出□1分=不能正确说出7．语言重复：“瑞雪兆丰年”□0分=能正确说出□1分=不能正确说出8．阅读：（检查者给受试者一张卡片,上面写着“请闭上您的眼睛”请您念一念这句话，并按上面的意思去做。）□0分=能正确说出并能做到□1分=不正确说出，也不能做到9．理解力：我给您一张纸，请您按我说的去做。现在开始：□0分或1分=用右手那拿着这张纸；□0分或1分=用两只手把它对折起来；□0分或1分=放在您的左腿上10．写：请您给我写一个完整的句子□0分=能正确写出□1分=不能正确写出在此写：11．请您照着下面图案样子把它画下来□0分或1分图案样子如下在下方照样子画

注：正常为1分，错误为0分总分范围0-30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关：文盲(未受教育)组17分；小学(受教育年限≤6年)组20分；中学或以上(受教育年限＞6年)组24分。分界值以下为有认知功能缺陷，以上为正常。情绪评估(GDS-15)项目得分您对生活基本满意吗是（0）否（1）您是否放弃了许多活动和兴趣是（1）否（0）您是否感到生活空虚是（1）否（0）您是否经常感到厌烦是（1）否（0）您是否大部分时间精力充沛是（0）否（1）您是否害怕会有不幸的事情落到您头上是（1）否（0）您是否大多数时间感到幸福是（0）否（1）您是否经常感到孤立无援是（1）否（0）您是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜事是（1）否（0）您是否感觉记忆力比以前差是（1）否（0）您感觉现在生活得很惬意吗是（0）否（1）您是否感觉像现在这样活着毫无意义是（1）否（0）您感觉生活充满活力吗是（1）否（0）您是否感觉自己的处境毫无希望是（1）否（0）您是否感觉大多数人比自己强的多是（1）否（0）得分备注：

正常3±2；轻度7±3；中度12±2。根据结果进行处理。营养状态评估（MNA-SF）过去三个月内有没有因为食欲不振、消化不良、咀嚼或吞咽困难而减少食量？0=食量严重减少；1=食量中度减少；2=食量没有减少过去三个月体重下降情况0=体重下降大于3公斤；1=不知道；2=体重下降1-3公斤；3=体重没有下降活动能力0=需要长期卧床或坐轮椅；1=可以下床或离开轮椅，但不能外出2=可以出去过去三个月有没有受到心理创伤或患上急性病0=有；1=没有身体质量指数0=BMI低于19；1=BMI19至低于21；2=BMI21至低于23；3=BMI≥23备注：12-14分提示营养正常，8-11分提示有营养不良风险，0-7分提示营养不良，根据评估结果制定最佳的营养方案。吞咽障碍初筛实验方法30秒内吞咽三次（正常）30秒内吞咽两次或小于两次(异常)人工唾液或1ml水让患者口腔湿润；然后受试者将手放于患者喉结处，指示患者连续三次吞咽动作30秒内吞咽两次或小于两次者，再进行洼田饮水试验评估吞咽障碍程度。洼田饮水试验方法：30ml温水让患者像平时一样喝下，观察饮水时间、情况项目时间5秒以内5秒以上一次喝完，无噎呛（Ⅰ）分两次喝完，无噎呛（Ⅱ）能一次喝完，但有噎呛（Ⅲ）分两次喝完，有噎呛（Ⅳ）常常呛住，难以喝完（Ⅴ）备注：Ⅰ在5秒以内完成为吞咽功能正常；Ⅰ在5秒以上完成或Ⅱ为可疑吞咽障碍；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ为吞咽功能异常。跌倒风险评估您在最近一年跌倒过几次？0=无跌倒1=1次跌倒2=2次跌倒3=3次或更多次您在最近一年中跌倒后造成的最严重后果是以下哪种？0=无损伤1=轻度损伤，不需要医疗处置，如小擦伤、碰伤2=轻度损伤，需要医疗处置，例如大的擦伤、碰伤、扭伤、拉伤3=严重损伤（骨折、脱臼、严重拉伤等）影响自身平衡能力和灵活性的疾病种数或病理状态（不需回答）：0=无1=1-2种2=3-4种3=≥5种您有无以下视力异常情况：看物体不清楚，如电视、小路上的裂缝；判断距离有困难，如下楼梯、距离汽车的距离；弱光线下视觉障碍，如黄昏时看大物体、台阶、楼梯不清楚；复视（看物体有重影）0=无异常1=有异常您有重听、听力障碍、听力减退、听力下降等情况吗？0=无1=有您是否大多数时候觉得手脚发麻？0=不是1=是您是否有鸡眼、脚趾囊肿、痛风、扁平足、踝关节或脚肿胀、糖尿病足等情况？0=无1=有您能否控制大小便？0=能1=不能您是否大多数夜间需去厕所≥3次？0=否1=是评估者观察老人步行、转身时是否有有看上去不稳或失去平衡的危险？（该问题由负责起立-行走实验人员填写）0=没有观察到摇摆不稳1=做以上任何一项活动时看上去不稳或者通过调整、总是扶着家具等使其看上去平稳2=步行时看上去相当不稳，需要监督或做了调整但仍看上去不稳3=在步行或转身时总是或严重不稳，需要他人用手帮助服用容易导致跌倒的药物种数：（该问题不用回答）0=无1=1-2种2=3种4=4种或更多您属于以下哪种情况？0=总是知道自己目前的活动能力，如果需要会寻求适当帮助1=大体上知道目前的能力，但有偶尔的冒险行为，如偶尔步行或活动时不用必需的助行器，偶尔做出超出自己能力的活动2=低估自己能力，有不适当地害怕行为（因为害怕跌倒而限制自己活动，但能安全完成，如在社区内步行）3=过高估计自己能力，有频繁的冒险行为(如拒绝适当的帮助，攀爬梯子或家具等)您在在个人日常生活照护活动方面（穿衣、洗澡、如厕）属于以下哪种情况？0=能够完全独立完成1=需要有人在场照看监督，但是不需要用手帮忙2=需要有人用手帮忙，一项或以上个人护理活动3=所有个人照护活动都需要他人照顾帮助您在使用电话和银行卡、购物、使用大众交通工具、洗衣服、整理家务、准备食物等工具式日常生活中是否能独立完成？0=能够完全独立完成1=需要有人在场或陪伴，但不需要帮助，如与他人一起购物2=大多数情况下以上一项或更多活动需要帮助，如开车送去购物，重点的家务活3=做以上任何活动时都需要他人帮助，包括小的家务，如铺床、换床单、做饭等您的体力活动水平？（如发生过跌倒，请填写跌倒发生前水平）0=非常活跃（每周锻炼大于或等于3